邵劍波，馮 爽，劉少鋒，鐘建文

（廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510000）

粉塵螨滴劑治療變應(yīng)性鼻炎兒童反復(fù)鼻衄臨床評(píng)價(jià)

邵劍波，馮 爽，劉少鋒，鐘建文

（廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510000）

目的 觀察粉塵螨滴劑舌下免疫治療（SLIT）變應(yīng)性鼻炎（AR）兒童反復(fù)鼻衄的臨床療效。方法 將88例診斷為變應(yīng)性鼻炎伴反復(fù)鼻衄的患兒，分為SLIT試驗(yàn)組（48例）和對(duì)照組（40例），觀察治療前及治療后1年、2年的鼻衄評(píng)分變化，并對(duì)兩組療效進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 兩組患兒治療后鼻衄評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），試驗(yàn)組在治療后1年、2年的癥狀改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 粉塵螨滴劑SLIT對(duì)AR患兒反復(fù)鼻衄具有一定療效，且治療效果顯著優(yōu)于單純藥物治療。

變應(yīng)性鼻炎；反復(fù)鼻衄；粉塵螨；舌下免疫治療

鼻衄是兒童耳鼻喉科常見的臨床癥狀，約有30%的0～5歲兒童有過鼻衄經(jīng)歷，6～10歲占56%，11～15歲占64%[1]。反復(fù)鼻衄也是兒童耳鼻喉科反復(fù)就診主要的原因之一。變應(yīng)性鼻炎（AR）也是常見的耳鼻喉科疾病，平均發(fā)病率為10% ～25%[2]。兒童中AR占兒童耳鼻喉疾病的40%[3]，且其與鼻衄的相關(guān)性高，AR兒童的鼻衄率顯著高于非變應(yīng)性鼻炎兒童[4]。AR的常見癥狀為鼻癢、噴嚏、大量清水樣流涕。在兒童中，鼻衄也是AR的常見癥狀，甚至是很多兒童就診的主要原因。目前，AR的治療以抗過敏治療（口服藥物聯(lián)合鼻噴藥物）配合特異性免疫治療（specific immunotherapy，SIT）為主，SIT又分為皮下免疫治療（subcutaneous immunotherapy，SCIT）及舌下免疫治療(sublingual immunotherapy，SLIT)，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便的免疫治療方式[5]。筆者發(fā)現(xiàn) SLIT治療AR伴反復(fù)鼻衄療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：粉塵螨皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果為陽性（＋＋或＋＋＋以上）或血清過敏原檢測(cè)為陽性（2級(jí)或以上）；根據(jù)AR診斷和治療指南（2009年，武夷山）[6]，所有患兒均確診為AR；除噴嚏、鼻癢、流涕等常見癥狀外，均伴有反復(fù)鼻衄癥狀，且病史超過1年；患兒家長(zhǎng)知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)、青少年鼻腔纖維血管瘤、出血性息肉等疾??；變應(yīng)性鼻炎合并哮喘發(fā)作期；心、肺、腎等嚴(yán)重疾?。灰缽男圆?。

病例選擇與分組：選取2010年1月至2014年1月在我科診斷為AR伴反復(fù)鼻衄患兒 88例，病史最少1年。其中男56例，女32例；年齡5～13歲。將88例患兒隨機(jī)分為試驗(yàn)組48例和對(duì)照組40例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較（s）

表1 兩組患兒一般資料比較（s）

組別試驗(yàn)組（n＝48）對(duì)照組（n＝40）2／t值P值男／女（例）32／16 24／16 0.42 0.52平均年齡（歲）7.65±1.50 7.23±1.37 1.37 0.18鼻衄評(píng)分（分）1.75±0.19 1.73±0.20 0.26 0.79

1.2 方法

對(duì)照組患兒按照AR治療原則給予口服抗組胺藥物及局部激素治療。試驗(yàn)組患兒采取粉塵螨滴劑（浙江我武生物科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20060012，每瓶2 mL）舌下含服免疫治療，每日1次。從1號(hào)開始，第1天1滴，第2天2滴，第3天3滴，第4天4滴，第5天6滴，第6天8滴，第7天10滴；然后第2和第3周按照上述方法分別使用2號(hào)和3號(hào)；3周后使用4號(hào)，每次3滴，直至療程結(jié)束。若年齡超過14歲，則改用5號(hào)，每天1次，每次2滴。治療中根據(jù)患兒情況適當(dāng)給予口服抗組胺藥物及局部激素治療，出血期間可同時(shí)給予抗生素軟膏局部外用涂抹于Little′s區(qū)。試驗(yàn)組治療處方給予1個(gè)月的用量，復(fù)診時(shí)詢問治療效果及記錄鼻衄次數(shù)、癥狀。對(duì)照組采取定期復(fù)診及電話隨訪記錄鼻衄次數(shù)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

鼻衄癥狀及次數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用 Rodeghiero等[7]所描述的鼻衄評(píng)估方法。0分：無出血或1年出血少于5次；1分：輕度，1年出血超過5次或每次出血時(shí)間短于 10 min；2分：中度，1年出血次數(shù)超過10～20次，每次出現(xiàn)時(shí)間超過20 min；3分：較重度，采取包扎或燒灼或抗纖溶藥物；4分：重度，輸血或去氨加壓素等，需要急救住院治療。由于兒童鼻衄量均不多，故主要以鼻衄的次數(shù)作為評(píng)分依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。兩組患兒年齡和性別比較分別采用 t檢驗(yàn)和 χ2檢驗(yàn)；組內(nèi)和各觀察期之間的鼻衄次數(shù)評(píng)分分布比較及兩治療組間在各觀察期的鼻衄次數(shù)評(píng)分分布比較，均采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察期鼻衄次數(shù)評(píng)分情況

試驗(yàn)組患兒治療1～2年后的鼻衄次數(shù)評(píng)分總體分布低于治療前，治療2年后的評(píng)分情況也較治療后1年有所下降。治療1年后，評(píng)0分的患兒比例從0上升至62.50%，治療2年后則達(dá)到79.17%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示兩組患兒經(jīng)治療鼻衄次數(shù)均有減少。對(duì)照組患兒治療后的鼻衄次數(shù)評(píng)分總體分布也稍低于治療前，評(píng)2分的患兒比例從治療前的72.50%下降至治療1年后的62.50%和治療2年后的50.00%，3個(gè)觀察期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.2 鼻衄次數(shù)評(píng)分情況

治療前，兩組患兒的鼻衄次數(shù)評(píng)分均大于0分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療1年后，評(píng)分為1分或 2分的患兒試驗(yàn)組僅余 37.50%，對(duì)照組則仍有80.00%。兩組間差異在治療2年后更明顯，試驗(yàn)組中79.17%的患兒鼻衄次數(shù)的評(píng)分為0分，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的25.00%。詳見表2。

表2 兩組患兒各觀察期鼻衄次數(shù)評(píng)分分布比較[例（%）]

2.3 滿意度調(diào)查

試驗(yàn)組 48例患兒的療效評(píng)估調(diào)查顯示，36例（75.00%）患兒的鼻衄相比于噴嚏、鼻癢、鼻塞、流涕等癥狀，改善滿意度更高。

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)[8－9]報(bào)道，AR患兒中反復(fù)鼻衄的比例高于非變應(yīng)性鼻炎患兒，并將出血的原因歸結(jié)于伴隨鼻炎引起的擦鼻、挖鼻等對(duì)鼻腔黏膜的損傷。Murray等[4]的研究也證實(shí)，鼻衄在AR患兒中出現(xiàn)的概率高于非變應(yīng)性鼻炎患兒，以及有過敏表現(xiàn)而無鼻炎相關(guān)癥狀的患兒。相較Girsh的研究，Murray認(rèn)為鼻炎癥狀和鼻衄之間的關(guān)聯(lián)是很薄弱的，打噴嚏是引起鼻衄發(fā)生率增高的唯一原因。

多數(shù)兒童的鼻衄癥狀具有反復(fù)性、輕度、自限性等特點(diǎn)，且85% ～90%出血位于Little′s區(qū)。Little′s區(qū)含豐富的血管，位置表淺，僅位于黏膜之下，對(duì)外界的刺激無保護(hù)力，外界的環(huán)境暴露及刺激如冷熱交替、干燥、上呼吸道感染、變態(tài)反應(yīng)、外傷等均可以直接或間接導(dǎo)致反復(fù)鼻衄[10－11]。AR患兒鼻衄增加的可能原因是：在過敏反應(yīng)中，前列環(huán)素的釋放增加，可引起血管擴(kuò)張及抑制血小板聚集[9]；以IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)中，嗜堿性粒細(xì)胞局部釋放的類胰蛋白酶可以快速滅活纖維蛋白原并阻止其聚集[12]。推測(cè)認(rèn)為，打噴嚏時(shí)血壓增加，聯(lián)合上述止血過程中的缺陷，才是AR患兒鼻衄高發(fā)的原因[4，13]。

目前，兒童鼻衄的治療中，抗生素軟膏、促表皮生長(zhǎng)因子凝膠等濕潤(rùn)鼻腔為最常見的治療方式，在上述方法控制不佳且能在鼻中隔黏膜前端表面發(fā)現(xiàn)血管擴(kuò)張時(shí)可考慮硝酸銀腐蝕法、內(nèi)鏡下燒灼等二線治療方法[10]。在AR伴有鼻衄患兒中，除了上述對(duì)癥治療外，更重要的是對(duì)于原發(fā)病癥的控制。由于SIT具有減緩或阻斷AR轉(zhuǎn)向哮喘并避免產(chǎn)生新的過敏[14]，所以應(yīng)在氣道黏膜出現(xiàn)不可逆改變前盡早應(yīng)用。世界變態(tài)反應(yīng)組織在2009年發(fā)布的《舌下變應(yīng)原特異性免疫治療白皮書》已經(jīng)做了初步闡述，并指出免疫治療不以藥物治療失敗為前提[15]。

SLIT能有效緩解鼻部癥狀[16－17]，安全性更高[18]，臨床應(yīng)用相應(yīng)增加。薈萃分析[19]亦肯定了SLIT的安全性及臨床療效。本研究結(jié)果顯示，SLIT對(duì)兒童AR伴有反復(fù)鼻衄癥狀亦有較好的療效，家長(zhǎng)也比較滿意。相對(duì)于傳統(tǒng)藥物治療，SLIT對(duì)于鼻衄癥狀的控制效果更好。雖然SIT的分子作用機(jī)制尚未完全清楚，可能與直接抑制Th2細(xì)胞、增加Th1及Treg細(xì)胞有關(guān)[20]，但已有研究證實(shí)對(duì)于常年變應(yīng)性鼻炎的治療效果比藥物治療更佳[21]。SLIT可減輕機(jī)體的過敏反應(yīng)，患兒噴嚏、鼻癢等炎癥癥狀改善，減少挖鼻等習(xí)慣；同時(shí)也有可能與SLIT治療的患兒家長(zhǎng)對(duì)于其病情更加重視及關(guān)注，以及積極配合醫(yī)生的治療有關(guān)。國(guó)內(nèi)外的研究表明，SLIT與SCIT治療 AR療效相當(dāng)[22－24]，前者具有無創(chuàng)、安全等特點(diǎn)，值得臨床推廣。

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Dermatophagoides Farinae Drops in Treating Children with Allergic Rhinitis and Recurrent Epistaxis

Shao Jianbo,Feng Shuang,Liu Shaofeng,Zhong Jianwen
(Guangzhou Women and Children′s Medical Center,Guangzhou,Guangdong,China 510000)

Objective To evaluate the efficacy of sublingual immunotherapy (SLIT)with Dermatophagoides Farinae Drops in treating children with allergic rhinitis(AR)and recurrent epistaxis.M ethods 88 AR children with recurrent epistaxis were divided into the SLIT experimental group(48 cases)and the control group(40 cases).The symptom score were recorded before treatment and oneyear,two－year after treatment,then the efficacies of the two groups were compared.Results The epistaxis scores of the two groups after treatment decreased significantly than before(P＜0.05).The score was lower in the experimental group than in the control group after treatment for one year and two years with statistical significance(P＜0.01 ).Conclusion SLIT with Dermatophagoides Farinae Drops can significantly improve the symptom of recurrent epistaxis in AR children,which has better efficacy than drug therapy only.

allergic rhinitis;recurrent epistaxis;dermatophagoides farina;sublingual immunotherapy

R969.4；R987

A

1006－4931(2016)21－0055－03

邵劍波（1982－），男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)閮和茄屎砜茖W(xué)，（電話）020－81330660（電子信箱）sjbkurt＠163.com。

2016－06－11；

2016－07－26)