符蘭芳，鄭地明，熊 青，蒙緒標，劉婷婷，陳 玲

(1.海口市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科， ?？?570100；2.海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院藥學(xué)部，海口 570100)

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·經(jīng)驗交流·

免疫抑制劑對Graves病血清細胞因子的影響和治療效果觀察*

符蘭芳1，鄭地明1，熊 青1，蒙緒標1，劉婷婷1，陳 玲2

(1.?？谑腥嗣襻t(yī)院內(nèi)分泌科， 海口 570100；2.海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院藥學(xué)部，?？?570100)

目的 探討白細胞介素-4(IL-4)、干擾素-γ(IFN-γ)和細胞間黏附分子-1(ICAM-1) 在Graves病(GD)中的作用，觀察免疫抑制劑對細胞因子平衡的影響，為臨床尋求藥物治療提高GD長期緩解率提供理論依據(jù)。方法 收集2012年6月至2014年6月于?？谑腥嗣襻t(yī)院就診的GD患者93例，分為兩組：A組采用單純抗甲狀腺藥物甲巰咪唑治療，共48例；B組采用抗甲狀腺藥物聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑治療，共45例。另收集40例健康人群作為健康對照組。治療前后采集血液標本檢測三碘甲腺原氨酸(FT3)、甲狀腺素(FT4)和促甲狀腺素(TSH)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPoAb)、促甲狀腺素受體抗體(TRAb)、IL-4、IFN-γ和ICAM-1，比較兩種治療方法的臨床療效。結(jié)果 與健康對照組相比，GD患者的血清FT3和FT4明顯升高，而TSH則明顯降低(P<0.05)。兩組治療3個月和6個月后的FT3和FT4均較治療前明顯降低，而TSH則明顯升高(P<0.05)。兩組患者治療后的自身抗體滴度均較治療前明顯降低，抗體陽性率也明顯降低(P<0.05)。GD患者體內(nèi)的IL-4、IFN-γ和ICAM-1水平明顯高于健康對照組(P<0.05)，治療后下降。與A組相比，B組的IFN-γ和ICAM-1下降程度更大(P<0.05)。GD患者的IFN-γ/IL-4明顯高于健康對照組，兩組治療后比值均有降低，且B組IFN-γ/IL-4下降更明顯(P<0.05)。相比于A組，B組GD的高代謝癥狀改善者比例和甲狀腺功能指標正常者比例明顯提高，停藥后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)者也明顯減少(P<0.05)。結(jié)論IL-4、IFN-γ和ICAM-1在GD的發(fā)病中起一定作用，聯(lián)合免疫抑制劑治療GD的效果優(yōu)于單純抗甲狀腺藥物治療。

格雷夫斯??；白細胞介素4；干擾素羅Ⅱ型；酶聯(lián)免疫吸附測定；眼疾?。幻庖咭种苿?；ICAM-1

Graves病(GD)是一種常見的自身免疫甲狀腺疾病[1]，其發(fā)病機制復(fù)雜，現(xiàn)代研究多認為其病理損傷是一種炎癥反應(yīng)的過程，免疫因素在其發(fā)病過程中起關(guān)鍵作用[2]。輔助型T淋巴細胞1(Th1)和輔助型T淋巴細胞2(Th2)是兩類重要的免疫細胞，Th1細胞主要分泌白細胞介素(IL)-2、干擾素(IFN)-γ及IFN-α等細胞因子，促進細胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，限制B細胞的功能；而Th2細胞主要產(chǎn)生IL-4、IL-5、IL-6等，可誘導(dǎo)免疫球蛋白E(IgE)和免疫球蛋白G(IgG)等抗體分泌，增強抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)[3]。 研究發(fā)現(xiàn)Th1和Th2細胞的平衡紊亂在本病發(fā)生過程中起關(guān)鍵作用[4]。IFN-γ能增強GD甲狀腺濾泡細胞表達HLA-Ⅱ抗原，參與機體的病理損傷，是GD的煽動性因子；而IL-4在GD中削弱IFN-γ產(chǎn)生，抑制體液免疫細胞激活，可阻止GD的全身免疫變態(tài)反應(yīng)。此外，研究發(fā)現(xiàn)IL-4、IFN-γ可上調(diào)細胞間黏附分子-1(ICAM-1)表達，GD患者甲狀腺上皮細胞(TEC) 表面的ICAM-1表達顯著增強，促進甲狀腺組織內(nèi)淋巴細胞浸潤、抗原特異T細胞活化及TEC增生的發(fā)生[5-6]。綜上可知，IFN-γ和IL-4之間的平衡，ICAM-1的調(diào)控均可影響GD的病程及療效。本研究將GD患者列為入組條件，使用免疫抑制劑治療GD，引入IL-4、IFN-γ、ICAM-1等細胞因子，通過檢測其在不同治療期間的變化及關(guān)系，探討GD治療過程中免疫抑制劑糾正免疫異常及對各細胞因子平衡的影響，為臨床尋求藥物治療提高GD長期緩解率提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2014年6月在海口市人民醫(yī)院診療的GD患者93例,其中男18例，女75例，年齡20～63歲，平均年齡(42.65±8.29)歲。納入標準：有典型或不典型高代謝征；體檢提示彌漫性甲狀腺腫大，有或無突眼；試驗室檢查提示促甲狀腺素(TSH)降低，三碘甲腺原氨酸(FT3)、甲狀腺素(FT4)升高， 甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPoAb)、促甲狀腺素受體抗體(TRAb)陽性；伴或不伴怕熱多汗、疲乏無力、體質(zhì)量降低等高代謝癥狀。排除標準：其他原因所致甲狀腺毒癥、炎癥和自身免疫性疾病者，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。另收集該院40例健康人群作為健康對照組，其中男19例，女21例，年齡24～59歲，平均(40.58±7.36)歲。健康對照組體檢健康，受檢期間6個月內(nèi)無急、慢性疾病史，無甲狀腺疾病及其他自身免疫性疾病或遺傳病家族史。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析兩組人群在年齡、性別方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)計分組 試驗組為免疫球蛋白正?；蛏叩腉D患者，共93例，分為兩組：A組48例采用單純抗甲狀腺藥物治療，口服甲巰咪唑20mg/d；B組45例采用抗甲狀腺藥物聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑治療，甲巰咪唑20mg/d+醋酸潑尼松10mg/d+雷公藤多甙片10mg/d。在試驗初、治療后3個月、治療后6個月時采集血液標本測定TGAb、TPoAb、TRAb、IL-4、IFN-γ和ICAM-1；每8周復(fù)查FT3、FT4和TSH，共查4次；總療程為6個月。3組研究對象的肝功能、腎功能、血常規(guī)等方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且兩組GD患者的病程也差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2.2 研究方法 受試者分別于治療前、治療后3個月和6個月留取靜脈血6～10mL，置于不含抗凝劑的離心管中。室溫下靜置0.5h后，以2 500r/min離心15min后取血清，部分用于FT3、FT4、TSH、TPoAb、TGAb和TRAb測定，另一部分于-80 ℃冰箱保存待測IL-4、IFN-γ、ICAM-1。其中FT3、FT4、TSH、IL-4、TGAb和TPoAb采用放射免疫法測定，TRAb、IFN-γ和ICAM采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定。

2 結(jié) 果

2.1 FT3、FT4和TSH的比較 與健康對照組相比，GD患者的血清FT3和FT4明顯升高，而TSH則明顯降低(P<0.05)。兩組治療3個月和6個月后的FT3和FT4均較治療前明顯降低，而TSH則明顯升高(P<0.05)。A、B兩組相比，F(xiàn)T3、FT4和TSH于治療后3個月和6個月均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 受試者FT3、FT4和TSH的比較

2.2 治療前、后TPoAb、TGAb和TRAb表達及抗體陽性率比較 兩組患者治療后的自身抗體滴度均較治療前明顯降低，抗體陽性率也明顯降低(P<0.05)。相比于A組治療后3個月TPoAb、TGAb及TRAb抗體陽性率(25.00%、31.25%和47.91%)，B組(8.89%、13.33%和24.44%)明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.232、4.265、5.517，P<0.05)。與A組治療6個月后(18.75%、25.00%、35.42%)相比，B組(4.44%、6.67%、15.56%)明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.558、5.771、4.785，P<0.05)，聯(lián)合免疫抑制劑治療可更大程度地降低患者體內(nèi)的自身抗體水平，提高抗體陰性比例，見表2。

2.3 各組IL-4、IFN-γ、ICAM-1和IFN-γ/IL-4的檢測結(jié)果 GD患者體內(nèi)的IL-4、IFN-γ和ICAM-1水平明顯高于健康對照組(P<0.05)，治療后下降。與A組相比，B組的IFN-γ和ICAM-1下降程度更大(P<0.05)，而IL-4的水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組和B組的IFN-γ/IL-4明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.401、18.544,P<0.05)；兩組治療后，其比值均有降低且B組IFN-γ/IL-4下降更明顯，與A組治療3、6個月后相比，B組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=15.956、14.860,P<0.05)，見表3。

表2 治療前、后TPoAb、TGAb和TRAb表達及抗體陽性率比較

表3 各組IL-4、IFN-γ、ICAM-1和IFN-γ/IL-4的檢測結(jié)果

續(xù)表3 各組IL-4、IFN-γ、ICAM-1和IFN-γ/IL-4的檢測結(jié)果

2.4 兩種治療方法的臨床療效和停藥后疾病復(fù)發(fā)情況比較 相比于A組，B組GD的高代謝癥狀改善者比例和甲狀腺功能指標正常者比例明顯提高，停藥后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)者也明顯減少(P<0.05)，見表4。

表4 兩種治療方法的臨床療效和疾病復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)情況分析 兩組患者均未出現(xiàn)明顯的肝功能、腎功能異常。A組患者中有2例在治療1周后出現(xiàn)白細胞降低，給予升白細胞藥物治療后，血象恢復(fù)，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%；B組中有4例在治療過程中出現(xiàn)皮疹，經(jīng)氯苯那敏治療癥狀緩解，有2例發(fā)生白細胞降低，經(jīng)升白細胞藥物治療后恢復(fù)正常，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.453，P=0.228)。

3 討 論

近年來，免疫因素和細胞因子在GD的作用中備受重視，其中Th1/Th2平衡紊亂越來越受到關(guān)注。根據(jù)其分泌的細胞因子的類型的不同，T細胞主要可分為Th1、Th2和Th17細胞等[7]，其中T輔助細胞(Th)主要包括Th1和Th2細胞兩類。Thl主要分泌IL-2、IFN-γ及IFN-α等細胞因子，在GD患者體內(nèi)，IFN-γ主要起到加強抗原表達、刺激抗體生成、引起變態(tài)反應(yīng)等作用，參與機體的病理損傷，是GD的煽動性因子[5]。Th2細胞主要分泌IL-4、IL-5、IL-6等[8]。IFN-γ和IL-4之間的平衡對Th1/Th2分化起關(guān)鍵作用，Th1/Th2細胞因子平衡紊亂后，可使B淋巴細胞在Th細胞輔助下大量增生和分泌自身抗體，從而增加GD的發(fā)病風(fēng)險。

GD作為一種特殊的自身免疫性疾病，多年來主要采用抗甲狀腺藥物來減少甲狀腺激素的合成和轉(zhuǎn)化，以達到抑制甲狀腺素生成和治療的目的。這種方法雖短期可達到完全臨床緩解,但并未達到“免疫學(xué)緩解”，容易復(fù)發(fā)[9]。醋酸潑尼松和雷公藤多甙作為目前應(yīng)用廣泛的兩種免疫抑制劑，對細胞免疫及體液免疫均有抑制作用，在GD中有巨大的治療價值。為此，本研究比較了傳統(tǒng)藥物和聯(lián)合免疫抑制劑對GD的治療效果，發(fā)現(xiàn)兩種方法均可使FT3和FT4和TSH得到明顯改善，這與杜雅麗等的研究結(jié)果一致[10]。本研究還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療雖然在改善甲狀腺功能指標上與單純抗甲狀腺藥物治療相當(dāng)，但一致在降低患者自身抗體滴度和減少復(fù)發(fā)方面效果要好于單純抗甲狀腺藥物治療，意味著采用“免疫學(xué)緩解”療法的聯(lián)合免疫抑制劑治療要優(yōu)于單純抗甲狀腺藥物治療。

本研究發(fā)現(xiàn)GD患者的IFN-γ、IL-4和IFN-γ/IL-4比值均較健康對照組高，這與文獻報道相符[11]。聯(lián)合治療對IFN-γ的抑制能力要強于單純抗甲狀腺藥物治療，且聯(lián)合治療糾正Th1/Th2細胞因子平衡能力優(yōu)于單純抗甲狀腺藥物治療。ICAM-1屬黏附分子中的免疫球蛋白超家族成員[12]，多種細胞因子如IL-4和IFN-γ可上調(diào)其表達[13]。甲狀腺組織內(nèi)抗原特異的T細胞活化及TEC的增生均是借助了ICAM-1介導(dǎo)的細胞間黏附效應(yīng)來實現(xiàn)[14]。此外，研究還發(fā)現(xiàn)IFN-γ可參與甲狀腺局部炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)TEC產(chǎn)生ICAM-1，提示IFN-γ和ICAM-1均可能在GD中起一定作用[15-16]。此外，相比于單純抗甲狀腺藥物治療，聯(lián)合免疫抑制劑治療后血液中ICAM-1的降低幅度更大，這與IFN-γ的趨勢是一致的，提示ICAM-1水平異常升高可能是IFN-γ表達失調(diào)后的GD發(fā)病過程中的一個致病因素，但這尚需進一步研究和證實。

綜上所述，免疫抑制劑可通過糾正GD患者體內(nèi)Th1/Th2細胞因子的失衡狀態(tài)，改善患者癥狀，發(fā)揮治療作用，聯(lián)合免疫抑制劑治療對GD有較好的治療效果且復(fù)發(fā)率低、不良反應(yīng)輕微，在臨床治療中具有極大的應(yīng)用價值。

[1]崔煥煥,王堅.Graves眼病的治療進展[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志,2013,33(3):166-169.

[2]Bahn RS.Autoimmunity and Graves′ disease[J].Clin Pharmacol Ther,2012,91(4):577-579.

[3]Maverakis E,Kim K,Shimoda M,et al.Glycans in the immune system and the altered glycan theory of autoimmunity:a critical review[J].J Autoimmun,2015(57):1-13.

[4]Linquist RA,Symons RC,O′Bryhim B,et al.Cytokine profiles in clinical subtypes of ophthalmic Graves′ disease[J].Orbit,2014,33(5):363-368.

[5]李玉琳,湯旭磊.Graves′病患者血清中IFN-γ,IL-4和IL-18水平檢測及其相關(guān)研究[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2004,25(17):1607-1610.

[6]Escobar-Jimenez F,Fernandez-Soto ML,Luna-Lopez V,et al.Trends in diagnostic and therapeutic criteria in Graves′ disease in the last 10 years[J].Postgrad Med J,2000,76(896):340-344.

[7]王玫,任安.Graves病患者外周血Th1、Th2相關(guān)細胞因子的表達及意義[J].國際老年醫(yī)學(xué)雜志,2013,34(2):55-57.

[8]Bossowski A,Harasymczuk J,Moniuszko A,et al.Cytometric evaluation of intracellular IFN-gamma and IL-4 levels in thyroid follicular cells from patients with autoimmune thyroid diseases[J].Thyroid Res,2011(4):13.

[9]Girgis CM,Champion BL,Wall JR.Current concepts in graves′ disease[J].Ther Adv Endocrinol Metab,2011,2(3):135-144.

[10]杜雅麗,麥建章,張漢奎.在Grave′s病中早期應(yīng)用免疫抑制劑的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2006,26(5):517-520.

[11]蘇冬月,薛磊,龐嫵燕.Graves 病患者血清 Th1/Th2細胞因子水平變化及意義[J].山東醫(yī)藥,2014,54(31):75-76.

[12]Pawlowski P,mysliwiec J,Mrugacz M,et al.Elevated percentage of HLA-DR(+) and ICAM-1(+) conjunctival epithelial cells in active Graves′ orbitopathy[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2014,252(4):641-645.

[13]Pasieka Z,Stepien H,Komorowski J,et al.Evaluation of the levels of bFGF,VEGF,sICAM-1,and sVCAM-1 in serum of patients with thyroid cancer[J].Recent Results Cancer Res,2003(162):189-194.

[14]Duntas LH.The Role of Iodine and Selenium in Autoimmune Thyroiditis[J].Horm Metab Res,2015,47(10):721-726.

[15]王瑛,周寧,唐哲,等.細胞因子在Graves病發(fā)病機理中的作用[J].中國綜合臨床,2003,19(2):103-104.

[16]Buitrago D,Keutgen XM,Crowley M,et al.Intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) is upregulated in aggressive papillary thyroid carcinoma[J].Ann Surg Oncol,2012,19(3):973-980.

海南省自然科學(xué)基金資助項目(811152)。 作者簡介：符蘭芳(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事內(nèi)分泌及代謝病方面研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.23.034

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1671-8348(2016)23-3264-04

2016-04-10

2016-06-30)