李海冰 葉文松 徐璐杰 李立 朱偉瑋

兒童股骨遠端骺板骨折的治療及并發(fā)癥

李海冰 葉文松 徐璐杰 李立 朱偉瑋

目的 探討兒童股骨遠端骺板骨折的治療、并發(fā)癥及預(yù)后。方法 回顧性分析兒童股骨遠端骺板骨折42例，按照Salter-Harris分型：I型11例，II型20例，III型7例，IV型4例。采用手法復(fù)位石膏固定（17例）、閉合復(fù)位或切開復(fù)位內(nèi)固定（25例）進行治療，術(shù)后按照HSS膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)對膝關(guān)節(jié)功能進行療效評定。結(jié)果 42例患兒均獲得隨訪。術(shù)后療效評定，優(yōu)31例，良5例，可1例，差5例，優(yōu)良率85.7%。結(jié)論 對于有移位的Salter-HarrisⅢ～IV型骺板骨折、閉合復(fù)位失敗的其他類型的骺板骨折以及伴有其他損傷，應(yīng)行切開復(fù)位克氏針或空心釘內(nèi)固定治療，可以達到滿意的療效。

兒童 股骨遠端 骺板骨折 并發(fā)癥 治療

兒童股骨遠端骺板骨折，又稱股骨遠端骨骺損傷，約占兒童骨骺損傷的6%～9%，不足所有兒童骨折的1%[1-2]，一般見于高能量損傷如交通事故傷、高處墜落傷、重物砸傷、自然災(zāi)害損傷或運動傷等。據(jù)報道其損傷后骺板早閉可達27.3%～90%[3]，可導(dǎo)致下肢短縮或成角畸形[4]，嚴(yán)重影響兒童生長發(fā)育，需引起高度重視。本院從2002年1月1日至2012年6月1日共收治42例患兒，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院收治的兒童股骨遠端骺板骨折患兒42例，男24例，女18例；年齡1.1～14.7歲，平均8.7歲。左側(cè)18例，右側(cè)20例，雙側(cè)4例，均為閉合性骨折。受傷原因：交通事故傷20例，運動傷5例，重物砸傷8例，高處墜落傷5例，其他原因4例。按照Salter-Harris分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型20例，Ⅲ型7例，Ⅳ型4例。合并腓總神經(jīng)損傷1例，合并左脛骨近端骨折2例，合并右股骨骨折2例，合并前交叉韌帶損傷1例。

1.2 治療方法 11例Ⅰ型患兒中5例行手法復(fù)位長腿管型石膏固定；2例行手法復(fù)位髖人字石膏固定；4例手法復(fù)位失敗，其中2例行閉合復(fù)位在C型臂X線機透視下經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，2例行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定。20例Ⅱ型患兒中3例行手法復(fù)位長腿管型石膏固定；3例行手法復(fù)位髖人字石膏固定；5例行閉合復(fù)位在C型臂X線機透視下經(jīng)皮內(nèi)固定，其中1例行空心釘內(nèi)固定，4例行交叉克氏針內(nèi)固定；9例手法復(fù)位失敗，其中6例行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，3例行空心釘內(nèi)固定。7例Ⅲ型患兒中3例行手法復(fù)位髖人字石膏固定，1例行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，1例行切開復(fù)位采用空心釘聯(lián)合克氏針內(nèi)固定，2例行切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定。4例Ⅳ型患兒中1例行手法復(fù)位髖人字石膏固定，3例行切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定。所有內(nèi)固定術(shù)后均行髖人字石膏或支具固定。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 定期門診隨訪復(fù)查X線片，術(shù)后4～6周拆除石膏，積極開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后8～ 10周左右負重行走；內(nèi)固定物視情況于術(shù)后3～6個月取出。術(shù)后6個月復(fù)查雙下肢全長X線片，比較兩側(cè)的肢體軸線和長度，并對步態(tài)進行分析，作出總體評定。骨折愈合時間以臨床癥狀及X線片表現(xiàn)為評定指標(biāo)。術(shù)后末次隨訪采用HSS膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[5]進行評估，臨床功能評分總分最高為100分，其中≥80分為優(yōu)，70～79分為良，60～69分為可，＜59分為差。

2 結(jié)果

本組42例患兒均獲得隨訪，隨訪時間1.5～10年，平均4.2年；骨折均愈合時間8～20周，平均11.2周。按照HSS膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)對膝關(guān)節(jié)功能進行療效評定，優(yōu)31例，良5例，可1例，差5例，優(yōu)良率85.7%。其中4例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，屈曲可達40°～80°，在CMP功能訓(xùn)練機輔助下積極行功能鍛煉后膝關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)正常。6例發(fā)生骺板早閉，患肢平均短縮約3.7cm，最長肢體短縮達6.5cm，其中5例肢體短縮超過2cm，1例合并約10°膝內(nèi)翻畸形，1例合并約15°膝外翻畸形。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果見圖1-2。

圖1 患兒，女，2歲2個月。右股骨遠端骺板骨折，Salter-HarrisⅡ型（a～b：術(shù)前正側(cè)位X線片；c～d：術(shù)后1個月正側(cè)位X線片；e～f：術(shù)后2個月正側(cè)位X線片；g～h：術(shù)后2個月拔除克氏針正側(cè)位X線片，骨折愈合良好）

3 討論

兒童股骨遠端骺板骨折是一種少見的損傷，與踝部和上肢的骺板骨折相比，發(fā)生率較低，但股骨遠端骺板是人體最大、生長最迅速的骨骺，生長速度約占股骨長度的70%，占下肢長度的40%，每年生長約10mm，引起生長紊亂的發(fā)生率在骨骺損傷中最高[6]。該類型骨折見于兒童各個年齡段，甚至新生兒[7]。隨著高速高能量損傷的增加，發(fā)生率亦有增加趨勢[8]。若處理不當(dāng)將導(dǎo)致諸多并發(fā)癥，以骨骺早閉最為嚴(yán)重，一旦出現(xiàn)骨骺早閉，將導(dǎo)致顯著的肢體短縮及成角畸形，嚴(yán)重影響患兒下肢行走及外觀。

股骨遠端骺板骨折可根據(jù)骨折類型、移位方向及損失機制進行分類，其中Salter-Harris分型對描述骨折類型、指導(dǎo)選擇治療及判斷預(yù)后有重要意義，將其分為6型[9]。其中Ⅱ型是最常見的骺板骨折，但這個部位的骨折比其他部位的Salter-Harris骨折更容易發(fā)生骺板早閉[10]，在本組患兒中占47.6%（20/42）。Ⅴ型骺板骨折最少見，一般診斷困難，通常在晚期出現(xiàn)骺板骨橋，才回顧性地作出此型骨折的診斷。Ⅵ型骺板骨折治療困難，幾乎都并發(fā)骺板早閉，本組患兒未包含Ⅴ型、Ⅵ型骺板骨折。

圖2 患兒，男，6歲6個月。左股骨遠端骺板骨折，Salter-HarrisⅣ型（a～b：術(shù)前正側(cè)位X線片；c～d：術(shù)前三維CT片；e～f：術(shù)后1個月半正側(cè)位X線片；g～h：術(shù)后2個月半正側(cè)位X線片，骨折愈合，未見骺板早閉）

治療方法應(yīng)根據(jù)骨折類型和移位程度。對于無移位的Ⅰ型和Ⅱ型骺板骨折，通常采用長腿管型石膏固定，但對于肥胖兒童或不穩(wěn)定的骨折，建議使用髖人字石膏固定[11]。前2周每周復(fù)查X線片，以便及時發(fā)現(xiàn)骨折是否再移位，如發(fā)現(xiàn)骨折有移位，需考慮及時行切開復(fù)位。對于移位明顯的Ⅰ型和Ⅱ型骺板骨折，首選閉合復(fù)位石膏外固定，若復(fù)位不能維持，可嘗試采用經(jīng)皮交叉克氏針或空心釘內(nèi)固定。對于少數(shù)Ⅰ型或Ⅱ型骺板骨折患兒因骨膜等軟組織嵌入，閉合復(fù)位不能獲得滿意結(jié)果，需行切開復(fù)位。

對于有移位的Ⅲ型和Ⅳ型骺板骨折，閉合復(fù)位失敗的其他類型的骺板骨折以及伴有血管、神經(jīng)等其他損傷的骺板骨折，均采用切開復(fù)位。目前對Ⅲ型和Ⅳ型骺板骨折可被接受的移位程度尚未形成一致意見，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為＜2mm是可以接受的移位程度[12]。本組患兒中3例Ⅲ型骺板骨折、1例Ⅳ型骺板骨折行保守治療，其中2例Ⅲ型骺板骨折及1例Ⅳ型骺板骨折后期出現(xiàn)骺板早閉，肢體短縮超過2cm。因此筆者認(rèn)為切開復(fù)位能實現(xiàn)減少移位，則有理由切開復(fù)位。筆者采用股骨遠端前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)縱行皮膚切口，根據(jù)骨折的類型、骨折塊的大小選擇了空心釘和（或）克氏針。本組患兒中有3例Ⅳ型骺板骨折行切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定，關(guān)節(jié)內(nèi)解剖復(fù)位，愈合良好，未影響骺板生長。本組患兒有2例Ⅲ型骺板骨折行切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)，另1例Ⅲ型骺板骨折采用空心釘聯(lián)合克氏針固定，關(guān)節(jié)內(nèi)解剖復(fù)位，愈合良好，未影響骺板生長。有3例Ⅳ型骺板骨折，在C型臂X線機透視下用空心釘分別橫行穿入骨骺和干骺端固定，1例術(shù)后隨訪出現(xiàn)骺板早閉，肢體短縮約2.16cm。此外有3例Ⅱ型骨折伴有較大干骺端三角型骨塊，亦選用空心釘經(jīng)干骺端三角骨塊與干骺端固定，效果滿意。若骨骺及干骺端三角骨塊太小時，可使用克氏針。

因此，對于兒童股骨遠端骺板骨折，建議：（1）術(shù)前需行CT平掃+三維重建檢查，了解骨折類型及移位程度；（2）閉合復(fù)位或切開復(fù)位操作過程中，盡量減少復(fù)位所需的外力，避免粗暴手法復(fù)位加重骺板的二次損傷；（3）對于Salter-HarrisⅢ型、Ⅳ型或干骺端骨折較塊大的Ⅱ型骺板骨折，應(yīng)進行解剖復(fù)位，可考慮采用空心釘內(nèi)固定，需在X線透視下避免穿過骺板；（4）若采用克氏針固定，應(yīng)盡量選擇直徑小、光滑無螺紋的克氏針，且盡可能向骨骺中心穿過，不要影響骨骺邊緣；（5）術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的基本原則是避免過早負重；（6）骨骺愈合后盡早取出內(nèi)固定物，以防止膝關(guān)節(jié)強直。

早期并發(fā)癥主要有腘動脈損傷、腓總神經(jīng)暫時性麻痹、韌帶損傷以及復(fù)位后再移位[13]。腘動脈緊鄰股骨遠端的后面，只有一層脂肪組織將該動脈與干骺端的腘面相分隔，過伸型骨折產(chǎn)生骺板向前移位，干骺端進入過腘窩，容易產(chǎn)生血管神經(jīng)損傷，若骨折復(fù)位后仍有缺血體征，需考慮探查腘動脈。本組中無一例合并腘動脈損傷；1例Ⅱ型骺板骨折合并腓總神經(jīng)損傷表現(xiàn)，術(shù)后3個月隨訪基本恢復(fù)正常；1例合并前交叉韌帶損傷，長期隨訪未見膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。本組中2例出現(xiàn)閉合復(fù)位后石膏內(nèi)移位，均為Salter-HarrisⅡ型骺板骨折，其中1例傷后1周復(fù)查發(fā)現(xiàn)，及時行切開復(fù)位內(nèi)固定；另1例傷后2周復(fù)查發(fā)現(xiàn)，已有骨痂生長，不宜行閉合復(fù)位或切開復(fù)位，以免進一步加重骨骺損傷，建議后期行截骨矯形。

晚期并發(fā)癥主要包括骺板早閉導(dǎo)致的肢體不等長或成角畸形、膝關(guān)節(jié)僵硬、股四頭肌無力以及膝關(guān)節(jié)持續(xù)不穩(wěn)定[14]。本組患兒中有6例出現(xiàn)骺板早閉，占總病例數(shù)的14.3%，嚴(yán)重影響行走而不得不行肢體延長術(shù)。有4例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，在CMP功能訓(xùn)練機輔助下積極行功能鍛煉后膝關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)正常。

兒童股骨遠端骺板骨折若復(fù)位滿意，可獲得良好預(yù)后，能夠恢復(fù)原有的生長能力，但骨折后發(fā)生骺板早閉的可能性仍大，可能與高能量損傷、年齡大小、骨折移位程度及類型，或治療不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)[15]，因此，對所有股骨遠端骺板骨折患兒，應(yīng)定期隨訪觀察，直至骨骼發(fā)育成熟[16]。

綜上所述，兒童股骨遠端骺板骨折是臨床較少見的一種骨骺損傷，由于近幾年發(fā)病率有所增加，應(yīng)加強對其認(rèn)識，選擇合理的治療方法，對提高手術(shù)療效和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有積極的促進作用。

[1] Peterson H A,Madhok R,Benson J T,et al.Physealfractures:Part 1.Epidemiology in Olmsted County,Minnesota,1979-1988[J].J Pediatr Orthop,1994,14(4):423-430.

[2] Mann D C,Rajmaira S.Distribution of physeal and nonphyseal fractures in 2,650 long-bone fractures in children aged 0-16 years[J].J Pediatr Orthop,1990,10(6):713-716.

[3] Garrett B R,Hoffman E B,Carrara H.The effect of percutaneous pin fixation in the treatment of distal femoral physeal fractures[J]. J Bone Joint Surg Br,2011,93(5):689-694.

[4] Basener C J,Mehlman C T,Dipasquale T G.Growth disturbance afterdistalfemoralgrowth plate fractures in children:a meta-analysis[J].J Orthop Trauma,2009,23(9):663-667.

[5] Insall J N,Ranawat C S,Aglietti P,et al.A comparison of four models of total knee-replacement prostheses[J].J Bone Joint Surg Am,1976,58(6):754-765.

[6] Pritchett J W.Longitudinalgrowth and growth-plate activity in the lower extremity[J].Clin Orthop Relat Res,1992,275(275):274-279.

[7] Munoz-Ortus J M,Downey-Carmona F J,Tatay-Diaz A,et al. Physeal fracture of the distal femur in a newborn:role of arthrography[J].Am J Orthop(Belle Mead NJ),2013,42(2):14-15.

[8] Aydin A,Topal M,Tuncer K,et al.Salter-Harris Type III and Type IV Combined Fracture of the Distal Femoral Epiphysis:A Case Report[J].Case Rep Med,2012,2012(275):317848.

[9] Brown J H,DeLuca S A.Growth plate injuries:Salter-Harris classification[J].Am Fam Physician,1992,46(4):1180-1184.

[10] 赫榮國,梅海波.兒童骨與關(guān)節(jié)損傷[M].長沙:中南大學(xué)出版社,2006: 551.

[11] WallE J,May M M.Growth plate fractures of the distalfemur[J].J Pediatr Orthop,2012,32(Suppl1):S40-46.

[12] 王巖坎.貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].11版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009: 1325.

[13] Arkader A,Warner W C Jr,Horn B D,et al.Predicting the outcome of physeal fractures of the distal femur[J].J Pediatr Orthop,2007,27(6):703-708.

[14] Kuleta-Bosak E,Boz ek P,Kluczewska E,et al.Salter-Harris type II fracture of the femoral bone in a 14-year-old boy-case report[J].PolJ Radiol,2010,75(1):92-97.

[15] Dahl W J,Silva S,Vanderhave K L.Distal femoral physeal fixation:are smooth pins really safe?[J].J Pediatr Orthop,2014,34(2): 134-138.

[16] Eid A M,Hafez M A.Traumatic injuries of the distal femoral physis.Retrospective studyon 151 cases[J].Injury,2002,33(3):251-255.

Management of distal femoral epiphyseal plate fractures in children

LI Haibing,YE Wensong,XU Lujie,et al.Department of Orthopedics,the Affiliated Children's Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310052，China

【 Abstract】 Objective To analyze the results of the management of distal femoral epiphyseal plate fractures in children. Methods The clinical data of 42 children with fractures of the distal femoral epiphysis were reviewed.According to the Salter-Harris classification system,types I,II,III and IV were 11,20,7 and 4 cases,respectively.Among 42 cases,17 were treated with closed reduction and immobilization with plaster cast,other 25 were treated with open or closed reduction and internal fixation.The outcomes were evaluated according to the HSS knee function score. Results All patients were available at the final follow-up.According to the HSS knee function score,the knee joint function was excellent in 31,good in 5,better in 1 and poor in 6 with an excellent and good rate of 85.7%. Conclusion Open reduction and internal fixation with Kirschenel wires or hollow lag screw should be recommended for Salter-Harris type III and type IVfactures with marked displacement or other types with the failure of closed reduction.

Children DistalfemoralGrowth plate fracture Complications Management

2016-07-18）

（本文編輯：陳麗）

310052 杭州，浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科

葉文松，E-mail：18058800115@163.com