沈潔 鄧六六 李忠芳 陳倩

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科12樓, 湖北 武漢 430022)

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硬膜外麻醉剖宮術(shù)后舒適臥位探討

沈潔 鄧六六 李忠芳 陳倩

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科12樓, 湖北 武漢 430022)

目的 探討硬膜外麻醉剖宮術(shù)后患者的理想臥位,促進(jìn)產(chǎn)婦舒適。方法 選擇產(chǎn)科住院患者120例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例。觀察組取墊枕臥位2 h更替?zhèn)扰P位,6 h后取半臥位。對(duì)照組按傳統(tǒng)的護(hù)理方法,去枕平臥6 h,6 h后指導(dǎo)翻身活動(dòng)。比較兩組產(chǎn)婦呼吸、血壓、頭痛、頭暈、嘔吐、舒適程度。結(jié)果 觀察組呼吸、血壓、頭痛、頭暈、嘔吐等與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但舒適程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)患者,在麻醉順利的情況下,無需采取傳統(tǒng)體位護(hù)理模式,可術(shù)后墊枕、取自由臥位、翻身改變體位可減輕疲勞,增加產(chǎn)婦舒適度。

剖宮產(chǎn)； 硬膜外麻醉； 舒適臥位； 護(hù)理

Cesarean section; Epidural anesthesia; Comfortable lying position; Nursing

體位護(hù)理是護(hù)理工作中一項(xiàng)重要的內(nèi)容。產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)采用的常規(guī)麻醉方式是硬膜外麻醉,而術(shù)后的體位護(hù)理一直沿用教科書《外科護(hù)理學(xué)》:在關(guān)于椎管內(nèi)麻醉的術(shù)后體位方面常規(guī),要求去枕平臥6～8 h,以預(yù)防麻醉后頭痛[1]。近年來,國內(nèi)已有學(xué)者對(duì)硬膜外麻醉是否需要去枕平臥進(jìn)行探討,結(jié)果[2]表明，術(shù)后產(chǎn)生頭痛與嘔吐現(xiàn)象與是否使用墊枕無關(guān)。筆者探討了硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后是否需要采用去枕平臥位的必要性，及探討舒適體位護(hù)理模式,以減輕產(chǎn)婦因長(zhǎng)時(shí)間去枕平臥出現(xiàn)的頸背部疲勞,增加舒適度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3-5月在我院擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦120例，年齡20～40歲。產(chǎn)婦均無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無妊娠合并癥、無頭痛史、無剖宮產(chǎn)史、手術(shù)及麻醉過程順利、術(shù)中出血少、子宮收縮好、無手術(shù)并發(fā)癥。按住院號(hào)的先后順序編號(hào),利用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組取墊枕臥位2 h更替?zhèn)扰P位,6 h后取半臥位。對(duì)照組按傳統(tǒng)的護(hù)理方法,去枕平臥6 h,6 h后指導(dǎo)翻身活動(dòng)。兩組均采取雙盲法進(jìn)行術(shù)后健康教育，健康教育內(nèi)容一致，包括：飲食、活動(dòng)、疼痛護(hù)理、母乳喂養(yǎng)知識(shí)等。

1.2.1 觀察組 取墊枕臥位2 h更替?zhèn)扰P位,6 h后取半臥位。枕頭高13 cm。產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后入病房墊枕平臥2 h后,護(hù)士幫助產(chǎn)婦早期翻身并詳細(xì)指導(dǎo)家屬。翻身時(shí)應(yīng)先將腹帶包好創(chuàng)口,以免活動(dòng)時(shí)牽扯皮膚引起創(chuàng)口疼痛。(1)半側(cè)臥位。仰臥位是人的前胸部、腹部、膝部向上,而半側(cè)臥位介于側(cè)臥位與仰臥位之間。體位要求使產(chǎn)婦重力支點(diǎn)在肩胛帶及髂骨后側(cè),下臂置于身前,肘彎曲,上腿膝關(guān)節(jié)及髂關(guān)節(jié)彎曲,下腿略微彎曲，上臂置于胸前，產(chǎn)婦后背及肩部用一長(zhǎng)枕支托,以防肢體外轉(zhuǎn)。(2)側(cè)臥位。產(chǎn)婦左或右側(cè)臥,兩手臂向前,膝關(guān)節(jié)及髂關(guān)節(jié)彎曲,上面的腿較下面的腿彎曲度大,身體重力支點(diǎn)在髂骨及肩胛骨上。4 h后協(xié)助取對(duì)側(cè)的半側(cè)或側(cè)臥位。6 h后協(xié)助產(chǎn)婦采取低半臥位姿勢(shì)。將床頭抬高15°～30°,注意曲度不宜過大。

1.2.2 對(duì)照組 按傳統(tǒng)的護(hù)理方法,去枕平臥6 h后可取隨意體位,6 h后指導(dǎo)翻身活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦在血壓、脈搏、呼吸以及有無頭痛、頭脹和其它異常癥狀等麻醉并發(fā)癥上有無差異。統(tǒng)計(jì)根據(jù)兩組產(chǎn)婦對(duì)術(shù)后體位的主觀感受選擇舒適度等級(jí)。(1)主觀舒適度： 舒適是指?jìng)€(gè)體身心處于輕松自在、滿意、無焦慮、無疼痛的健康、安寧狀態(tài)時(shí)的一種自我感受，舒適與不舒適沒有截然的分界線，并處于動(dòng)態(tài)變化中[3]。主觀舒適度評(píng)分仿照疼痛的數(shù)字評(píng)分法,給每個(gè)產(chǎn)婦發(fā)放自行設(shè)計(jì)的舒適評(píng)分表,在表上設(shè)計(jì)3條直線,在每條直線上分段,按照0～10分次序評(píng)估舒適度,0分時(shí)表示產(chǎn)婦心理穩(wěn)定,心情舒暢,感到安全和放松,生理和心理需求得到滿足,10分時(shí)表示生理和心理需求得不到滿足,主觀感到煩躁不安、緊張疲勞等,分別讓產(chǎn)婦在術(shù)后2 h、4 h、6 h三個(gè)時(shí)間段對(duì)自身的舒適情況進(jìn)行評(píng)分。(2)記錄三個(gè)時(shí)段，術(shù)后2 h、4 h、6 h的生命體征數(shù)值。(3)術(shù)后低顱壓性頭痛， 術(shù)后24 h評(píng)估。(4)皮膚損傷：術(shù)后6 h對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)估，骶尾部皮膚出現(xiàn)大于0.5 cm×0.5 cm的紅斑，即為皮膚損傷。(5)腹部傷口滲血情況：術(shù)后24 h評(píng)估 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)， 通過重復(fù)測(cè)量的方差分析，進(jìn)行兩兩對(duì)比。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后6 h內(nèi)癥狀與血壓改變比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24 h內(nèi)均無一例發(fā)生頭痛、頭脹等癥狀,亦未發(fā)現(xiàn)與臥位有關(guān)的并發(fā)癥?；夭》亢筮B續(xù)觀察6 h,觀察組有7例,對(duì)照有8例因血容量補(bǔ)充不足,酸堿平衡紊亂或術(shù)前心功能較差而致血壓下降超過原基礎(chǔ)值10%外,其余產(chǎn)婦血壓、脈搏、呼吸波動(dòng)均在±10%的正常范圍內(nèi),未發(fā)現(xiàn)由墊枕而引起的血壓波動(dòng)。

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)自我感覺舒適度評(píng)分比較 見表1。

分

P<0.01

3 討論

3.1 硬膜外麻醉后是否要去枕平臥 臨床護(hù)士對(duì)“去枕平臥6 h ”的體位護(hù)理知識(shí)存在的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。認(rèn)為其主要目的是預(yù)防麻醉后頭痛并發(fā)癥，麻醉后的頭痛可分為兩類，一類是顱內(nèi)壓降低所致，其頭痛程度隨頭部抬起而顯著加劇；另一類是腦膜受刺激所致，其頭痛的程度與頭部的姿勢(shì)無關(guān)，多與麻醉藥物不純及滑石粉、碘酒等對(duì)腦膜的刺激有關(guān)[4]。麻醉并發(fā)癥的產(chǎn)生與麻醉方式直接相關(guān)。而硬膜外麻醉是將藥物注入硬脊膜外間隙的一種方法,由于硬脊膜上達(dá)枕骨大孔,并在該處與枕骨大孔上骨膜融合,即硬膜外間隙在枕骨大孔處是閉合的,與顱內(nèi)不直接相通,藥物注入硬脊膜外間隙后不可能直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,不影響腦脊液量與壓力的改變[3]。從解剖與生理學(xué)上分析,硬脊膜外麻醉術(shù)后不會(huì)產(chǎn)生頭痛、頭脹等并發(fā)癥。另外，目前臨床上大多采用筆尖式腰麻穿刺針，對(duì)硬脊膜無切割破壞，腦脊液無外流，頭痛的發(fā)生率為0，可以認(rèn)為硬膜外麻醉無論在技術(shù)方法還是穿刺器械，藥品等都已經(jīng)發(fā)生巨大改進(jìn)，引起麻醉后頭痛的幾率極小。同時(shí)本研究觀察顯示：兩組產(chǎn)婦在術(shù)后6 h內(nèi)癥狀與血壓、脈搏、呼吸變化等生命體征比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。回病房后連續(xù)觀察6 h,觀察組有7例,對(duì)照組有8例因血容量補(bǔ)充不足,酸堿平衡紊亂或術(shù)前心功能較差而致血壓下降超過原基礎(chǔ)值10%外,其余血壓、脈搏、呼吸波動(dòng)均在±10%的正常范圍內(nèi),未發(fā)現(xiàn)有墊枕而引起的血壓波動(dòng)。

3.2 硬膜外麻醉后舒適臥位對(duì)產(chǎn)婦舒適度的影響 硬膜外麻剖宮產(chǎn)術(shù)后傳統(tǒng)常規(guī)的體位是去枕平臥6 h后隨意體位,但由于產(chǎn)婦害怕切口疼痛,持續(xù)存在的子宮收縮痛,以及擔(dān)心傷口因活動(dòng)而裂開的恐懼心理,產(chǎn)婦往往平躺6 h后仍然不敢活動(dòng),由于去枕平臥是一種被動(dòng)體位,去枕平臥位頭枕部著床作為支撐點(diǎn),支撐面積小,不能穩(wěn)定頭部，為了穩(wěn)定頭部的重力,頸部肌肉長(zhǎng)時(shí)間呈緊張疲勞狀態(tài),造成頸背肌肉酸痛，影響產(chǎn)后舒適度。結(jié)果顯示兩組產(chǎn)婦平臥時(shí)間越長(zhǎng)，主觀舒適度均呈下降趨勢(shì)。與背部長(zhǎng)期受壓引起肌群緊張、痙攣、強(qiáng)直或麻木，使患者疲乏、疼痛緊張，甚至煩躁不安有關(guān)。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦入病房墊枕平臥后早期主動(dòng)活動(dòng),可避免產(chǎn)婦頸背部肌肉因長(zhǎng)時(shí)間過度伸張而使肌肉過度緊張與牽拉，減輕了頭頸部不適和肌肉的酸痛。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后采用墊枕平臥、2 h后翻身活動(dòng),采取側(cè)臥位,根據(jù)產(chǎn)婦喜好選擇左側(cè)、右側(cè)、低半臥位、半臥位漸進(jìn)性的運(yùn)動(dòng)全身，可以滿足并維持人體的自然生理彎曲,使產(chǎn)婦放松頸部肌肉的張力,減輕頭頸部的不適和腰背部疼痛緊張。本次研究中也發(fā)現(xiàn),在產(chǎn)后4 h較產(chǎn)后2 h，主觀舒適度在對(duì)照組及觀察組中均有明顯降低,探求原因，可能與近年來研究證實(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮痛的致敏作用可致術(shù)后傷口疼痛的擴(kuò)散與延長(zhǎng)有關(guān)[6]。關(guān)于傷口疼痛對(duì)舒適度的影響，已有相關(guān)文獻(xiàn)[7]表明改善術(shù)后疼痛的措施可有效提高患者的舒適度。而改善術(shù)后疼痛的措施中，體位護(hù)理的干預(yù)也是減緩疼痛的主要護(hù)理措施之一。產(chǎn)婦在2 h、4 h、6 h的主觀舒適度評(píng)分上，兩組產(chǎn)婦的主觀舒適度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明體位護(hù)理干預(yù)可以提高產(chǎn)婦的主觀舒適度，同時(shí)護(hù)理人員在產(chǎn)婦術(shù)后回室2 h參與的體位護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)產(chǎn)婦樹立盡早活動(dòng)的意識(shí),調(diào)動(dòng)個(gè)人的主觀能動(dòng)性和提高自我護(hù)理能力，有利于早日康復(fù)。

綜上所述,隨著人們生活水平的提高，對(duì)生命質(zhì)量的要求也越來越高，對(duì)舒適護(hù)理的需求也更加迫切。本文觀察結(jié)果表明：硬膜外麻剖宮產(chǎn)術(shù)后無需按椎管內(nèi)麻醉的術(shù)后體位護(hù)理常規(guī),去枕平臥6～8 h,以預(yù)防麻醉后頭痛、嘔吐。產(chǎn)科護(hù)理人員應(yīng)積極主動(dòng)地幫助產(chǎn)婦選擇正確而個(gè)性化的舒適體位,適時(shí)適當(dāng)有計(jì)劃地改變體位,滿足產(chǎn)婦的習(xí)慣及需要,增進(jìn)產(chǎn)婦舒適感,促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后康復(fù),提高患者滿意度。

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沈潔(1984-)，女，湖北武漢，本科，護(hù)師，從事產(chǎn)科臨床護(hù)理工作

陳倩，E-mail：45484475@qq.com

R473.71,R719.8

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.030

2016-01-15)