張吉，羅璨，梅亞寧（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：.藥學(xué)部；.檢驗(yàn)學(xué)部，江蘇南京009）

某院2012～2014年老年住院患者銅綠假單胞菌感染特點(diǎn)與耐藥性分析*

張吉1，羅璨1，梅亞寧2（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.藥學(xué)部；2.檢驗(yàn)學(xué)部，江蘇南京210029）

目的分析老年住院患者銅綠假單胞菌感染特點(diǎn)及其耐藥性，為加強(qiáng)非發(fā)酵菌感染防控提供科學(xué)依據(jù)。方法選取2012年1月至2014年12月該院通過病原微生物分離鑒定技術(shù)和藥敏試驗(yàn)方法對老年住院患者送檢的8 846份標(biāo)本進(jìn)行檢測。結(jié)果2012～2014年銅綠假單胞菌感染在老年患者中的檢出率均保持在17.1%～19.3%，其中痰液和中段尿標(biāo)本中分離菌株構(gòu)成比位居前2位（分別占85.9%和4.0%）。臨床分離的銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物普遍耐藥，對喹諾酮、阿米卡星等藥物較敏感，且對這些藥物的敏感性逐年有所恢復(fù)。2012～2014年多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率分別為49.1%、30.4%、23.2%，呈逐年下降趨勢。結(jié)論進(jìn)一步加強(qiáng)對銅綠假單胞菌在老年患者中的感染特征、臨床分布、耐藥性和流行病學(xué)特點(diǎn)的調(diào)查，可有效控制其臨床感染。

假單胞菌，銅綠；細(xì)菌感染；抗菌藥；藥物耐受性；老年人

老年患者，尤其是老年重癥患者，由于基礎(chǔ)疾病、臥床、臟器功能衰竭、免疫功能降低，天然地成為醫(yī)院內(nèi)感染的易感人群。同時，隨著廣譜抗生素和各種侵入性操作的廣泛使用，也增加了老年患者醫(yī)院內(nèi)感染多重耐藥革蘭陰性桿菌的風(fēng)險。這已經(jīng)成為臨床治療的一個難題。銅綠假單胞菌是引起醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌之一[1]，其耐藥性強(qiáng)、耐藥譜廣，一旦感染，可供選擇的有效抗生素十分有限。本文旨在對2012～2014年本院老年（≥65歲）住院患者銅綠假單胞菌感染特點(diǎn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)查分析，了解臨床銅綠假單胞菌感染狀況及其耐藥性變化趨勢，為抗菌藥物的臨床使用提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源選取2012年1月至2014年12月在本院住院，≥65歲老年患者的送檢標(biāo)本共8 846株，其中銅綠假單胞菌檢出數(shù)為1 608株。

1.2 方法通過目標(biāo)性監(jiān)測，了解醫(yī)院住院老年患者銅綠假單胞菌臨床感染分布、感染對象分布和耐藥性變遷。

1.2.1 標(biāo)本采集與細(xì)菌分離鑒定醫(yī)院臨床科室負(fù)責(zé)按規(guī)范操作方法和要求進(jìn)行標(biāo)本采集和送檢，由細(xì)菌室負(fù)責(zé)標(biāo)本檢驗(yàn)，病原學(xué)標(biāo)本按步驟進(jìn)行初步培養(yǎng)；分離出的菌株采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-32型全自動細(xì)菌分析儀進(jìn)行銅綠假單胞菌菌株鑒定。

1.2.2 藥敏試驗(yàn)藥敏試驗(yàn)采用K-B法，抗菌藥物紙片購于英國Oxoid公司，質(zhì)控菌株銅綠假單胞菌ATCC28753由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。藥敏試驗(yàn)結(jié)果根據(jù)2012～2014年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會的標(biāo)準(zhǔn)判斷。

2 結(jié)果

2.12012 ～2014年銅綠假單胞菌檢出情況3年送檢臨床樣本中檢出銅綠假單胞菌占總感染樣本的比率分別為18.4%、19.3%、17.1%，3年平均檢出率為18.2%，所有送檢樣本不包括同一患者7 d內(nèi)重復(fù)分離的菌株。見表1。

表1 2012～2014年銅綠假單胞菌檢出情況

2.22012 ～2014年銅綠假單胞菌標(biāo)本來源3年培養(yǎng)出銅綠假單胞菌的標(biāo)本主要來自于痰液和中段尿，其中痰液檢出銅綠假單胞菌的比例3年來一直維持在85.0%左右，且不包括同一患者7 d內(nèi)重復(fù)分離的菌株。此外，血液、膿液、分泌物和創(chuàng)面檢出率也較高。見表2。

表2 2012～2014年銅綠假單胞菌標(biāo)本來源

2.32012 ～2014年銅綠假單胞菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果本院住院老年患者送檢標(biāo)本中分離的銅綠假單胞菌對臨床常用13種抗菌藥物存在不同程度耐藥。銅綠假單胞菌對一、二代頭孢菌素及頭霉素、頭孢噻肟均為天然耐藥，因此未列入表中。但總體而言，2012～2014年銅綠假單胞菌對各類抗菌藥物的耐藥率總體呈下降趨勢，如含酶抑制劑藥物、氨基糖苷類、喹諾酮類等，其中對左氧氟沙星的耐藥率3年間從48.2%下降到35.9%，提示本院銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感性正逐漸恢復(fù)。見表3。

2.42012 ～2014年多重耐藥銅綠假單胞菌檢出情況

盡管2012～2014年銅綠假單胞菌檢出率基本相似，且不包括同一患者7 d內(nèi)重復(fù)分離的菌株，但多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率從2012年的49.1%降至2014年的23.2%，呈明顯的逐年下降趨勢，表明老年住院患者的銅綠假單胞菌多重耐藥現(xiàn)象已得到有效控制。見表4。

2.52012 ～2014年多重耐藥銅綠假單胞菌耐藥性比較

多重耐藥銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物的耐藥率均較高，如三、四代頭孢菌素、碳青霉烯類藥物等，其中較為敏感的藥物為喹諾酮類、氨基糖苷類藥物，另對喹諾酮類藥物如環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星耐藥率有下降趨勢。見表5。

表3 2012～2014年銅綠假單胞菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表4 2012～2014年多重耐藥銅綠假單胞菌檢出情況

表5 2012～2014年多重耐藥銅綠假單胞菌耐藥性比較

3 討論

銅綠假單胞菌是醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌之一，當(dāng)人體正常防御體系受損時可導(dǎo)致感染，臨床多見于長期應(yīng)用激素、機(jī)械、免疫缺陷或使用多種廣譜抗菌藥物等情況[2]。老年住院患者因各種器官功能、免疫功能減退，往往患多種基礎(chǔ)疾病，住院期間因各種侵入性操作和大量廣譜抗菌藥物和激素的使用，因而成為醫(yī)院內(nèi)感染的高危人群[3-4]。因此，老年患者尤易發(fā)生危及生命的銅綠假單胞菌感染，其感染部位以肺部感染最為多見。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，痰液是分離出銅綠假單胞菌的主要標(biāo)本。本院2012～2014年銅綠假單胞菌在老年患者的檢出率始終在17.0%以上，表明銅綠假單胞菌感染在老年住院患者中較為常見，同時，檢出率的穩(wěn)定也提示目前尚缺乏有效控制，應(yīng)進(jìn)一步針對性地加強(qiáng)老年患者住院環(huán)境和防控措施。

銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物表現(xiàn)出固有與獲得性多藥耐藥，一旦感染，臨床治療十分棘手。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，幾乎具有目前所知細(xì)菌的主要耐藥機(jī)制。主要有以下途徑：產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，降低外膜低通透性、外膜蛋白D2的丟失、獨(dú)特的藥物主動外排系統(tǒng)、產(chǎn)生細(xì)菌生物膜和氨基糖苷類鈍化酶、改變抗菌藥物作用的靶位等[5-6]。更重要的是，銅綠假單胞菌在臨床感染中的來源非常廣，從機(jī)體的深部以至表皮均可見其蹤影，尤以呼吸道感染最為常見，在血流、腦脊髓、胸腹腔等危險部位也占一定的比例[7]。銅綠假單胞菌耐藥的發(fā)生有其危險因素和耐藥機(jī)制，而抗生素的濫用、人與人之間的接觸傳播及患者轉(zhuǎn)院傳播等是導(dǎo)致銅綠假單胞菌產(chǎn)生耐藥和傳播的主要因素。目前尚缺乏有效殺滅銅綠假單胞菌并控制其播散的方法。頭孢菌素對含酶抑制劑的藥物如頭孢哌酮舒巴坦、他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、左氧氟沙星耐藥，與文獻(xiàn)報道相符[8]。同時，可見銅綠假單胞菌對喹諾酮類藥物的耐藥率逐年下降，表明其敏感性正逐漸恢復(fù)。這與目前該類藥物在臨床的使用率下降有關(guān)。雖然氨基糖苷類藥物如阿米卡星在藥敏結(jié)果中顯示敏感，但由于老年人肝腎功能多不健全，所以老年人在臨床用藥時對該類藥物的選擇要慎重。

多重耐藥銅綠假單胞菌是指對頭孢菌素類（如頭孢他啶、頭孢吡肟）、碳青霉烯類（如亞胺培南）、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如頭孢哌酮/舒巴坦）、喹諾酮類（如環(huán)丙沙星）和氨基糖苷類（如阿米卡星）這5類抗菌藥物中的3類及以上藥物耐藥的銅綠假單胞菌[9-11]。由于臨床上抗菌藥物的大量使用，多重耐藥銅綠假單胞菌呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，是造成醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)的主要原因。本研究結(jié)果表明，盡管銅綠假單胞菌在2012～2014年檢出率基本相似，但老年住院患者多重耐藥銅綠假單胞菌逐年下降，這與近年來進(jìn)行抗菌藥物專項(xiàng)整治，抗菌藥物的規(guī)范化使用有密切關(guān)系。本研究結(jié)果表明，銅綠假單胞菌的多重耐藥現(xiàn)象正在得到有效控制。這一結(jié)果也提示，進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的使用、減少其濫用，能夠有效延緩或改善銅綠假單胞菌的耐藥性。

綜上所述，本研究通過分析2012～2014年老年住院患者銅綠假單胞菌感染菌株對常用抗菌藥物的耐藥性變化趨勢，評價銅綠假單胞菌耐藥患者的基礎(chǔ)抗菌藥物使用情況，為老年銅綠假單胞菌感染患者的治療提供理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。同時，醫(yī)院內(nèi)感染管理部門應(yīng)加強(qiáng)銅綠假單胞菌耐藥監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者，定期通報銅綠假單胞菌在老年患者中的感染特征、臨床分布、耐藥性和流行病學(xué)特點(diǎn)，從而有效控制其在臨床中的感染。

[1]Sander HS，Jones RN.Comprehensivein vitroevaluation of cefepimecombined with aztreonam or ampicillin/sulbactam againstmulti-drug resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp[J].Int J Antimicrob Agents，2005，25（5）：380-384.

[2]孫南雄，童明慶，潘世楊.感染性疾病實(shí)驗(yàn)診斷[M].南京：臺海出版社，2002：211-215.

[3]陳亞紅，姚婉貞，劉振英，等.2000～2005年耐亞胺培南銅綠假單胞菌耐藥性的變化[J].中國感染與化療雜志，2006，6（6）：410-412.

[4]程光敏，姜玲，堯興水.老年患者醫(yī)院感染銅綠假單胞菌的耐藥現(xiàn)狀[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（3）：610-611.

[5]陽志勇，匡艷華，劉雙全，等.耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌的藥物敏感性與耐藥機(jī)制研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（23）：5181-5183.

[6]齊志麗，段美麗，李昂.銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制研究現(xiàn)狀[J].山東醫(yī)藥，2014，54（4）：83-86.

[7]王平珍，劉秋龍，周慶華，等.多重耐藥銅綠假單胞菌感染的危險因素與合理用藥的研究[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2014，32（3）：260-263.

[8]陳媛媛，孫志，張學(xué)英，等.388株銅綠假單胞菌的耐藥性分析[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2012，16（2）：336-337.

[9]王輝，陳民鈞.1994～2001年中國重癥監(jiān)護(hù)病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83（5）：385-390.

[10]段建春，呂曉菊.革蘭氏陰性菌對氨基糖苷類抗生素耐藥機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國抗生素雜志，2004，29（6）：329-331.

[11]白羽，劉金輝，李清祥，等.銅綠假單胞菌對喹諾酮類藥物耐藥機(jī)制的研究[J].中國病原生物學(xué)雜志，2014，9（11）：1036-1040.

Analysis on characteristics and drug resistance of Pseudomonas aeruginosa infection among senile patients in a hospital during 2012-2014*

Zhang Ji1，Luo Can1，Mei Yaning2
（1.Department of Pharmacy；2.Department of Clinical Laboratory，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu 210029，China）

Objective To analyze the characteristics and drug resistance of Pseudomonas aeruginosa infection in senile patients to provide a scientific basis for the prevention and control of non-fermentative bacterial infection.Methods Totally 8 864 submitted specimens of senile inpatients in our hospital from January 2012 to December 2014 were detected by the pathogenic microorganism isolation and identification technique and drug susceptibility test.Results The detection rate of Pseudomonas aeruginosa infection among hospitalized senile patients during 2012-2014 maintained 17%-19%，the constituent ratio ofbacterial strains isolated from sputum and midstream urine specimens was the top two（accounting for 85.9%and 4.0%respectively）.The clinically isolated Pseudomonas aeruginosa was generally resistant to commonly used antibacterial drugs and more sensitive to imipenem and amikacin，moreover the sensitivity to these drugs was gradually recovered year by year.Meanwhile the detection rates of multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa during 2012-2014 were 49.1%，30.4%and 23.2%respectively，showing a decreasing trend year by year.Conclusion The survey on the infection characteristics，clinical distribution，drug resistance and epidemiological characteristics of Pseudomonas aeruginosa in senile patients should be further strengthened，thus to effectively control its clinical infection.

Pseudomonas aeruginosa；Bacterial infections；Anti-bacterial agents；Drug tolerance；Aged

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.009

A

1009-5519（2016）23-3604-03

2016-08-04）

江蘇省藥學(xué)會奧賽康臨床藥學(xué)基金科研項(xiàng)目（201207）。

張吉（1978-），副主任藥師，主要從事臨床藥學(xué)研究工作。