黃斌　徐靖　張福春

（廣東省東莞三局醫(yī)院　東莞　523710）

●綜合報(bào)道●

錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)治療老年高血壓腦出血的效果評(píng)價(jià)

黃斌徐靖張福春

（廣東省東莞三局醫(yī)院東莞523710）

目的：探討老年高血壓腦出血（HCH）應(yīng)用錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)治療的臨床效果。方法：選取我院2014年1月～2016年1月收治的94例老年HCH患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組。對(duì)照組行常規(guī)開顱血腫清除術(shù)；觀察組行錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)。記錄比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后7 d血腫清除率等手術(shù)情況，術(shù)后6個(gè)月時(shí)格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)分效果，術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），術(shù)后7 d血腫清除率顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）；經(jīng)Ridit分析，術(shù)后6個(gè)月觀察組GOS評(píng)分效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為36.17%，與對(duì)照組的31.91%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：老年HCH應(yīng)用錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)更有利于減小創(chuàng)傷，提高血腫清除率，降低醫(yī)療成本，改善預(yù)后，且安全有效，具有較高臨床推廣價(jià)值。

高血壓腦出血；血腫清除術(shù)；錐顱穿刺抽吸引流；老年

高血壓腦出血（Hypertensive Cerebral Hemorrhage，HCH）是神經(jīng)外科常見疾病，其患者病情危重，若不及時(shí)采取有效干預(yù)措施，將嚴(yán)重威脅患者生命，降低預(yù)后效果[1]。臨床對(duì)于出血量較少的患者一般采取內(nèi)科保守治療，當(dāng)出血量＞30 ml者為防止形成腦疝，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)因其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)顯著，已逐漸應(yīng)用于老年HCH治療[2]。本研究探討老年HCH應(yīng)用錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2014年1月～2016年1月收治的94例老年HCH患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確高血壓病史；（2）經(jīng)顱腦CT檢查確診為自發(fā)性顱內(nèi)出血，出血量為30～60 ml，中線結(jié)構(gòu)移位＜1.2 cm；（3）均為首次腦出血，并于發(fā)病后6 h內(nèi)入院；（4）年齡60～70歲；（5）入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）評(píng)分≥5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦干出血或外傷性腦出血；（2）入院時(shí)已處于瀕死狀態(tài)或發(fā)生腦疝；（3）凝血功能障礙或肝功能不全者；（4）因動(dòng)靜脈血管畸形或動(dòng)脈瘤破裂等其他原因引發(fā)的腦出血；（5）近3個(gè)月內(nèi)有腦卒中病史者。其中觀察組女20例，男27例；年齡（66.7± 3.2）歲；高血壓病史（10.1±2.2）年；發(fā)病時(shí)間（3.6± 0.7）h；出血量（48.6±6.4）ml；GCS評(píng)分（8.3±1.5）分；出血部位：4例枕葉，6例頂葉，15例顳葉，22例基底核區(qū)。對(duì)照組女18例，男29例；年齡（66.5± 3.3）歲；高血壓病史（9.9±2.1）年；發(fā)病時(shí)間（3.5± 0.6）h；出血量（49.1±6.5）ml；GCS評(píng)分（8.1±1.6）分；出血部位：3例枕葉，8例頂葉，16例顳葉，20例基底核區(qū)。兩組基線資料比較均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法兩組均采取腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，術(shù)前血腫位置均經(jīng)頭顱CT定位。對(duì)照組：行常規(guī)開顱血腫清除術(shù)，具體為：（1）小骨窗開顱切口應(yīng)盡可能避讓皮層功能區(qū)，其切口中心點(diǎn)選取位置為最小接近顱骨距離和最大出血面積的CT層面；（2）作頭皮直切口，長5 cm，同時(shí)在其下方采取鉆孔擴(kuò)大，形成直徑3 cm的骨窗，并將硬腦膜采用放射狀切開；（3）血腫經(jīng)腦針穿刺證實(shí)后，沿非功能區(qū)或腦溝分開皮層，到達(dá)血腫腔，在顯微或直視下最大限度地清除全部血腫，最后放置引流管。觀察組：行錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)，具體包括：（1）確定血腫大小與中心，并制作簡易立體定位尺，并將其固定于患者頭皮；（2）靶點(diǎn)選取血腫中心處，明確頭顱穿刺點(diǎn)時(shí)應(yīng)盡量避讓側(cè)裂血管區(qū)；（3）利用電鉆穿顱直達(dá)血腫中心，并運(yùn)用顱骨自鎖封閉技術(shù)將穿刺針固定于顱骨上，留置穿刺針，拔出鉆頭，并確保封蓋密封性；（4）將40%～50%血腫量抽出，再注入1萬～2萬U尿激酶，而后夾閉引流管，并于4 h后開放；（5）然后每日采用等量尿激酶+2～3 ml生理鹽水沖洗，2次/d，對(duì)于危重者可不閉管，直接采取開放引流；（6）當(dāng)CT復(fù)查顯示無明顯腦受壓與中線結(jié)構(gòu)移位表現(xiàn)、引流出的腦脊液已清及血腫清除＞80%時(shí)，便可停止引流。

1.3觀察指標(biāo)記錄比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后7 d血腫清除率等手術(shù)情況，術(shù)后6個(gè)月時(shí)格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)分效果，術(shù)后并發(fā)癥情況。GOS評(píng)分[3]：用于評(píng)估患者術(shù)后近期預(yù)后效果，共分為5個(gè)等級(jí)；（1）死亡；（2）僅有最小反應(yīng)的植物生存狀態(tài)；（3）重度殘疾（不能自行走動(dòng)，日常生活需照料）；（4）輕度殘疾（生活能自理）；（5）恢復(fù)良好。

1.4統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料運(yùn)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），術(shù)后7 d血腫清除率顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。見表1。

表1　兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1　兩組手術(shù)情況比較（±s）

術(shù)后7 d血腫清除率（%）觀察組對(duì)照組組別n手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（萬元）47 47 χ2 P 54.76±8.53 238.94±27.85 43.351 0.000 13.62±2.35 17.48±2.76 7.300 0.000 2.53±0.49 3.27±0.62 6.420 0.000 90.73±3.86 84.25±4.43 7.561 0.000

2.2GOS評(píng)分效果經(jīng)Ridit分析，術(shù)后6個(gè)月觀察組GOS評(píng)分效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分效果比較（例）

2.3術(shù)后并發(fā)癥觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為36.17%，與對(duì)照組的31.91%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

3　討論

長期患有高血壓者腦底小動(dòng)脈易發(fā)生纖維樣或玻璃樣變性及局灶性缺血、出血和壞死等病理性改變，降低血管壁彈性，削弱其強(qiáng)度，更甚者形成微小動(dòng)脈瘤。當(dāng)機(jī)體遭受過度的體力與腦力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或?qū)е卵獕好土疑叩钠渌蛩貢r(shí)，極易促使病變的腦小動(dòng)脈破裂出血，引發(fā)HCH。該病具有病死率高、致殘率高及預(yù)后差等特點(diǎn)，其臨床治療較為棘手。其治療方案主要有保守治療和手術(shù)治療。由近年研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)[4～5]，HCH采取外科手術(shù)治療在臨床療效與預(yù)后效果方面更佳，故HCH應(yīng)積極給予手術(shù)治療。

目前HCH手術(shù)治療的主要方式包括開顱血腫清除術(shù)與錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)等，其中開顱血腫清除術(shù)又可分為傳統(tǒng)小骨窗開顱與大骨瓣開顱兩種。傳統(tǒng)大骨瓣開顱是治療HCH的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其具有術(shù)野清晰、血腫清除完全及根據(jù)骨瓣減壓等優(yōu)勢(shì)，但也存在諸如手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大及并發(fā)癥多等弊端，主要適用于腦疝已形成、意識(shí)嚴(yán)重障礙、中線結(jié)構(gòu)明顯偏移或大量出血者。對(duì)于出血量適中者既可采取小骨窗開顱血腫清除術(shù)，又可行錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)。小骨窗開顱術(shù)能有效清除血腫，改善并解除臨床癥狀，不過仍需進(jìn)行開顱，故存在較大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6]。錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)的優(yōu)勢(shì)[7]：（1）創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快；（2）手術(shù)時(shí)間短，患者耐受度高；（3）操作簡單，不受設(shè)備與場(chǎng)合的限制；（4）應(yīng)用尿激酶溶栓藥物將血腫液化，便于流出，有利于徹底清除血腫；（5）醫(yī)療費(fèi)用較低，患者家屬更易接受；（6）適用于體積較小和深部的血腫。但其同時(shí)也存在減壓效果較差、需多次注入尿激酶等不足?？梢娚鲜鰞煞N方式均有一定優(yōu)劣勢(shì)，故本研究對(duì)兩者治療效果進(jìn)行對(duì)比分析，旨在為臨床出血量適中的老年HCH患者提供更為有效、經(jīng)濟(jì)的治療手段。

本研究結(jié)果顯示，行錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)治療的觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后7 d血腫清除率均顯著優(yōu)于予以常規(guī)開顱血腫清除術(shù)（小骨窗開顱血腫清除術(shù)）的對(duì)照組；表明與小骨窗開顱血腫清除術(shù)相比，老年HCH采取錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)能顯著縮短手術(shù)時(shí)間，提高血腫清除率，減小創(chuàng)傷與住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)。由經(jīng)Ridit分析知，術(shù)后6個(gè)月觀察組GOS評(píng)分效果明顯優(yōu)于對(duì)照組；說明該穿刺引流清除術(shù)更有助于改善預(yù)后效果，提高生存質(zhì)量。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為36.17%，與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；可見該穿刺引流清除術(shù)同樣能有效控制并發(fā)癥的發(fā)生。這與曹軍等[8]研究結(jié)果相似。

綜上所述，老年HCH應(yīng)用錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)更有利于減小創(chuàng)傷，提高血腫清除率，降低醫(yī)療成本，改善預(yù)后，且安全有效，具有較高臨床推廣價(jià)值。

[1]黃毅,黃純真,趙霞.高血壓腦出血內(nèi)鏡手術(shù)治療進(jìn)展[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2014,13(5):472-474

[2]吳克欣,郭育輝,夏平.CT立體定向微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)治療高齡高血壓腦出血療效及安全性評(píng)價(jià)[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2014,14 (10):3-5

[3]謝志國.顯微手術(shù)聯(lián)合納洛酮治療高血壓腦出血的臨床療效研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2014,22(7):89-90

[4]張睿,劉展會(huì),黃艷麗,等.高血壓腦出血手術(shù)治療與保守治療適應(yīng)癥的療效及預(yù)后研究[J].河北醫(yī)學(xué),2014,20(12):1958-1962

[5]伍力.高血壓腦出血的手術(shù)治療體會(huì)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2014,16(2): 344,346

[6]李超強(qiáng).手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床觀察[J].廣西醫(yī)學(xué),2014,36(12): 1802-1803

[7]王治國.錐顱術(shù)和開顱血腫清除術(shù)治療腦出血65例對(duì)比分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(9):1165-1167

[8]曹軍,高惠興.錐顱穿刺術(shù)與開顱手術(shù)在腦出血治療中的應(yīng)用對(duì)比[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(15):2213-2216

Evaluation of the Effect of Puncture and Aspiration for the Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage in Elderly Patients

HUANG Bin,XU Jing,ZHANG Fu-chun
(Dongguan Sanju Hospital,Guangdong,Dongguan523710)

Objective:To investigate the clinical effect of hypertensive cerebral hemorrhage(HCH)in elderly patients treated by puncture and aspiration.Methods:94 Elderly patients with HCH were treated in our hospital from January 2014 to January 2016 as the research object.According to the random number table method,the patients were randomly divided into the control group and the observation group.The control group was treated by routine craniotomy hematoma clearing;the observation group was treated by puncture and aspiration.The operation time,hospitalization time,cost of hospitalization,the rate of hematoma clearing after 7 d between the two groups were compared.And the Glasgow prognosis scale(GOS)score at 6 months after operation and the postoperative complications were observed.Results:The operation time,hospitalization time and cost of hospitalization of the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.01),and the rate of hematoma clearing after 7 d was significantly higher than that in the control group(P＜0.01).The GOS score at 6 months after operation of the observation group was significantly better than that of the control group(P＜0.05);the incidence of postoperative complications in the observation group was 36.17%,compared with 31.91%in the control group,the difference was not statistically significant(P＞0.05).Conclusions:The puncture and aspiration treatment of the elderly patients with HCH is more favorable to reduce trauma,improve the hematoma clearing rate,reduce the cost of hospitalization,improve the prognosis,and is safe and effective,has high clinical value.

Hypertensive cerebral hemorrhage;Hematoma clearing;Puncture and aspiration;Elderly patients

R743.34

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.09.004

（2016-08-13）