劉鳳奎

在上一期的體格檢查欄目中講解了頸部體格檢查方法及發(fā)現(xiàn)異常體征時應初步考慮的相關疾病，在可疑疾病閃現(xiàn)于腦海中后。社區(qū)醫(yī)生應按照怎樣的l臨床思路進行進一步的檢查和（或）問診，然后根據(jù)情況進行轉診本文講解幾種常見的與頸部異常體征相關的常見疾病診斷思路，供社區(qū)醫(yī)師參考

甲狀腺功能亢進癥

甲狀腺腫物特點 甲狀腺呈彌漫性腫大，可隨吞咽上下運動，質軟。有震顫或血管雜音。

甲狀腺外體征 眼球前突，瞼裂增寬；竇悱心動過速（100-120次/min），休息和睡眠時心率仍快，心尖部第一音亢進，心律失常（虜早和房顫多見），脈壓增大，可出現(xiàn)周圍血管征，心臟可增大。

可能出現(xiàn)的癥狀 怕熱多汗，低熱消瘦；煩躁易怒、不安焦慮、緊張失眠；可有手、眼瞼和舌震顫；心悸、氣短；善饑多食，排便次數(shù)增多，消瘦；肌無力及肌萎縮；女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性可有陽痿；可出現(xiàn)輕度貧血。

診斷分析思路 甲狀腺功能亢進早期可能不出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，基層醫(yī)師在查體發(fā)現(xiàn)可疑的臨床線索時應積極開展相關檢查，其中最主要的是甲狀腺功能檢查。

社區(qū)可選擇的輔助檢查

甲狀腺功能檢查 有FT3、FT4增高及TT3、TT4增高，臨床槍測以FT3、FT4更為敏感

血脂檢查 甲狀腺功能亢進患者總膽固醇可能出現(xiàn)降低

血常規(guī) 甲狀腺功能亢進可致輕度貧血，外周血白細胞偏低，而淋巴細胞絕對值增多。

超聲 甲狀腺超聲可以顯示甲狀腺大小、形態(tài)、回聲及血流動力學狀況。

心電圖 竇性心動過速、心律失常（尤以房早和房顫多見）。

轉診標準 初步診斷或懷疑該病者或不能排除者均應轉診至內分泌專科診治。

甲狀腺功能減退癥

甲狀腺腫物特點 可無具體表現(xiàn)。

甲狀腺外體征 典型患者呈現(xiàn)黏液性水腫，也可出現(xiàn)表情呆滯、反應遲鈍。顏面和（或）眼瞼水腫、發(fā)音不清、言語緩慢音調低沉。還可出現(xiàn)毛發(fā)稀疏。皮膚水腫，脈率緩慢，心動過緩，心音低弱，心臟擴大，心包積液以及跟腱反射遲鈍，少數(shù)出現(xiàn)脛前黏液性水腫？

可能出現(xiàn)的癥狀 病情輕的早期患者可以沒有特異癥狀。典型患者表現(xiàn)為畏寒、乏力、嗜睡、記憶力下降，智力減退，食欲下降而體重增加，便秘；關節(jié)疼痛，行動遲緩；女性月經(jīng)紊亂，月經(jīng)過多，男性性欲減退。

診斷分析思路 甲狀腺功能減退癥發(fā)病隱匿，病程較長，可能不出現(xiàn)甲狀腺體征，基層醫(yī)師應關注該病典型的呈現(xiàn)黏液性水腫的體征，并尋找代謝減低和交感神經(jīng)興奮性下降相關的臨床表現(xiàn)。診斷和排除主要依靠甲狀腺功能檢查。

社區(qū)可選擇的輔助檢查

甲狀腺功能檢查 原發(fā)性甲減血清TSH增高，T3、T4降低。TSH增高、T4降低的水平與病情程度相關。

血常規(guī) 輕、中度貧血。

血脂及心肌酶譜 血清總膽固醇、甘油三酯及心肌酶譜可以升高。

心電圖 可表現(xiàn)為低電壓、竇性心動過緩、T波改變等

胸部x線 可顯示心影擴大

轉診標準 初步診斷或懷疑該病者或不能排除者均應轉診至內分泌々科診治。

單純性甲狀腺腫

甲狀腺腫物特點 腺體不同程度腫大突出，可為彌漫性，也可為結節(jié)性，隨吞咽上下活動，早期甲狀腺對稱性彌漫性腫大，質地柔軟，隨后腫大腺體可捫出單個或多個結節(jié)

甲狀腺外體征 無。

可能出現(xiàn)的癥狀 一般無全身癥狀。當甲狀腺腫大壓迫氣管時可出現(xiàn)運動后氣促，嚴重時出現(xiàn)呼吸困難；也可出現(xiàn)吞咽困難（嚴重壓迫食管）或聲音嘶?。▔浩群矸瞪窠?jīng)）。

診斷分析思路 基層醫(yī)師發(fā)現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大（也可有結節(jié)）患者時應考慮該病，并進行相應檢查。

社區(qū)可選擇的輔助檢查 ①甲狀腺超聲：可以顯示甲狀腺腫物大小，邊界及血流動力學狀況②甲狀腺功能檢查：可以排除甲狀腺功能亢進癥（含繼發(fā)性甲狀腺功能亢進癥）或甲狀腺功能減退癥。

轉診標準①初步診斷或懷疑該病者或不能排除者均應轉診至內分泌?？圃\治。②下列明確診斷者符合手術指征，轉診至上級醫(yī)院普通外科或頭頸外科：a.氣管、食管、喉返神經(jīng)壓迫出現(xiàn)臨床癥狀者；b.胸骨后甲狀腺腫；c.巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；d.繼發(fā)甲狀腺功能亢進者；e.懷疑可能惡變者。

甲狀腺癌

甲狀腺腫物特點 體積可大可小，包塊不規(guī)則，質硬。癌腫在侵犯周圍組織前可隨吞咽上下活動，但此后腫塊同定。存在多年的甲狀腺腫物在短期內增大，也應考慮甲狀腺癌的可能。

甲狀腺外體征 出現(xiàn)轉移時可出現(xiàn)頸部淋巴結腫大，其中部分患者以頸淋巴結腫大為首要表現(xiàn)。發(fā)生遠處轉移時肺部轉移多見）可出現(xiàn)相應體征。

可能出現(xiàn)的癥狀 早期甲狀腺癌可無癥狀，發(fā)生轉移后可出現(xiàn)：①咳嗽、咯血，呼吸困難（來自氣管或肺轉移）；②聲音嘶?。▉碜阅[瘤侵犯喉返神經(jīng)）；③吞咽困難（腫瘤侵犯食管）；④Homer綜合征（侵犯頸部交感神經(jīng)節(jié)）；⑤耳、枕、肩疼痛（腫瘤侵犯頸叢）等表現(xiàn)。

診斷分析思路 凡查體發(fā)現(xiàn)不規(guī)則、質硬的甲狀腺包塊，不論是否有其他癥狀或體征，均應積極排查惡性腫物，頸部（含甲狀腺）超聲作用最顯著。

社區(qū)可選擇的輔助檢查

頸部（含甲狀腺）超聲 可以顯示甲狀腺腫物大小、邊界及血流動力學狀況，還可以判斷甲狀腺腫物與周邊組織的關系以及頸部淋巴結腫大情況。

甲狀腺功能檢查 判斷甲狀腺功能。

頸部正側位軟組織x線 觀察氣管有無移位，管腔有無狹窄。顯影淡、邊界模糊、外形不規(guī)則、小片絮狀鈣化影常為惡性指征。

轉診標準 所有初步診斷或懷疑和不排除甲狀腺癌的患者均應及時轉診至上級醫(yī)院普通外科或頭頸外科。