陳常云 陳 君 李榮華 孟曉斐 崔云竹 黃延芹 徐云生

(1 山東中醫(yī)藥大學附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院，日照，276800； 2 山東省壽光市人民醫(yī)院，壽光，262700； 3 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南，250014)

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臨床研究

中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病Ⅲ期臨床研究

陳常云1陳 君2李榮華3孟曉斐3崔云竹3黃延芹3徐云生3

(1 山東中醫(yī)藥大學附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院，日照，276800； 2 山東省壽光市人民醫(yī)院，壽光，262700； 3 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南，250014)

目的：觀察益氣養(yǎng)陰、清熱活血中藥聯(lián)合西藥對糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)Ⅲ期的臨床干預(yù)療效，分析并探討其作用機制。方法：采用隨機、對照的方法，將80例患者隨機分為2組，西藥治療組40例，中西醫(yī)結(jié)合組40例，觀察時間為8周，主要觀察指標：臨床癥狀，空腹血糖(Fasting Blood Glucose，F(xiàn)BG)，糖化血紅蛋白(Glycosylated Hemoglobin，HbA1c)，β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)，尿白蛋白排泄率(Urinary Albumin Excretion Rate，UAER)，纖溶酶原激活物抑制物(Plasminogen Activator Inhibitor 1，PAI-1)。結(jié)果：中西醫(yī)結(jié)合組干預(yù)后臨床癥狀、FBG、HbA1c、β2-MG、PAI-1均有明顯改善，中西醫(yī)結(jié)合組總有效率80.00%，西藥組總有效率57.5%，2組比較有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：益氣養(yǎng)陰、清熱活血中藥聯(lián)合西藥能減低糖尿病腎?、笃诨颊叩腟BP、DBP、FBG、HbA1c、β2-MG、PAI-1，具有良好的安全性。

糖尿病腎??；中西醫(yī)結(jié)合；纖溶酶原激活物抑制物

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)[1-2]是糖尿病最典型的微血管并發(fā)癥之一，DN早期在接受干預(yù)治療后，尚可逆轉(zhuǎn)腎臟的損害，一旦進入臨床DN階段，就逐步發(fā)展為終末期腎病，最終導致患者死亡。中醫(yī)藥在干預(yù)治療早期DN方面，可明顯改善患者臨床癥狀，保護腎功能，逆轉(zhuǎn)早期存在的腎損害，延緩DN的發(fā)展。本課題組采用益氣養(yǎng)陰、清熱活血方治療DNⅢ期，取得了一定療效，報道如下。

1 資料

本課題臨床資料均來自2012年3月至2014年12月就診于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院及山東中醫(yī)藥大學附屬日照市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科病房及門診患者，共80例，采用隨機數(shù)字表法分組，西藥組40例，女性23例，男性17例，平均年齡(57.1±6.7)歲，病程最長者20年，最短者5年。中西醫(yī)結(jié)合組40例，女性25例，男性15例，平均年齡(56.6±2.4)歲，病程最長者22年，最短者6年。2組年齡、性別、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究方案已通過倫理委員會的批準，并且與每位入組的患者簽署知情同意書。

2 方法

2.1 西醫(yī)診斷標準 DNⅢ期標準[3-4]：6個月內(nèi)尿檢連續(xù)兩次在20～200 μg/min或者30～300 mg/d，且排除其他可能引起UAER增加的原因，如酮癥酸中毒、泌尿系感染、運動、原發(fā)性高血壓、心力衰竭等。

2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]、《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》[6]的辨證標準，符合氣陰兩虛兼血瘀證的辨證標準：主證：腰膝酸痛、神疲乏力、自汗氣短、手足心熱、咽干口燥、雙目干澀、視物模糊、眩暈耳鳴、四肢麻痛、女性患者月經(jīng)后期，色暗有瘀塊或痛經(jīng)。舌脈：舌質(zhì)紅或紫暗少津或有瘀斑，脈細數(shù)無力或弦細。

2.3 納入標準 符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準，年齡20～70歲。

2.4 治療方法 2組均合理飲食、運動療法。對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療：格列喹酮30 mg，3次/d，餐前口服，阿卡波糖50 mg，3次/d，進餐時嚼服。根據(jù)患者血壓情況選用纈沙坦80 mg降壓，1次/d。治療組在此基礎(chǔ)上給予益氣養(yǎng)陰、清熱活血方(黃芪30 g，黃連9 g，天花粉12 g，生地黃15 g，丹參30 g，葛根30 g，桃仁9 g)。4周為1個療程，觀察2個療程。

2.5 觀察方法及指標 采用半定量等級計分評價方法，對中醫(yī)證候進行治療前、治療后4周、8周計分登記，觀察治療前后積分變化。觀察治療前后改善程度，包括FBG、HbA1c、β2-MG、PAI-1等。

2.6 療效評價標準 參照《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導原則》[7]《中藥臨床藥理學》[8]相關(guān)內(nèi)容。

2.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件包進行統(tǒng)計分析，等級資料用Ridit檢驗；計數(shù)資料用卡方檢驗；計量資料用方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 2組患者臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床綜合療效比較(例)

3.2 治療前后癥狀積分的變化 經(jīng)t檢驗，2組中醫(yī)臨床癥狀總積分較前顯著降低(P<0.05)。組間比較，中西醫(yī)結(jié)合組和西藥組在降低中醫(yī)臨床癥狀總積分方面，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示益氣養(yǎng)陰、清熱活血方對中醫(yī)癥候有良好的改善作用。見表2。

表2 2組癥候總積分比較(±s)

表2 2組癥候總積分比較(±s)

注：與治療前比較,*P<0.05，與西藥組比較,△P<0.05。

組別積分治療前治療后中西醫(yī)結(jié)合組34.10±6.7919.07±4.51*△西藥組32.91±7.2225.36±7.39*

3.3 治療前后FPG、及HbA1c指標比較 見表3。

表3 2組FPG、及HbA1c比較(±s)

表3 2組FPG、及HbA1c比較(±s)

注：與治療前比較,*P<0.05，與西藥組比較,△P<0.05。

指標組別治療前治療后FPG(mmol/L)中西醫(yī)結(jié)合組7.16±0.946.08±0.26*△西藥組7.01±0.786.98±0.41*HbA1c(%)中西醫(yī)結(jié)合組7.17±0.486.58±0.49*△西藥組7.25±0.406.92±0.34*

3.4 治療前后2組尿微量白蛋白、β2-MG的影響比較 見表4。

表4 治療前后對尿白蛋白排泄率、β2-MG的影響(±s)

表4 治療前后對尿白蛋白排泄率、β2-MG的影響(±s)

注：與治療前比較,*P<0.05，與西藥組比較,△P<0.05。

項目UAER(mg/d)β2-MG(mg/L)西藥組治療前143.34±52.841.49±0.547治療后86.03±56.93△*0.97±0.216*中西醫(yī)結(jié)合組治療前146.94±44.481.51±0.583治療后63.73±13.08△*0.59±0.182△*

3.5 治療前后2組PAI-1的影響比較 見表5。

表5 2組PAI-1比較(±s)

表5 2組PAI-1比較(±s)

注：與治療前比較,*P<0.05，與西藥組比較,△P<0.05。

組別PAI-1治療前治療后中西醫(yī)結(jié)合組33.77±6.63515.73±6.473△*西藥組33.60±5.88027.06±6.741*

4 討論

DN是在糖尿病的基礎(chǔ)上發(fā)展所致，其基本病機是糖尿病日久，陰虛燥熱而致氣陰兩虛，血脈瘀阻，氣陰兩虛是病機演變的關(guān)鍵[9]，主要病位在脾腎，與肝、肺等臟腑密切相關(guān)。在早期DN應(yīng)用益氣養(yǎng)陰，清熱活血法治療，可有效延緩DN的進展，為防止其發(fā)展為終末期腎病提供重要的理論依據(jù)。以益氣養(yǎng)陰，清熱活血為治療原則組方選藥，中藥組成有黃芪30 g，黃連9 g，天花粉12 g，生地黃15 g，丹參30 g，葛根30 g，桃仁9 g，茯苓20 g，方中黃芪味甘，微溫，有益氣固表、利水消腫、脫毒生肌之功效，生用黃芪則能健脾氣，助運化、斂脾精、止消渴，為君。黃連味苦、性寒，清熱燥濕解毒，常用于清脾胃伏火。黃芪健脾祛濕，黃連清熱祛濕，二者相配，溫寒并用，溫不傷陰，寒不傷氣，濕去則能恢復(fù)脾之健運之氣。生地黃味甘，性苦、寒，清熱涼血、養(yǎng)陰生津，既能滋陰清熱，又因生地黃善補腎之陰，通過培補先天腎之陰可滋養(yǎng)后天脾之功效。天花粉味苦，微寒，清熱養(yǎng)陰，生津止渴，既善清肺衛(wèi)之熱，又擅養(yǎng)胃陰，為治療內(nèi)熱消渴之良藥。黃連配伍花粉，清熱兼顧滋陰生津。丹參微寒而苦，入心、肝經(jīng)，功善活血化瘀，去瘀生新，上4味共為臣藥，收到養(yǎng)陰清熱活血之效。佐使以甘淡滲利之茯苓健脾滲濕、利水消腫。葛根甘涼，清熱生津止渴。桃仁活血破血行瘀，上藥合用既可助君臣藥健脾補腎之功，又可增祛濕活血之力?？v觀全方，補而不滯，滋而不膩，燥濕不傷陰，祛瘀不傷正，標本同治。全方配伍，恰切病機，共奏益氣養(yǎng)陰、清熱生津、活血化瘀之功效。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合組明顯改善中醫(yī)癥候，24 h UARE、β2-MG、PAI-1明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計學意義，顯示了確切的治療作用。當腎小球濾過膜電荷下降時，尿微量白蛋白(Urinary Microalbumin，m-MLB)是臨床上腎小球濾過膜電荷選擇屏障受損的重要標志[10-11]。尿中β2-MG排出的增加，主要反映了腎小管重吸收功能的不斷下降。DN早期由于腎小球濾過功能增高，出現(xiàn)m-MLB以及β2-MG，尿白蛋白排泄率和β2-MG升高是確診DN的重要標志[12-13]，也是評價療效的有效指標。在臨床上減輕腎臟負擔、減少尿蛋白排出是保護腎功能的主要途徑。PAI-1是絲氨酸蛋白酶抑制劑家族成員，PAI-1是纖溶酶原激活物的快速、特異性抑制劑DN時其表達增多使纖溶酶原激活物活性下降、纖溶酶生成減少，基質(zhì)降解障礙及ECM進行性積聚，因而成為導致DN發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)之一[6-9]。本研究表明益氣養(yǎng)陰、清熱活血中藥能改善DN患者體內(nèi)的慢性炎性反應(yīng)及高凝狀態(tài)，減輕血管內(nèi)皮的損傷。綜上，益氣養(yǎng)陰、清熱生津、活血化瘀中藥聯(lián)合常規(guī)西藥，對早期DN有一定療效，改善腎臟功能，延緩DN的進展。

[1]孫士鶴，劉尚清.糖尿病腎病發(fā)病機制研究概況[J].中國醫(yī)藥，2012,7(1)：118-120.

[2]南海燕,陳靜,孫穎,等.糖尿病腎病治療的研究進展[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(5A):198-199.

[3]中國2型糖尿病防治指南[S].2010版.中國糖尿病雜志,2012,20(1):81-117.

[4]陳莉明.從中國2型糖尿病防治指南看糖尿病腎病的診斷和治療[A].中國中西醫(yī)結(jié)合學會.5TH全國中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌代謝病學術(shù)大會暨糖尿病論壇論文集[C].中國中西醫(yī)結(jié)合學會,2012:5.

[5]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[S]北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：383-386.

[6]楊霓芝,劉旭生.糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準(試行方案)[S].上海中醫(yī)藥雜志,2007,41(7):7-8.

[7]李旋珠.對《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導原則》的思考[J].光明中醫(yī),2009,24(5):801-803.

[8]翁維良.中藥臨床藥理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:438-440.

[9]徐正富,鄭義侯.中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的研究進展[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2014,14(1):91-93.

[10]馮英凱.糖尿病腎病微炎癥及其抗炎藥物的研究進展[J].中國藥房,2014,25(1):85-88.

[11]Elseweidy MM，Elswefy SE，Younis NN,et al.Pyridoxamine，an inhibitor of protein glycation，in relation to microalbuminuria and proinflammatory cytokines in experimental diabetic nephropathy[J].Exp Biol Med(Maywood).2013,238(8):881-888.

[12]Duran-Salgado MB，Rubio-Guerra AF.Diabetic nephropathy and inflammation[J].World J Diabetes.2014，5(3):393-398.

[13]唐麗琴，呂飛，劉圣，等.小檗堿對糖尿病腎病大鼠腎小球系膜細胞TGF-β1與Ⅳ型膠原蛋白表達的影響[J].中國中藥雜志，2011，36(24)：3494.

[14]萬惠,姚偉峰,錢鐵鏞,等.PAI-1、腫瘤壞死因子α與2型糖尿病腎病的關(guān)系[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2010,31(2):178-180.

[15]Ni WJ，Tang LQ，Wei W.Research progress on signaling pathway in diabetic nephropathy[J].Diabetes Metab Res Rev.2015,31(3)：221-233.

[16]韓業(yè)宏,許筠.血漿tPA和PAI-1與糖尿病腎病的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學,2013,34(10):1631-1632.

[17]Shirakawa J，Togashi Y，Tajima K,et al.Plasminogen activator inhibitor-1 is associated with renal dysfunction independent of BMI and serum lipid levels in patients with type 2 diabetes[J].Diabetes Res Clin Pract,2012，97(1):e9-12.

(2014-10-26收稿 責任編輯：徐穎)

Clinical Studies on Treating Diabetic Nephropathy Ⅲ Period by Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine

Chen Changyun1, Chen Jun2, Li Ronghua3, Meng Xiaofei3, Cui Yunzhu3, Huang Yanqin3, Xu Yunsheng3

(1ShandongUniversityofChineseMedicineaffiliatedtoRizhaoCityHospitalOfTraditionalChineseMedicineShandong，Rizhao276800,China; 2RenminHospitalofShouguang,Shouguang262700,China; 3HospitalaffiliatedtoShangdongUniversityofChineseMedicine,Ji’nan250014,China)

Objective:To observe the efficacy and safety of integrated traditional Chinese medicine(TCM) with western medicine in treating diabetic nephropathy(DN) as well as its treating mechanism.Methods:Eighty cases of patients with DN were randomly divided into treatment group and control group. The control group received conventional western medicine and the treatment group western medicine and Chinese medicine. The treatment course lasted for 8 weeks. Indexes including urinary albumin excretionrate(UAER), fasting blood glucose(FBG), glycosylated hemoglobin(HbA1c), β2-microglobulin(β2-MG), and plasminogen activator inhibitor 1(PAI-1) were observed.Results:The FBG, HbA1c, β2-MG, PAI-1 indexes and clinical symptoms of the treatment groups were improved obviously with the total effective rate of 80.00%. Compared to that of the control group(57.50%), the difference was significant.Conclusion:Chinese medicine combined with western medicine to treat DN could reduce the levels of SBP, DBP, FBG, HbA1c, β2-MG, and PAI-1 with high safety.

Diabetic nephropathy; Integrative medicine; Plasminogen activator inhibitor 1

山東省自然科學基金資助項目(編號：Y2007C054)

陳常云(1977.11—)，女，醫(yī)學博士，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病，E-mail：chenninggood@163.com

R255.4；R587.1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.012