中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，根據(jù)2013年的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)≥80歲的高齡人口在2 300萬(wàn)以上，并以每年5%的速度遞增。預(yù)計(jì)2020年將達(dá)到3 067萬(wàn)，2040年將增加到7 400多萬(wàn)人。隨著年齡的增長(zhǎng)，高血壓的患病率顯著增加?！?0歲人群中，70%-90%患有高血壓。高血壓是心血管病最重要的危險(xiǎn)因素之一，也是危害老年人健康的重大公共衛(wèi)生問題。

高齡高血壓的診斷

定義年齡380歲。血壓持續(xù)或>3次非同日坐位收縮壓≥140 mmng和（或）舒張壓390 mmHg；若收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90 mmHg，定義為單純收縮期高血壓（ISH）。

血壓測(cè)量的注意事項(xiàng)

●一般測(cè)量患者坐位血壓，測(cè)量血廠卡前患者需靜坐至少5 min，且將血壓袖帶與心臟保持同一水平。首次應(yīng)測(cè)量雙側(cè)卜肢血壓，最好測(cè)量>2次，有助于發(fā)現(xiàn)豐動(dòng)脈弓縮窄和上肢動(dòng)脈閉塞；當(dāng)左右上臂血壓持續(xù)存在差異時(shí)，應(yīng)以血壓高的一側(cè)上臂血壓為準(zhǔn)。

●在大多數(shù)情況下以聽診第V時(shí)相柯氏音時(shí)水銀柱所示數(shù)值為舒張壓。若袖帶壓力降為0時(shí)，仍可以聽到聲音，則以第Ⅳ時(shí)相柯氏音作為舒張壓的數(shù)值。

●由于老年人容易發(fā)生體位性低血壓，在藥物治療開始前、治療過程中或改變治療方案時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)立位血壓。

●若出現(xiàn)與進(jìn)食有關(guān)的頭暈癥狀，應(yīng)測(cè)量餐后血壓或24 h動(dòng)態(tài)血壓。

●使用合格的血壓計(jì)：包括臺(tái)式水銀血壓計(jì)、電子血壓計(jì)、動(dòng)態(tài)血壓計(jì)。并定期校準(zhǔn)。使用自動(dòng)電子血壓計(jì)時(shí)，對(duì)心律失常的患者（比如快速型心房顫動(dòng)），應(yīng)注意可能出現(xiàn)測(cè)量誤差。

診室以外的血壓測(cè)量（包括家庭自測(cè)血壓和24 h動(dòng)態(tài)血壓）有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。家庭自測(cè)血壓和24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有助于識(shí)別體位性低血壓、自大衣高血壓和隱蔽性高血壓；對(duì)于活動(dòng)不便的高齡患者，家庭自測(cè)血壓更為重要。

家庭自測(cè)血壓應(yīng)使用經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)證的上臂式全自動(dòng)電子血壓計(jì)，建議對(duì)測(cè)量方法進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)。在沒有≥80歲家庭血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)前，目前仍采納血壓≥135/85 mmHg作為家庭診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。

一些因素，如進(jìn)食、吸煙、焦慮、緊張、勞累、膀胱充盈、過冷、過熱、肢體運(yùn)動(dòng)障礙（如帕金森?。┚鶗?huì)影響血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性。

高齡高血壓的特點(diǎn)

以收縮壓升高為主。脈壓增大，晝夜節(jié)律異常。血壓波動(dòng)大。白大衣高血壓、假性高血壓、繼發(fā)性高血壓不少見，并存多種危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病、靶器官損害嚴(yán)重。

高齡高血壓的治療策略

起始藥物冶療的血壓水平和降壓目標(biāo)值 本共識(shí)建議，高齡患者治療前，首先由接診醫(yī)師綜合考慮其健康狀況、并存疾病、多重用藥風(fēng)險(xiǎn)以及依從性，繼而決定是否開始藥物治療。治療過程中，密切監(jiān)測(cè)血壓，并關(guān)注降壓治療對(duì)患者的影響和耐受性，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)于暫不適合藥物治療的患者，可選擇生活方式干預(yù)，并監(jiān)測(cè)血壓，定期隨訪，再次評(píng)估。

起始藥物治療的血壓水平 目前的證據(jù)支持對(duì)≥80歲且血壓≥160/90mmHg的患者開始藥物治療。

降壓治療目標(biāo)值 ①不合并臨床并存疾病的高齡患者（如慢性腦血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性腎功能不全等），血壓目標(biāo)值145～150/90 mmHg以下。②合并心、腦、腎并存疾病的患者，首先將血壓降低至<150/90 mmHg；若耐受性良好，則進(jìn)一步降到<140/90mmHg。③高齡患者血壓不宜<130/60mmHg。④應(yīng)平穩(wěn)降壓，避免過快降低血壓，可3個(gè)月內(nèi)使血壓達(dá)標(biāo)。

考慮到高齡患者的特點(diǎn)，本共識(shí)建議采取分階段的血壓控制策略，首先降至150/90 mmHg，若耐受性良好，則進(jìn)一步降至<140/90 mmHg。應(yīng)該盡量避免高齡患者血壓<130/60 mmHg。

降壓藥物的選擇及注意事項(xiàng) 首先使用小劑量單藥作為初始治療，避免血壓過低。應(yīng)選擇平穩(wěn)、有效、安全、不良反應(yīng)少、服藥簡(jiǎn)單、依從性好的降壓藥物。如利尿劑、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：若單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，推薦小劑量聯(lián)合用藥，小劑量單片復(fù)方制劑如ACEF利尿劑、ARB/利尿劑、ACEF長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ARB/長(zhǎng)效鈣拮抗劑、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等有助于提高患者依從性。高血壓合并心肌梗死、慢性心力衰竭或心律失常的患者，若無禁忌證，可加用B受體阻滯劑。伴發(fā)有癥狀的良性前列腺增生的男性高齡高血壓患者，亦可以選用a受體阻滯劑。老年人通常存在多重用藥，應(yīng)警惕多重用藥帶來的風(fēng)險(xiǎn)和藥物不良反應(yīng)。

清晨高血壓患者，應(yīng)選用平穩(wěn)、長(zhǎng)效的降壓藥物，并根據(jù)血壓特點(diǎn)選擇用藥時(shí)間。發(fā)生餐后低血壓的患者，應(yīng)避免誘因（如進(jìn)食過飽、高碳水化合物餐等），并考慮調(diào)整治療用藥。

季節(jié)和室外溫度變化對(duì)高齡老年人血壓的影響較其他年齡人群更為顯著，在季節(jié)交替、遭遇極端天氣或外出旅行時(shí)，應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)血壓，并及時(shí)調(diào)整治療方案。

治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓（包括立位血壓）并評(píng)估耐受性，若出現(xiàn)低灌注癥狀、體位性低血壓或其他不能耐受的情況，則應(yīng)考慮減少降壓治療強(qiáng)度，尤其是在聯(lián)合用藥時(shí)。還應(yīng)識(shí)別其他可能降低血壓的因素，包括可能影響血壓的藥物。

高齡高血壓的管理

高齡老年人生活方式干預(yù) 非藥物療法有助于血壓的控制，如限鹽、合理膳食、控制總熱量攝入、戒煙、限酒、減輕體重、適度運(yùn)動(dòng)、緩解精神壓力等等。對(duì)于高齡人群的生活方式干預(yù)，仍需采取個(gè)體化的原則，并密切隨訪。

高齡患者的綜合評(píng)估和綜合治療 綜合評(píng)估是近年在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛倡導(dǎo)的新理念和核心技術(shù)。其概念指從疾病、體能、認(rèn)知、心理和社會(huì)等多層面對(duì)老年患者進(jìn)行全面評(píng)估，在全面維護(hù)老年人健康的基礎(chǔ)上側(cè)重管理老年人不同階段的主要健康問題。治療以維持老年人的功能、提高生活質(zhì)量為目標(biāo)，而并非以單一治愈疾病為目標(biāo)。在開展老年人綜合評(píng)估基礎(chǔ)上制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案、有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)等互相補(bǔ)充的運(yùn)動(dòng)方案研究將有助于提高對(duì)高齡患者的血壓管理水平。

高齡高血壓患者經(jīng)常存在多種心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害和心、腦、腎疾病，在血壓的管理過程中，對(duì)所有患者均需要仔細(xì)詢問病史、認(rèn)真體檢、完善相應(yīng)的輔助檢查，除了合理地確定血壓目標(biāo)及血壓達(dá)標(biāo)外，同時(shí)積極控制心血管危險(xiǎn)因素、治療靶器官損害和并存疾病。如血脂、血糖的控制，抗栓藥物的合理使用等等。還應(yīng)該警惕多重用藥帶來的風(fēng)險(xiǎn)，盡量避免潛在的不良反應(yīng)。

推進(jìn)家庭、社區(qū)和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支持

小結(jié)

我國(guó)已進(jìn)入高齡人口迅速增長(zhǎng)階段，高血壓是高齡老年人心血管病治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)。希望通過高齡患者血壓管理共識(shí)的推廣，提高各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的廣大醫(yī)務(wù)工作者、社區(qū)、家庭及患者本人對(duì)高齡老年人血壓管理特殊性和復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)，在臨床實(shí)踐中更新高齡老年人血壓管理觀念。并在今后的工作中結(jié)合國(guó)際相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)展開展臨床研究，積累我國(guó)高齡老年人血壓管理的循證證據(jù)，使更多高齡高血壓患者受益。

本共識(shí)原文刊登于《中國(guó)心血管雜志》2015年第6期。本文由朱明恕主任醫(yī)師根據(jù)《高齡老年人血壓管理中國(guó)專家共識(shí)》（2015）編寫。了解更多指南內(nèi)容，可以登錄朱明恕的博客。