患了糖尿病，除了控制飲食及加強(qiáng)活動(dòng)以外，還需要規(guī)范應(yīng)用降糖藥。降糖藥可以是胰島素，或是促使胰島素分泌、增強(qiáng)其作用（對(duì)胰島素抵抗）、減少體內(nèi)產(chǎn)生糖或吸收糖等的藥物。還有其他途徑降糖嗎？

“格列凈類”藥物誕生

早在一二十年前，就有人想到了從尿中把糖排掉的辦法。因?yàn)?，從腎小球?yàn)V出的原尿，其含糖量與血液相同，每天有160～180克葡萄糖?？墒钦Ｈ伺懦龅哪蛞褐惺遣缓堑?，原因是在腎曲小管近端靠一種鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（SGLT）又把糖重吸收回去了。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白因部位不同分為2及1兩種，前者吸收約90%的糖，后者約吸收 10%。經(jīng)過(guò)多年的努力，科研人員合成了選擇性鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑，使一部分原尿中的葡萄糖不被重吸收而從尿中排出，因而起到降血糖的作用。

各家藥廠合成不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的這類藥物，因其英文名稱字尾多為gliflozin，中文譯為“格列凈”。目前在國(guó)外上市的有卡格列凈、達(dá)格列凈及恩格列凈（empagliflozin）等。因其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，各藥作用稍有不同，一般認(rèn)為卡格列凈的降血糖作用稍強(qiáng)。但因?yàn)闆](méi)有人把這幾種藥一對(duì)一比較研究，所以不能得出最終結(jié)論，但是已經(jīng)批準(zhǔn)可以作為第一線降糖藥應(yīng)用。

格列凈類除了降糖外，還有一些很有利的作用，即減輕體重及降低血壓。其他降糖藥往往因?yàn)檫@兩項(xiàng)有不良反應(yīng)而影響其應(yīng)用，如磺脲類往往會(huì)增加體重。

病程久的糖尿病患者可發(fā)生微血管病變，主要累及腎臟（產(chǎn)生糖尿病腎病）、神經(jīng)（產(chǎn)生手足末梢神經(jīng)病變）及視網(wǎng)膜（產(chǎn)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變）等。此外，也影響大血管而產(chǎn)生高血壓、冠心病等，最終糖尿病患者往往死于心肌梗死或腦卒中。因此，降糖藥物對(duì)糖尿病血管病變是有害還是有益，成為衡量這個(gè)藥好壞的重要指標(biāo)。

保護(hù)心血管作用

過(guò)去認(rèn)為，有明確心血管病的糖尿病患者的期望壽命要比沒(méi)有糖尿病和心血管病的人短12年。近年研究發(fā)現(xiàn)，因?yàn)楦窳袃纛惸軠p輕體重及降低血壓，所以對(duì)心臟血管很可能是有益的。2016年8月底，在意大利羅馬召開(kāi)的歐洲心臟病學(xué)會(huì)大會(huì)上，有一篇研究就證實(shí)了這個(gè)問(wèn)題。

加拿大學(xué)者研究了恩格列凈對(duì)心血管病的影響，他們將7 020例患者隨機(jī)分為3組，從2010年9月至2013年4月，各組每天各服恩格列凈10毫克、25毫克及安慰劑。這些患者在入組時(shí)已因心力衰竭而住院或入院后發(fā)生心衰。

此項(xiàng)研究觀察的后果是：因心血管病死亡、非致死性心肌梗死或非致死性腦卒中。服用恩格列凈4 687例，發(fā)生以上后果者490例（10.5%），而安慰劑組2 333例中發(fā)生以上后果者282例（12.1%），用藥組比安慰劑組減少了14%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著意義。單從心血管病死亡來(lái)說(shuō)，恩格列凈組減少38%，減少各種原因死亡32%，減少因心衰而住院35%。總?cè)丝谏辖y(tǒng)計(jì)顯示，用恩格列凈者減少絕對(duì)死亡率2.2%，對(duì)已有心衰負(fù)擔(dān)者減少絕對(duì)死亡率4.9%，對(duì)沒(méi)有心衰負(fù)擔(dān)者減少絕對(duì)死亡率1.4%。

2016年初，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）顧問(wèn)委員會(huì)已經(jīng)建議在該藥說(shuō)明書(shū)上提出能減少因心血管病死亡是其優(yōu)點(diǎn)。2015年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)科學(xué)年會(huì)上有人已經(jīng)討論到該藥對(duì)心衰的作用。

總而言之，“從尿中排糖”的降糖藥很可能對(duì)心血管疾病是有利的。

保護(hù)腎臟作用

糖尿病患者發(fā)生腎功能減退幾乎是個(gè)普遍現(xiàn)象，僅僅是時(shí)間早晚不同而已。目前還沒(méi)有一種確實(shí)有效的藥物能減緩此現(xiàn)象，更沒(méi)有一種藥物能逆轉(zhuǎn)這一現(xiàn)象。但最近的研究卻認(rèn)為，“從尿中排糖”的降糖藥——選擇性鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑可能保護(hù)腎臟。

2016年8月18日，提前在網(wǎng)上發(fā)表的《美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)雜志》有一篇論文，研究選擇性鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑卡格列凈對(duì)腎功能的影響。

荷蘭學(xué)者對(duì)1 450例2型糖尿病患者在入組時(shí)作了計(jì)算測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）都在每分鐘≥55毫升/1.73米2。這些患者都用二甲雙胍，有60%還用了一種腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑。這些患者隨機(jī)分組，各服每天1次的卡格列凈（100毫克或300毫克），另有一組用格列美脲，一共觀察2年。

2年后再測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率，用卡格列凈每天100毫克者每年降低每分鐘0.5毫升/1.73米2，每天用300毫克者每年降低每分鐘0.9毫升/1.73米2，而用格列美脲者每年降低每分鐘3.3毫升/1.73米2。在開(kāi)始時(shí)尿中白蛋白與肌酐之比≥30毫克/克者，卡格列凈組較格列美脲組也減少了白蛋白尿。

格列美脲組、卡格列凈100毫克組及卡格列凈300毫克組1年后各降低糖化血紅蛋白0.81%、0.82%及0.93%，2年后各降低0.55%、0.65%及0.74%。這三組的糖化血紅蛋白結(jié)果差別很小，說(shuō)明腎小球?yàn)V過(guò)率的不同不是因?yàn)檠遣町愃隆?/p>

發(fā)表此文的雜志在同期配發(fā)的社論也認(rèn)為，選擇性鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑有腎臟保護(hù)作用。

另外一個(gè)美國(guó)恩格列凈有關(guān)研究也認(rèn)為，該藥在臨床上能改善腎臟病的后果。因此，很可能選擇性鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑對(duì)腎臟病變是有益的。

“格列凈類”存在的問(wèn)題

盡管以上研究結(jié)果很鼓舞人心，醫(yī)生和患者都很想把它作為一線藥物，但是沒(méi)有一個(gè)藥是十全十美的。這類藥有一個(gè)明顯的不良反應(yīng)是生殖-泌尿系統(tǒng)感染。因尿中有糖，當(dāng)然會(huì)成為細(xì)菌的良好生長(zhǎng)環(huán)境。此外，這類新藥的價(jià)格不便宜。每個(gè)患者的經(jīng)濟(jì)承受能力不同，病情不同，因此選擇藥物時(shí)都應(yīng)該考慮在內(nèi)。

目前國(guó)內(nèi)有藥廠正在研究此類藥物，尚未上市。國(guó)外的藥也尚未批準(zhǔn)進(jìn)口。我們希望幫助廣大讀者了解這些情況，對(duì)于適合的人，可以考慮作出相應(yīng)選擇。

（張家慶教授博客：www.blog.sina.com.cn/drzjq）