劉海波，任敏，江寧

（勉縣醫(yī)院內5科，陜西漢中724207）

老年晚期肺癌伴下呼吸道感染臨床分析

劉海波，任敏，江寧

（勉縣醫(yī)院內5科，陜西漢中724207）

目的探討老年晚期肺癌患者發(fā)生肺部感染的病原菌分布及耐藥情況，為預防及治療老年晚期肺癌患者的肺部感染提供參考依據。方法選取2006年9月至2014年3月該科收治的120例老年晚期肺癌患者肺部感染的臨床資料、痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果進行回顧性調查分析。結果120例患者培養(yǎng)出病原菌145株，其中真菌34株、細菌111株；細菌中革蘭陰性（G-）菌82株（73.9%），主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌，革蘭陽性（G+）菌29株（26.1%），主要為金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、溶血葡萄球菌；G-菌主要對喹諾酮類、碳青霉烯類敏感，G+菌主要對萬古霉素、利福霉素類敏感。真菌感染率占28.3%，以白色念珠菌最常見，抗真菌治療主要用氟康唑或伏立康唑。結論肺癌患者肺部感染多為G-菌感染（73.9%），混合感染（23.3%）及二重感染（25.0%）比例較高；各種致病菌對常用抗菌藥存在著不同耐藥性，臨床醫(yī)生應根據藥敏試驗結果合理選擇并使用抗菌藥物。

肺腫瘤；呼吸道感染；革蘭氏陰性菌

腫瘤患者常伴免疫功能低下，常發(fā)生醫(yī)院內感染[1]。臨床發(fā)現肺癌更易出現肺部感染，且多為雜菌感染，較難控制。肺部感染是大多數晚期腫瘤患者死亡的常見原因，更是老年晚期肺癌患者死亡的主要原因，因此，進行痰培養(yǎng)及藥敏試驗，以及有針對性地進行抗感染治療，對于提高療效、延長患者生存時間、提高患者生存質量具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2006年9月至2014年3月本科收治的晚期老年肺癌患者120例作為研究對象，均得到病理證實。其中男75例，女45例；年齡60～85歲，平均72歲；包括腺癌48例，鱗癌42例，腺鱗癌9例，小細胞肺癌21例；ⅢA期8例，ⅢB期26例，Ⅳ期86例?；颊呔蟹伟└腥镜呐R床診斷標準（咳嗽、咳黃痰或白黏痰，量較多；聽診肺癌有濕啰音或哮鳴音；體溫高或正常；血常規(guī)白細胞（WBC）高或降低，中性粒細胞高；胸部CT有阻塞性肺炎，片狀陰影或肺紋理增粗表現）。放化療后合并肺部感染65例，伴WBC減少45例，其中Ⅳ度（＜1.0×109）5例，Ⅲ度（1.0×109～2.0×109）8例，Ⅱ度（2.0×109～3.0×109）18例，Ⅰ度（＜4.0×109）14例。Ⅲ～Ⅳ度WBC減少同時伴高熱。所有患者均采集痰標本并同時給予經驗性抗菌藥治療，其中頭孢二代抗菌藥治療32例、頭孢三代抗菌藥治療24例、喹諾酮類抗菌藥治療9例，54例為反復感染，既往使用過頭孢二代抗菌藥28例，既往使用過頭孢三代抗菌藥26例，喹諾酮類8例，氨基糖苷類18例。

1.2 方法

1.2.1 培養(yǎng)方法細菌培養(yǎng)采用哥倫比亞血平板+麥康凱平板培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)采用沙保羅平板培養(yǎng)。菌種鑒定：應用全自動鑒定儀（Vitek 2 Compact）進行細菌及真菌的種類鑒定；藥敏試驗采用微量稀釋法。

1.2.2 痰標本采集對診斷為肺癌感染合并有痰患者，采集其每天清晨漱口后深咳出的痰液，盡快送至細菌室培養(yǎng)，同時進行藥敏試驗，連續(xù)送檢3 d。

2 結果

2.1 痰細菌培養(yǎng)及藥敏試驗情況120例晚期肺癌患者送檢360份痰標本，共培養(yǎng)出致病菌145株，培養(yǎng)陽性率40.3%，其中真菌34株、細菌111株。細菌中，革蘭陽性（G+）菌29株（26.1%），革蘭陰性（G-）菌82株（73.9%）。G-菌主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌；對環(huán)丙沙星、丁胺卡那霉素及β-內酰胺類耐藥性高，主要對亞胺培南/西司他丁、氨曲南、頭孢三代敏感。G+菌主要為金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、溶血葡萄球菌；對環(huán)丙沙星及β-內酰胺類耐藥率高，而對利福平較敏感、萬古霉素敏感。在28例混合感染中，9例屬化療后骨髓抑制，伴Ⅲ～Ⅳ度WBC減少；G-與G+混合感染較常見。30例為二重感染，既有細胞感染又有真菌感染。見表1、2、3。

表1 145株痰培養(yǎng)陽性細菌的病原菌分布

表2 G-菌對常用抗菌藥物的耐藥情況（n=82）

表3 G+菌對常用抗菌藥物耐藥情況（n=29）

2.2 真菌培養(yǎng)結果及耐藥情況120例患者痰標本培養(yǎng)出34株真菌，放化療后WBC水平減少8例，占23.5%。培養(yǎng)陽性者中白色念珠菌18例，絲狀真菌10例，熱帶念珠菌3例，曲霉菌3株。真菌感染以白色念珠菌最常見。24株對氟康唑敏感，25例對兩性霉素B敏感，28株對伏立康唑敏感，見表4。

表434 株真菌對常用藥物耐藥情況（n=34）

2.3 治療情況所有患者留取標本后給予經驗性抗感染治療，放化療后WBC減少45例患者，同時應用粒細胞集落刺激因子治療，55例經驗性治療與藥敏吻合，65例經驗性治療感染不能控制，根據痰培養(yǎng)藥敏情況更換抗菌藥物；34例真菌感染根據藥敏結果加用氟康唑或伏立康唑治療，感染均得到有效控制。

3 討論

肺部感染是肺癌的常見并發(fā)癥，也是加重病情、縮短生存時間、降低生存質量的重要原因，對老年肺癌患者醫(yī)院內感染控制已經成為醫(yī)學界研究的熱點。其感染原因較多，如腫瘤在發(fā)生、發(fā)展過程中會產生或分泌免疫抑制因子，抑制機體抗腫瘤免疫功能[2]。晚期老年肺癌患者肺功能降低、免疫力低下、支氣管阻塞、放療后并發(fā)癥、化療后WBC水平降低等均是導致晚期肺癌患者并發(fā)肺部感染的重要原因。晚期肺癌患者存在支氣管引流不暢，支氣管腺體增生，肺泡彈性蛋白減少，胸廓和肺組織彈性降低，合并肺部感染的發(fā)生率較高[3]。肺癌引起肺局部阻塞，肺動脈血流分布減少，降低了抗菌藥物在病變部位的血藥濃度，也降低了抗感染療效。癌癥本身因素，中心型肺癌導致支氣管阻塞加重肺不張，細菌更易侵入，停留繁殖，而發(fā)生下呼吸道感染，而且反復加重[4]。特別是放、化療后WBC水平降低，加重感染發(fā)生。所以老年晚期肺癌患者易合并混合感染或二重感染，且病死率較高。

G-菌是老年肺惡性腫瘤患者下呼吸道感染的主要致病菌群[5]，本研究結果顯示，老年晚期肺癌患者肺部感染主要病原菌為G-菌，占73.9%，與相關文獻報道一致[6-7]。藥敏試驗結果提示，G-主要對亞胺培南、西司他丁、氨曲南等敏感，對氨芐青霉素，頭孢一、二代耐藥率較高。G+菌對萬古霉素的敏感率達100%，而常規(guī)藥物如喹諾酮類、氨基糖苷類、頭孢菌素類等敏感性較低，在臨床工作中應引起高度重視。基層醫(yī)院經驗性選用抗菌藥物治療較多，常用頭孢二代（頭孢呋辛）和頭孢三代（頭孢哌酮）聯合氨基糖苷類（丁胺卡那），從臨床療效和培養(yǎng)結果來看，不太合理。本研究中，患者混合性感染占23.3%，雙重感染占25%，較文獻[8]報道的混合性感染占17%、雙重感染占10%高，可能與本研究中老年晚期患者及放化療后骨髓抑制病例多有關。而此類患者多為病情較重且出現肺部感染時間較長，臨床工作中考慮較少。臨床中應根據藥敏試驗選擇藥物才能明顯提高抗感染療效，同時伴桿菌、球菌、真菌感染，三藥聯合才能取得一定療效，如果出現嚴重混合感染，病死率較高。因此，在經驗性抗感染治療中，對嚴重感染患者，要考慮混合感染或二重感染可能性，應盡早采用聯合用藥。對老年肺癌患者放、化療后，應積極處理骨髓抑制，防止交叉感染，特別對Ⅲ～Ⅳ度WBC減少伴肺部感染者，應注意二重感染及混合感染，積極痰培養(yǎng)，同時，運用頭孢三代聯合亞胺培南、西司他丁治療，盡快控制感染，阻止病情惡化。若為G+菌改用頭孢三代或萬古霉素抗感染效果較好。有研究報道，惡性腫瘤患者并發(fā)醫(yī)院真菌感染的感染率為15.8%[9]。真菌感染一直以來被臨床所忽視，但有研究表明，真菌感染在肺癌患者呼吸系統感染中上升趨勢明顯[10]。本研究120例患者中真菌感染率為28.3%，感染率比報道高，可能與本研究中老年患者及放化療后骨髓抑制有一定關系[9]。老年人體質較差，心肺功能降低，肺部感染反復發(fā)生，廣譜抗菌藥物廣泛應用致使細菌耐藥率增加，易并發(fā)真菌感染。放化療后骨髓抑制，同時放化療后皮膚，黏膜容易損傷，使黏膜充血水腫，血管通透性增加，導致真菌感染。真菌感染的發(fā)生與免疫系統功能受到抑制有直接關系，白色念珠菌感染是本研究中所占比例最大的真菌，占12.4%，白色念珠菌通常存在于健康人口腔、上呼吸道、腸道、陰道。一般不會引發(fā)疾病，只有當肌體自身免疫功能下降至一定程度時，白色念珠菌大量繁殖、積聚，并產生菌絲，從而入侵細胞引起感染。合理使用抗生素是目前預防真菌感染的有效手段之一，根據細菌培養(yǎng)選擇應用抗生素，在保證療效的前提下，盡量減少廣譜聯合使用抗生素[11]。同時，對老年肺癌患者，放化療時應積極處理骨髓抑制及并發(fā)癥，積極防治真菌感染。

綜上所述，老年晚期肺癌合并下呼吸道感染的主要致病菌為G-菌，真菌感染率較高，易出現混合感染，給抗感染治療增加了難度，要反復多次進行痰培養(yǎng)，及時調整抗菌藥物。出現感染后及時行痰細菌培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)，根據藥敏試驗結果選用敏感抗生素，有針對性地給予抗感染治療，從而達到更好的治療效果。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.043

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1009-5519（2016）23-3689-03

2016-06-21）