陳永輝

辨證用藥是最根本的原則

應(yīng)依據(jù)中醫(yī)理論，辨認(rèn)、分析疾病的證候，針對(duì)證候確定具體治法，依據(jù)治法，選定適宜的中成藥。中藥具有寒、熱、溫、涼4種特性，反映出藥物在影響人體陰陽(yáng)盛衰、寒熱變化方面的作用傾向?！端貑?wèn)·至真要大論》所謂“寒者熱之，熱者寒之”，提出了以病證寒熱作為用藥依據(jù)的基本治療原則。

分清病證的寒熱屬性中醫(yī)病證臨床證型較多，在臨床實(shí)踐中若分證太細(xì)，不利于西醫(yī)人員臨床應(yīng)用，所以臨床強(qiáng)調(diào)抓住本質(zhì)，分清病證寒熱屬性。其主要特征如下：①寒證：患者惡寒喜暖，面色白，四肢不溫，小便清長(zhǎng)，舌淡，苔白滑，脈遲或緊。②熱證：患者惡熱喜涼，渴喜冷飲，面色紅赤，四肢灼熱，大便干結(jié)，尿少色黃，舌紅，苔黃，脈數(shù)。

掌握“同病異治”或“異病同治”的原則

辨證論治作為指導(dǎo)臨床診治疾病的基本法則，既要看到同一疾病在不同的發(fā)展階段可以出現(xiàn)不同的證型。又要看到不同疾病在發(fā)展過(guò)程中可能出現(xiàn)的同樣證型。因此，在治療疾病時(shí)可以分別采取“同病異治”或“異病同治”的原則。

同病異治 比如感冒，由于四時(shí)受邪不同，要注意外感風(fēng)寒、風(fēng)熱、挾暑、挾濕的不同而區(qū)別給藥。

●風(fēng)寒感冒，治宜發(fā)汗解表、疏散風(fēng)寒?？蛇x感冒清熱顆粒、正柴胡顆粒等。

●風(fēng)熱感冒：治宜疏散風(fēng)熱、清熱解毒?？蛇x銀翹解毒片、芎菊上清丸等。

●感冒挾濕：治宜解表祛濕，可選用九味羌活丸等。

●感冒挾暑挾濕：宜解表化濕祛暑，選用藿香正氣丸（口服液）等。

●小兒外感挾食、挾痰、挾驚，治宜解表、消食、化痰，定驚，可選用小兒寶泰康顆粒。

異痛同治 就常用中成藥舉例如下。

●六味地黃丸可滋陰補(bǔ)腎，用于腎陰虧損。頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精。消渴等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為高血壓、糖尿病、圍絕經(jīng)期綜合征、支氣管哮喘、復(fù)發(fā)性口瘡等屬于中醫(yī)肝腎陰虛證的，則均可選本品治療。

●逍遙丸可疏肝健脾、養(yǎng)血調(diào)精，用于肝郁脾虛所致的郁悶不舒，胸脅脹痛，頭暈?zāi)垦?，食欲減退，月經(jīng)不調(diào)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為慢性胃炎、功能性消化不良、抑郁癥、月經(jīng)不調(diào)、圍絕經(jīng)期綜合征、乳腺增生等屬于中醫(yī)肝郁脾虛證的，均可選用本品治療。

注意辨病、辨證結(jié)合用藥

辨病用藥是針對(duì)中醫(yī)的疾病或西醫(yī)診斷明確的疾病，根據(jù)疾病特點(diǎn)選用相應(yīng)的中成藥。臨床使用中成藥時(shí)，可將中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病相結(jié)合選用相應(yīng)的中成藥，但不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥。

目前上市的中成藥在主治病的西醫(yī)病名基礎(chǔ)上增加了中醫(yī)證型，對(duì)此類藥物可采用辨病、辨證相結(jié)合的方法合理使用。如注射用丹參多酚鹽，其功能主治為活血、化瘀、通脈，可用于冠心病穩(wěn)定性心絞痛分級(jí)I、Ⅱ級(jí)者，心絞痛癥狀表現(xiàn)為輕、中度，中醫(yī)辨證為心血瘀阻證者，癥見(jiàn)胸痛、胸悶、心悸

冠心病心絞痛的辨證用藥

本病屬于中醫(yī)胸痹范疇。主要病機(jī)為瘀血阻絡(luò)、氣滯血瘀、寒凝心脈、心氣不足、氣陰兩虛。因此臨床應(yīng)用時(shí)需要在明確冠心病心絞痛診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)證候表現(xiàn)不同對(duì)證選藥：

瘀血阻絡(luò)證 癥見(jiàn)胸部刺痛、痛有定處，心悸失眠。舌質(zhì)暗紫，脈沉澀，可選用銀杏葉膠囊、燈盞花素片、注射用丹參多酚酸鹽等。

氣滯血瘀證 癥見(jiàn)胸部憋悶、刺痛，心悸失眠，舌見(jiàn)瘀斑，脈沉弦等，可選用心可舒膠囊、血府逐瘀丸等行氣活血、通絡(luò)止痛的藥物。

寒凝心脈證 癥見(jiàn)胸悶心痛，形寒肢冷，舌質(zhì)淡、有瘀斑，可選用冠心蘇合丸等。

心氣不足證 癥見(jiàn)胸悶憋氣、心前區(qū)刺痛、心悸自汗，氣短乏力、少氣懶言、舌質(zhì)淡有瘀斑、脈細(xì)澀或結(jié)代，可選用血栓心脈寧膠囊等。

氣陰兩虛證 癥見(jiàn)心悸氣短、胸悶心痛、神疲倦怠、五心煩熱、夜眠不安、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，可選用生脈飲等。

合理選擇適宜劑型及劑量

劑型不同，作用、療效不同 劑型的正確選擇有利于增加療效。降低毒性，更能擴(kuò)大用藥范圍、同樣的藥物，可因劑型、給藥途徑的不同，而表現(xiàn)出不同的藥物效應(yīng)，如注射劑比口服劑吸收快，作用明顯。相同的藥物因不同的制劑和不同的給藥途徑。可有不同的適應(yīng)范圍。如雙黃連口服液主要用于外感風(fēng)熱感冒，雙黃連含片則用于急、慢性咽炎。

選擇適宜劑型的方法 應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)強(qiáng)弱、病情輕重緩急及各種劑型的特點(diǎn)，選擇適宜的劑型。

根據(jù)治療需要選擇劑型 病有輕重緩急，劑型也要符合治療目的，若是重癥患者，應(yīng)選擇藥物釋放速度快、奏效迅速的舌下片、注射液等劑型；若是病程纏綿不絕，需要藥物長(zhǎng)期作用，則需要選擇釋放緩慢、作用持久的丸劑、膏劑等劑型；若是需要特定部位給藥，則應(yīng)選擇膏劑、包衣片、栓劑等劑型。如回陽(yáng)救逆、益腎同脫的參附注射液，急救陽(yáng)氣暴脫的休克患者經(jīng)注射很快緩解，若選擇其他劑型患者不能服用，藥物奏效緩慢就失去急救的最佳時(shí)機(jī)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

根據(jù)藥物性質(zhì)選擇劑型 根據(jù)中藥的四大藥性，有效成分的理化性質(zhì)以及進(jìn)入機(jī)體后的藥物吸收、分布、代謝等特性選擇適宜的制劑類型，可有效達(dá)到中藥制劑增效減毒的目的。如將有毒性的藥物制成丸劑，可減緩其成分釋放速度，避免機(jī)體因劑量過(guò)大中毒。

根據(jù)劑型特性選擇 每種制劑的劑型都有各自的優(yōu)點(diǎn)和不足。選擇劑型時(shí)應(yīng)根據(jù)劑型特性充分利用優(yōu)勢(shì)加以選擇，能使治療增效。如治療皮膚的外用藥，應(yīng)選擇能夠覆蓋皮膚表面起治療和保護(hù)作用的散劑或膏劑等。

合理選擇使用劑量 對(duì)于有明確使用劑量的，慎重超劑量使用。有使用劑量范圍的中成藥，如燈盞細(xì)辛注射液（劑量20～40mL）、痰熱清注射液（劑量20～40 mL），老年人使用劑量取偏小值。

對(duì)于兒童，中成藥用藥劑量必須兼顧有效性和安全性。宜優(yōu)先選用兒童專用藥，兒童專用中成藥一般情況下說(shuō)明書(shū)都列有與兒童年齡和體重相應(yīng)的用藥劑量，應(yīng)根據(jù)推薦劑量選擇。非兒童專用中成藥在權(quán)衡利弊后，應(yīng)結(jié)合具體病情，在保證有效性和安全性的前提下，根據(jù)兒童年齡和體重選擇相應(yīng)藥量。一般情況下，<3歲服用1/4成人量，3～5歲的可服1/3成人量，5-10歲可服1/2成人量，>10歲與成人量差別不大即可。

合理選擇給藥途徑及給藥時(shí)機(jī)

在給藥途徑上。能口服給藥的，不采用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選擇靜脈注射或滴注給藥。

對(duì)于給藥時(shí)機(jī)，口服中成藥一般2-3次/d，早、晚或者早、中、晚各服用1次。健脾藥、補(bǔ)益藥、止瀉藥等宜飯前服用；驅(qū)蟲(chóng)藥可以清晨空腹時(shí)或睡前服用；重鎮(zhèn)安神藥在睡前1-2 h服用；解表藥應(yīng)及時(shí)服用，以免表邪入里；止咳平喘藥物宜晚上服用。如不遵循此用藥原則不僅影響療效，也影響其安全性。

中成藥的聯(lián)合用藥原則

中成藥之間或中成藥與湯藥的配伍當(dāng)疾病復(fù)雜，一種中成藥不能滿足所有證候時(shí)。可以聯(lián)合應(yīng)用多種中成藥。例如中氣下陷，久瀉脫肛，又兼見(jiàn)腎陽(yáng)不足，腰膝冷痛者，可用補(bǔ)中益氣丸配合金匱腎氣丸。

多種中成藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補(bǔ)原則及增效減毒原則。功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用。如外感風(fēng)寒或脾胃虛寒之嘔吐泄瀉，常用生姜、大棗煎湯送服中成藥，以增強(qiáng)散風(fēng)寒、和脾胃之功：

藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應(yīng)避免重復(fù)使用。

合并用藥時(shí)，注意中成藥的內(nèi)服與外用藥的合理聯(lián)合應(yīng)用。如火毒上攻，咽喉腫痛，可內(nèi)服一清顆粒。外用冰硼散吹喉，共奏清熱解毒、消腫利咽之效；筋骨折傷者，可內(nèi)服舒筋活血丸，外敷七厘散，共奏活血伸筋、療傷止痛之效。

中成藥與西藥的聯(lián)合使用 針對(duì)具體疾病制定用藥方案時(shí)，考慮中西藥的主輔地位確定給藥劑量、給藥時(shí)間、給藥途徑。中成藥與西藥如無(wú)明確禁忌。可以聯(lián)合應(yīng)用，給藥途徑相同的，應(yīng)分開(kāi)使用。應(yīng)避免不良反應(yīng)相似的中西藥聯(lián)合使用。

提倡中西醫(yī)結(jié)合提高療效已經(jīng)很多年了，事實(shí)上，結(jié)合得好尚能提高療效，但是有些中藥、西藥合用則會(huì)降低療效，或者產(chǎn)生毒副作用。比如有含鞣質(zhì)的中成藥如牛黃解毒片、牛黃上清丸、牛黃消炎丸、腸風(fēng)槐角丸、虎杖浸膏片、枳實(shí)導(dǎo)滯丸、分清五淋丸、利膽排石片、祛風(fēng)舒筋丸、周氏回生丹、陳香露白露、礞石滾痰丸、四季青糖漿、清寧丸、麻仁丸、虎杖片等不宜與維生素B1、抗生素（四環(huán)素類、紅霉素、灰黃霉素、制霉菌素、林可霉素、利福平等）、苷類（洋地黃、地高辛、可待因等）、生物堿（麻黃素、阿托品、小檗堿、奎寧、利血平）、亞鐵鹽制劑、碳酸氫鈉配伍，否則容易產(chǎn)生沉淀、影響吸收；與異煙肼配伍會(huì)導(dǎo)致分解失效；與酶制劑（多酶、胃酸酶、胰酶）配伍會(huì)改變性質(zhì)、降低療效或失效；與維生素B6制劑配伍會(huì)形成絡(luò)合物，降效或失效。

結(jié)語(yǔ) 本文講述的中成藥應(yīng)用的基本原則及技巧，適用于大多數(shù)患者。但需要說(shuō)明的是，患者因病情及年齡、性別、病理生理狀態(tài)、生活習(xí)慣和個(gè)體差異的不同，對(duì)藥物的反應(yīng)有差別，也會(huì)影響藥物的有效性和安全性。患者的營(yíng)養(yǎng)水平、健康水平、臟器功能以及是否合并妊娠、是否有過(guò)敏史等。均影響藥物的代謝、耐受力、不良反應(yīng)的發(fā)生和嚴(yán)重程度。另外，應(yīng)教育患者提高臨床用藥依從性并樹(shù)立合理用藥的理念，避免因患者要求而出現(xiàn)過(guò)度治療的現(xiàn)象。