唐娟莉

(鄭州大學(xué)，a.商學(xué)院；b.產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所，河南 鄭州 450001)

農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度及其影響因素
——基于375戶農(nóng)民的問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)

唐娟莉a,b

(鄭州大學(xué)，a.商學(xué)院；b.產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所，河南 鄭州 450001)

利用四川、陜西、貴州、寧夏375戶農(nóng)民的微觀數(shù)據(jù)，實(shí)證分析農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度及其影響因素。結(jié)果表明，農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度較高，貧困農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度高于富裕農(nóng)民；其主要影響因素有受教育程度、患病后治療方式、醫(yī)療費(fèi)用、新農(nóng)合是否減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。具體到富裕和貧困農(nóng)民而言，雖然不同因素影響各異，但共同的關(guān)鍵影響因素是距縣醫(yī)院距離、醫(yī)療費(fèi)用。

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；滿意度；影響因素；農(nóng)民

一、問(wèn)題的提出

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)重要的公共服務(wù)，其服務(wù)水平的高低是制約農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展與農(nóng)民脫貧致富的重要因素。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，特別是2003年之后，國(guó)家財(cái)政投入力度不斷擴(kuò)大，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施對(duì)農(nóng)民“看病難”、“看病貴”等問(wèn)題有所緩解，農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度有所提升。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展與農(nóng)民生活水平的不斷提升，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量需求也越來(lái)越高。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度不僅能在一定程度上反映農(nóng)民潛在的醫(yī)療需求，更是評(píng)價(jià)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。農(nóng)民作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的直接受益者，對(duì)其滿意度的評(píng)價(jià)關(guān)系到資源配置是否最優(yōu)、政府供給與農(nóng)民需求是否匹配、政府供給效率高低等問(wèn)題，關(guān)系到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度今后的發(fā)展方向。另外，富裕與貧困農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度也會(huì)表現(xiàn)出差異性。因此，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度及其不同特征農(nóng)民群體的影響因素差異研究具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

很多學(xué)者利用實(shí)地調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度進(jìn)行了研究。關(guān)于新農(nóng)合制度減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)方面的研究，You和Kobayashi研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合制度在提高醫(yī)療資源利用效率和減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)方面的作用比較微弱，農(nóng)民仍無(wú)法擺脫“看病難、看病貴”問(wèn)題[1]。Sun等研究認(rèn)為新農(nóng)合制度在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面的效果不明顯，醫(yī)療衛(wèi)生支出仍是農(nóng)民一項(xiàng)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。Yip和Hsiao對(duì)新農(nóng)合制度與農(nóng)村互助醫(yī)療制度在減輕農(nóng)民醫(yī)療支出方面的作用進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合制度在減輕農(nóng)民醫(yī)療支出方面的效果弱于農(nóng)村互助醫(yī)療制度的效果[3]，應(yīng)加大對(duì)低收入農(nóng)民在醫(yī)療支出方面的補(bǔ)償力度。

農(nóng)民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度方面的研究也有一些成果。俞彤、張曙光認(rèn)為，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度表現(xiàn)出較大的信任感，其信任度指數(shù)為61.43[4]。陳東、周旭亮、鄧大松等研究認(rèn)為，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度的總體滿意度較高，“基本滿意”和“很滿意”的比例達(dá)到86.15%，高于農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷制度63.1%的滿意度，而不滿意度僅為21.1%[5-7]。不過(guò)，王延中、陳藝等的研究卻得出相反的結(jié)論，認(rèn)為當(dāng)前農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)滿意度還比較低，可能主要是由于報(bào)銷水平偏低、報(bào)銷范圍窄、收費(fèi)門(mén)檻高、自費(fèi)項(xiàng)目多等原因使農(nóng)民受益受到很大影響[8,9]。周賢君、李立清認(rèn)為，可以通過(guò)擴(kuò)大農(nóng)民受益面來(lái)提高農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度[10]。李梅香、李鳳麗對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)滿意度進(jìn)行了研究，認(rèn)為居民在不同類型的醫(yī)院滿意度方面存在較大差異，城鎮(zhèn)居民更多地選擇去大醫(yī)院，對(duì)大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)滿意度較高，而農(nóng)村居民則選擇去村級(jí)衛(wèi)生室，因而對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度呈現(xiàn)出不均衡性[11]。張永梅、李放認(rèn)為，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度較低，主要是因?yàn)榇寮?jí)衛(wèi)生室在人才與醫(yī)療設(shè)備上不能較好地滿足農(nóng)民需求[12]。王曉燕、Adam、Yu B、劉蕾、徐超等從不同側(cè)面對(duì)農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度進(jìn)行了研究。從個(gè)人特征看，低收入、高齡和基層醫(yī)療的患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度較低；從制度特征看，按病種付費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合使得患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度較高；從經(jīng)濟(jì)特征看，高收入農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)資源的利用率較高，對(duì)其滿意度較高，而低收入農(nóng)民醫(yī)療資源利用率較低，對(duì)其滿意度較低；從人口流動(dòng)特征看，外出務(wù)工農(nóng)民和留守農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度相同，處于一般水平，但是其關(guān)注點(diǎn)不同，外出務(wù)工農(nóng)民更關(guān)注新農(nóng)合的“量”，而留守農(nóng)民更關(guān)注新農(nóng)合的“質(zhì)”；從財(cái)權(quán)制度看，財(cái)權(quán)擴(kuò)大導(dǎo)致農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度下降，主要是因?yàn)樨?cái)權(quán)擴(kuò)大加劇了地方政府間競(jìng)爭(zhēng)，使得政府對(duì)民生領(lǐng)域的投入較少而造成醫(yī)療服務(wù)供給不足[13-17]。此外，楊曉龍、林明鮮對(duì)城市獨(dú)居老人的醫(yī)療現(xiàn)狀滿意度進(jìn)行了比較研究[18]。

關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度影響因素的研究，姜百臣和馬少華研究認(rèn)為，影響農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合滿意度的最主要因素是個(gè)人繳費(fèi)金額、報(bào)銷手續(xù)和定點(diǎn)醫(yī)院條件[19]。鄧嬡玲研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度與農(nóng)民年齡、對(duì)新農(nóng)合的了解程度和認(rèn)可度是顯著相關(guān)的[20]。劉華和曹飛研究發(fā)現(xiàn)，家庭成員健康狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、親戚朋友互助關(guān)系對(duì)新農(nóng)合滿意度的影響較為顯著，其中家庭經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)農(nóng)民滿意度的影響學(xué)者們的研究不盡一致[21]。崔鳳和趙俊亭認(rèn)為，家庭人均年收入對(duì)滿意度有反向作用[22]。張佳佳、陶田則指出人均收入水平與新農(nóng)合滿意度正相關(guān)[23]。俞彤和張曙光指出，繳費(fèi)水平、報(bào)銷比例、政府補(bǔ)償程度、期望的技術(shù)水平等對(duì)農(nóng)民滿意度的影響較小[4]。王延中和江翠萍將農(nóng)民滿意度影響因素分為初始變量、中間變量對(duì)其進(jìn)行了研究[8]。

從上述文獻(xiàn)可以看出，國(guó)內(nèi)外學(xué)者從不同角度研究了農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療滿意度及其影響因素，其理論和方法具有重要借鑒意義。當(dāng)前已有相關(guān)研究大多集中某一個(gè)地區(qū)的縣市，研究方法主要用二元Logistic模型，可能會(huì)導(dǎo)致樣本代表性不強(qiáng)或樣本數(shù)據(jù)信息的丟失，同時(shí)對(duì)比性的研究很少見(jiàn)。鑒于此，筆者擬在對(duì)四川、陜西、貴州、寧夏4個(gè)省(區(qū))12個(gè)市(縣)的農(nóng)民進(jìn)行調(diào)查的基礎(chǔ)上，比較分析富裕戶和貧困戶兩類農(nóng)民的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度，尋找影響農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的重要因子，以盡可能實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，為制定合理的供給目標(biāo)提供借鑒。

二、變量選取與模型構(gòu)建

1．變量選取

選擇農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主觀評(píng)價(jià)結(jié)果即滿意度作為被解釋變量，基本可以發(fā)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中存在的問(wèn)題。在解釋變量的選取上，在綜合已有相關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上，根據(jù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的實(shí)際狀況，通過(guò)甄別與比較，選擇了年齡、受教育程度、距縣醫(yī)院距離、患病類型、患病后治療方式、繳費(fèi)水平、是否報(bào)銷、醫(yī)療費(fèi)用、新農(nóng)合是否減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)等9個(gè)變量。

(1)農(nóng)民基本特征。周旭亮和石紹賓、劉華和曹飛等采用性別、年齡、文化程度、收入水平等人口學(xué)特征作為自變量[6,21]。陳東、趙麗鳳研究認(rèn)為，年齡、文化程度、收入水平共同影響了農(nóng)民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度[5]。王延中和江翠萍、陳東和趙麗鳳研究表明，年齡對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度具有正向影響[5,8]。王延中、江翠萍研究顯示，農(nóng)民文化程度越高，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度越低[8]。因此，根據(jù)研究需要，在農(nóng)民基本特征變量方面，主要選擇年齡、受教育程度兩個(gè)變量。

(2)家庭特征。在一定程度上，家庭是使用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的基本單位。姜百臣、馬少華采用新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院距離作為研究農(nóng)戶對(duì)新農(nóng)合滿意度的變量[19]。周賢君、李立清認(rèn)為，定點(diǎn)醫(yī)院距離代表農(nóng)民的主觀評(píng)價(jià)，在一定程度上會(huì)影響農(nóng)民的積極性[10]。王延中、江翠萍用家庭成員主要患病類型、患病后主要診療方式來(lái)反映家庭成員健康狀況，認(rèn)為這兩個(gè)變量會(huì)間接影響農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度[8]。因此，筆者主要選擇距縣醫(yī)院的距離(用于反映農(nóng)民對(duì)于更多醫(yī)療資源可及性）、患病類型、患病后治療方式等三個(gè)變量。

(3)制度本身。從理論上來(lái)講，繳費(fèi)水平和醫(yī)療費(fèi)用會(huì)對(duì)農(nóng)民評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度產(chǎn)生影響。已有研究表明，繳費(fèi)金額是影響農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合滿意度最主要因素之一[19]，同時(shí)，醫(yī)藥費(fèi)用與農(nóng)民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度之間呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系[5]，可以通過(guò)降低報(bào)賬起點(diǎn)增強(qiáng)農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度[10]。因此，筆者選擇繳費(fèi)水平和醫(yī)療費(fèi)用兩個(gè)變量。

(4)受益情況。周賢君和李立清、姜百臣和馬少華在研究中選擇是否報(bào)銷作為評(píng)價(jià)農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合滿意度的影響因素[10,19]。陳東、趙麗風(fēng)研究顯示，農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕越多，享受的醫(yī)療政策優(yōu)惠越多，對(duì)該制度的滿意度就越高[5]。對(duì)于受益情況變量，主要選擇是否報(bào)銷、新農(nóng)合是否減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)兩個(gè)變量。各主要變量的定義、統(tǒng)計(jì)性描述結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 變量定義和統(tǒng)計(jì)性描述

2．模型構(gòu)建

本研究將農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的評(píng)價(jià)分為非常不滿意、不滿意、基本滿意、滿意、非常滿意五個(gè)等級(jí)，屬于排序選擇問(wèn)題。同時(shí)，由于解釋變量多以離散型數(shù)據(jù)為主，也有一部分屬于多項(xiàng)排序問(wèn)題，因此，選擇多元有序Logistic模型對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)農(nóng)民滿意度進(jìn)行研究。其基本公式如下：

式(2)經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)換，可以轉(zhuǎn)換為如下等價(jià)式：

式(1)～式(4)中，y是被解釋變量，代表農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的評(píng)價(jià)結(jié)果(即非常不滿意、不滿意、基本滿意、滿意、非常滿意)，是自變量，代表n個(gè)影響農(nóng)民評(píng)價(jià)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的因素，包括農(nóng)民年齡、受教育程度、距縣醫(yī)院的距離、患病類型、患病后治療方式、繳費(fèi)水平等，αj是截距參數(shù)，βi是回歸系數(shù)。

三、數(shù)據(jù)來(lái)源與樣本描述

2013年7～10月，筆者對(duì)四川、陜西、貴州、寧夏4個(gè)省12個(gè)市(縣)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生農(nóng)民需求狀況進(jìn)行了實(shí)地調(diào)查。在此次調(diào)查中，采用一對(duì)一的方式對(duì)農(nóng)民基本情況、制度本身、受益情況等進(jìn)行訪談，以使其回答更貼合實(shí)際。采用分層抽樣與隨機(jī)走訪的方式進(jìn)行，在剔除無(wú)效和不滿足條件的問(wèn)卷后，共獲取375戶農(nóng)民問(wèn)卷數(shù)據(jù)，其中收入水平在3 000元以下的低收入貧困農(nóng)民198戶，收入水平在10 000元以上的富裕農(nóng)民177戶。

1.農(nóng)民基本特征

被調(diào)查農(nóng)民的年齡主要分布在26～50歲之間，比例達(dá)到61.07%，51～60歲和60歲以上的比例相當(dāng)，平均為18%，18～25歲之間的比例較小，僅為2.93%；對(duì)于被調(diào)查農(nóng)民的受教育程度，初中及以下的比例最高，達(dá)到89.87%，高中及以上的比例較小，為10.13%，農(nóng)民的受教育程度普遍偏低。

2.農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度分析

關(guān)于農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的評(píng)價(jià)，在此借鑒Ciriacy-Wantrup的研究成果[24]，采用調(diào)查問(wèn)卷的方式對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)農(nóng)民滿意度情況進(jìn)行揭示。結(jié)果顯示，在198名貧困農(nóng)民中，對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的評(píng)價(jià)，無(wú)人不滿意，滿意度達(dá)到 100%，其中“滿意”的評(píng)價(jià)結(jié)果最高，達(dá)到89.9%；對(duì)于富裕農(nóng)民而言，評(píng)價(jià)結(jié)果為“滿意”的比例最高，達(dá)到67.8%，其次是“基本滿意”的比例為24.86%，農(nóng)民不滿度較低，僅為6.78%。由此可見(jiàn)，不管是富裕農(nóng)民還是貧困農(nóng)民都對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度較高，且貧困農(nóng)民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度高于富裕農(nóng)民對(duì)其的評(píng)價(jià)。呈現(xiàn)如此結(jié)果，可能是由于近些年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，在很大程度上改善了農(nóng)村的醫(yī)療條件，并在一定程度上緩解了農(nóng)民“看病難、看病貴”的問(wèn)題，從而使得農(nóng)民的滿意度較高。富裕農(nóng)民由于其收入水平較高，就醫(yī)范圍有較大選擇余地，對(duì)于醫(yī)療保障的依賴程度較低，醫(yī)療費(fèi)用大多是由其自己承擔(dān)，醫(yī)療保障對(duì)于醫(yī)療狀況的改善程度相對(duì)較??；對(duì)于貧困農(nóng)民而言，由于其收入水平較低，他們?cè)诰歪t(yī)時(shí)就會(huì)選擇新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能從醫(yī)療保障中獲取較大的收益，加之報(bào)銷手續(xù)比較簡(jiǎn)單，于是其滿意度相對(duì)較高。

3.農(nóng)民對(duì)各項(xiàng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)

(1)農(nóng)民患病后的治療方式。從治療方式上看，農(nóng)民選擇去村診所看病的概率最高，富裕與貧困農(nóng)民的比例分別為46.89%和80.81%，去醫(yī)院看病的比例分別為25.42%和18.69%(表1)，貧困農(nóng)民中無(wú)人在生病后硬抗著，說(shuō)明他們?cè)谏『蟾嗟氖侨ゴ逶\所看病，而富裕農(nóng)民患病后去醫(yī)院看病比例較高，說(shuō)明其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求更高。

（2）繳費(fèi)水平。在繳費(fèi)水平上，富裕與貧困農(nóng)民認(rèn)為繳費(fèi)水平“合理”的比例分別為60.45%和51.01%，“偏高”的比例分別為39.55%和48.48%。這說(shuō)明繳費(fèi)水平和農(nóng)民家庭經(jīng)濟(jì)狀況之間呈現(xiàn)出反向關(guān)系。

（3）是否報(bào)銷。在農(nóng)民看病后關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用是否報(bào)銷的問(wèn)題上，大部分農(nóng)民選擇報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，富裕與貧困農(nóng)民選擇報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的比重分別為85.31%和90.91%，由此可見(jiàn)，貧困農(nóng)民選擇報(bào)銷的比例高于富裕農(nóng)民。

（4）新農(nóng)合是否減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。實(shí)踐表明，新農(nóng)合制度的實(shí)施在一定程度上減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。從實(shí)際調(diào)查情況來(lái)看，在新農(nóng)合是否減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)問(wèn)題上，富裕與貧困農(nóng)民的比重分別為94.92%和97.47%，由此可見(jiàn)，新農(nóng)合制度的實(shí)施更多地減輕了貧困農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（5）醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)療費(fèi)用上，超過(guò)一半的農(nóng)民認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低，富裕和貧困農(nóng)民認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用相對(duì)偏低的比例分別為 51.98%和53.54%，而認(rèn)為其偏高的比例分別為 16.38%和19.19%，由此可見(jiàn)，貧困農(nóng)民認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用偏低和 偏高的比例均高于富裕農(nóng)民。

表1 富裕與貧困農(nóng)民對(duì)各項(xiàng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)結(jié)果

四、模型估計(jì)與分析

運(yùn)用 Stata統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)實(shí)地調(diào)查數(shù)據(jù)做多元Logistic模型估計(jì)，回歸結(jié)果見(jiàn)表3。三組(全部、富裕、貧困)回歸模型的統(tǒng)計(jì)量分別為91.45、65.56、14.93，對(duì)數(shù)似然比(Log likelihood)統(tǒng)計(jì)量均小于-65(其對(duì)應(yīng)的P值為0.0000)，表明三組模型的整體擬合效果較為理想。

表3 農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度影響因素

分析結(jié)果顯示，影響農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的重要因素有受教育程度(x2)、患病后治療方式(x5)、醫(yī)療費(fèi)用(x7)、新農(nóng)合是否減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)(x9)，其系數(shù)分別 0.621、1.101、0.668、1.886。從富裕和貧困農(nóng)民來(lái)看，不同因素對(duì)不同農(nóng)民評(píng)價(jià)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度產(chǎn)生了不同程度的影響，但對(duì)其產(chǎn)生影響的共同關(guān)鍵因素有距縣醫(yī)院距離(x3)、醫(yī)療費(fèi)用(x7)。

(1)農(nóng)民基本特征。從兩個(gè)回歸模型結(jié)果看，年齡與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)農(nóng)民滿意度之間呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，但影響不顯著。這說(shuō)明農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)農(nóng)民滿意度隨著農(nóng)民年齡的增長(zhǎng)而提高。究其原因，可能是因?yàn)槟挲g較輕的農(nóng)民對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求比年齡較大的農(nóng)民高，年齡較大的農(nóng)民更容易滿足；也可能是因?yàn)槟挲g較大的農(nóng)民身體健康狀況日益不佳、患病幾率大，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求較大，同時(shí)，年齡較大的農(nóng)民更多時(shí)候都是由子女陪伴去看病，對(duì)報(bào)銷比例和手續(xù)繁瑣程度并不在意，只需知道可以報(bào)銷就可以，而年齡較輕的農(nóng)民身體健康，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求較小。

從兩個(gè)回歸模型結(jié)果看，受教育程度對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)農(nóng)民滿意度產(chǎn)生了正向的影響，且在貧困農(nóng)民組中未通過(guò)顯著性水平檢驗(yàn)，表明受教育程度對(duì)富裕農(nóng)民評(píng)價(jià)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的影響顯著，而對(duì)貧困農(nóng)民滿意度影響不顯著。農(nóng)民受教育程度越高，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保障相關(guān)的新政策更容易理解，于是其滿意度較高。而貧困農(nóng)民一般受教育程度較低，對(duì)相關(guān)政策不易理解，但又對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)抱有更高的期望，于是導(dǎo)致在貧困農(nóng)民組中受教育程度對(duì)農(nóng)民評(píng)價(jià)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的影響不顯著。

(2)家庭特征。由表3可知，距縣醫(yī)院距離在富裕和貧困農(nóng)民兩組回歸模型中的系數(shù)分別為-0.065和 0.073，可見(jiàn)，距縣醫(yī)院距離成為影響富裕和貧困農(nóng)民評(píng)價(jià)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的重要因素之一。呈現(xiàn)如此結(jié)果，可能是因?yàn)楦辉＾r(nóng)民生病后由于對(duì)醫(yī)療要求更多，會(huì)更多地選擇去縣醫(yī)院就醫(yī)，更可能發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的問(wèn)題，同時(shí)對(duì)于疾病的治療可能會(huì)需要更長(zhǎng)的時(shí)間，因而其滿意度較低；而貧困農(nóng)民生病后可能會(huì)由于收入水平低，會(huì)就近到村診所就醫(yī)，村診所由于醫(yī)療條件和技術(shù)水平有限，對(duì)有些疾病無(wú)能為力，這反而又會(huì)使其對(duì)縣醫(yī)院抱有很大的期望。

從兩個(gè)回歸模型結(jié)果看，患病類型與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)農(nóng)民滿意度之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，且未通過(guò)顯著性水平檢驗(yàn)，表明患病類型對(duì)農(nóng)民評(píng)價(jià)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的影響不顯著。

富裕和貧困農(nóng)民兩組回歸模型中患病后治療方式的系數(shù)分別為0.893和0.382，由此可見(jiàn)，患病后治療方式對(duì)農(nóng)民評(píng)價(jià)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的影響不容忽視。這表明，農(nóng)民患病后選擇更好的治療方式，將使農(nóng)民滿意度更高。可能的原因是農(nóng)民患病后硬撐著或者去藥店買(mǎi)藥吃不能緩解疾病，反而可能還會(huì)耽擱最佳的治療時(shí)間，而選擇去診所或醫(yī)院能夠得到較好的治療。對(duì)于富裕農(nóng)民而言，其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求更高，村診所的醫(yī)療條件和服務(wù)水平與其要求可能會(huì)存在一定的差距，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院能較好地滿足其要求。而對(duì)于貧困農(nóng)民而言，貧困農(nóng)民由于經(jīng)濟(jì)狀況較差，更多地選擇去村診所看病，費(fèi)用相對(duì)較低，且離家近、方便，同時(shí)又對(duì)醫(yī)院抱有較高的期望。

(3)制度本身。從兩個(gè)模型的估計(jì)結(jié)果來(lái)看，繳費(fèi)水平在富裕和貧苦農(nóng)民組中均未通過(guò)顯著性水平的檢驗(yàn)，且在富裕農(nóng)民組中系數(shù)為正，而在貧困農(nóng)民組中系數(shù)為負(fù)，表明繳費(fèi)水平對(duì)農(nóng)民評(píng)價(jià)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的影響不顯著。富裕農(nóng)民的收入水平較高，而繳費(fèi)額度對(duì)其來(lái)說(shuō)較低，對(duì)他們不會(huì)形成影響，更為重要的是富裕農(nóng)民能對(duì)繳費(fèi)水平形成理性的認(rèn)知，更愿意以較高的繳費(fèi)水平來(lái)提高自己的保障水平。

醫(yī)療費(fèi)用在兩個(gè)模型中的系數(shù)分別為 0.658和0.812，可見(jiàn)，醫(yī)療費(fèi)用是影響富裕和貧困農(nóng)民評(píng)價(jià)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的重要因素。對(duì)于大部分農(nóng)民來(lái)說(shuō)，平常生病大多都是普通疾病，比如發(fā)燒、感冒等，農(nóng)民更多的是選擇村診所就醫(yī)，村診所相對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)用要低很多(調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有一半的農(nóng)民認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用偏低），并且在村診所的醫(yī)療費(fèi)用也可以通過(guò)新農(nóng)合制度報(bào)銷一部分，因而醫(yī)療費(fèi)用較低，農(nóng)民滿意度越高；同時(shí)，還有一些農(nóng)民家庭因重大疾病導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用較高，而報(bào)銷比例卻很有限，導(dǎo)致農(nóng)民滿意度較低。

(4)受益情況。在兩個(gè)回歸模型中，是否報(bào)銷與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)農(nóng)民滿意度之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，且未通過(guò)顯著性水平檢驗(yàn)，是否報(bào)銷未對(duì)農(nóng)民評(píng)價(jià)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度形成顯著影響。從理論上講，農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用得到報(bào)銷，在一定程度上可以減輕農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，從而農(nóng)民滿意度較高。而本研究呈現(xiàn)此結(jié)果，可能是由于報(bào)銷比例低、時(shí)間長(zhǎng)、手續(xù)繁瑣甚至有些農(nóng)民放棄報(bào)銷，反而降低了農(nóng)民滿意度；也可能是因?yàn)榇蟛糠洲r(nóng)民雖然報(bào)銷了醫(yī)療費(fèi)用，但報(bào)銷額度與農(nóng)民的預(yù)期有一定的差距，降低了農(nóng)民的滿意度；此外，調(diào)查結(jié)果顯示，富裕和貧困農(nóng)民中分別有14.69%和9.09%的農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用未得到報(bào)銷，這可能也會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果造成一定的影響。

新農(nóng)合是否減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)在富裕農(nóng)民組中通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，且系數(shù)為正，但在貧困農(nóng)民組中未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)。可見(jiàn)，新農(nóng)合是否減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)與農(nóng)民評(píng)價(jià)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度之間呈正相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明新農(nóng)合制度的實(shí)施，在很大程度上改善了農(nóng)村的醫(yī)療條件，并在一定程度上緩解了農(nóng)民“看病難、看病貴”的問(wèn)題。也就是說(shuō)，農(nóng)民享受的醫(yī)療政策優(yōu)惠越多，即從新農(nóng)合中得到的好處越多，越能減輕農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而農(nóng)民的滿意度越高。

五、主要結(jié)論與政策含義

利用四川、陜西、貴州、寧夏4省375戶農(nóng)民的微觀數(shù)據(jù)，將農(nóng)戶劃分為富裕戶和貧困戶兩類，對(duì)比分析富裕和貧困農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度；在此基礎(chǔ)上，采用多元有序Logit模型，對(duì)農(nóng)民評(píng)價(jià)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度與其影響因素之間的內(nèi)在作用機(jī)理進(jìn)行了實(shí)證研究。結(jié)果表明：不管是富裕農(nóng)民還是貧困農(nóng)民都對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度較高，且貧困農(nóng)民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度高于富裕農(nóng)民；影響農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的重要因素有受教育程度、患病后治療方式、醫(yī)療費(fèi)用、新農(nóng)合是否減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)；具體到富裕和貧困農(nóng)民而言，不同因素對(duì)不同農(nóng)民評(píng)價(jià)產(chǎn)生了不同程度的影響，但對(duì)其產(chǎn)生影響的共同關(guān)鍵因素有距縣醫(yī)院距離、醫(yī)療費(fèi)用。

雖然，在現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會(huì)中，國(guó)家對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)給予了高度的關(guān)注，并投資了巨額資金，在一定程度上緩解了農(nóng)民“看病難、看病貴”的問(wèn)題，但是這一問(wèn)題并未徹底解決，亟待采取進(jìn)一步跟進(jìn)措施。第一，根據(jù)農(nóng)民實(shí)際需求偏好，提供多樣化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方式，以不斷滿足不同特征農(nóng)民高標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，農(nóng)民收入水平不斷提升，且貧富差距越來(lái)越大，其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求逐漸呈現(xiàn)出高標(biāo)準(zhǔn)化和多樣化的特征，因此，對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，不能使用“一刀切”的模式，而是需要更好地了解農(nóng)民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的真實(shí)想法，采取“自下而上”的供給模式，以滿足不同農(nóng)民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。第二，通過(guò)提高報(bào)銷比例、控制醫(yī)藥費(fèi)用等多項(xiàng)措施來(lái)減少農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的支出，從而減輕農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)民“看病難、看病貴”的問(wèn)題。研究結(jié)果顯示，醫(yī)療費(fèi)用是影響農(nóng)民評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度的重要因素。目前農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷基本上限于住院醫(yī)藥費(fèi)用，且報(bào)銷比例相對(duì)較低，同時(shí)對(duì)于農(nóng)民慢性病是沒(méi)有報(bào)銷的，于是，政府應(yīng)加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投資，適當(dāng)提高農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例，同時(shí)將門(mén)診、慢性病費(fèi)用納入報(bào)銷范疇；另一方面，政府可以加大對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償基金力度，以緩解農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出，并由相關(guān)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥價(jià)格的監(jiān)管，以防止醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。第三，調(diào)查結(jié)果顯示，39.55%和48.48%的富裕農(nóng)民和貧困農(nóng)民認(rèn)為繳費(fèi)水平偏高，因此，各地區(qū)應(yīng)因地制宜，在“以收定支、收支平衡、適當(dāng)保障”的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、人均收入、醫(yī)療保障等實(shí)際情況，制定合理的繳費(fèi)水平；相對(duì)于城市醫(yī)療保障而言，農(nóng)村醫(yī)療保障力度和保障水平較低，需加大政府財(cái)政補(bǔ)貼力度，提高農(nóng)民醫(yī)療保障水平，以縮小地區(qū)差異。第四，研究表明，19.19%的貧困農(nóng)民認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用較高，應(yīng)不斷加大對(duì)貧困農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生保障水平，讓更多的農(nóng)民從中受益，減輕貧困農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，遏制因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的重復(fù)發(fā)生，提高農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度。

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[22]崔鳳，趙俊亭．參合農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的滿意度分析——對(duì)山東省青州市譚坊鎮(zhèn)農(nóng)民的調(diào)研[J]．人口學(xué)刊，2012(1)：68-77．

[23]張佳佳，陶田．新型農(nóng)村合作醫(yī)療滿意度影響因素的實(shí)證分析——基于河南省某市農(nóng)村新型合作醫(yī)療的調(diào)查[J]．商業(yè)經(jīng)濟(jì)，2011(5)：17-18，58．

[24] Ciriacy-Wantrup S V ．Capital Returns from Soil Conservation Practices[J]．Journal of Farm Economics，1947，29(4)：1181-1196．

責(zé)任編輯：曾凡盛

Farmers’ satisfaction and its influencing factors of rural health services: Based on the investigation data of 375 farmers

TANG Juanlia,b
(a.Business School; b.Institute of Industrial Economics, Zhengzhou University, Zhengzhou 450001, China)

Based on a sample of 375 rural households in Sichuan, Shaanxi, Guizhou and Ningxia, this paper analyzed farmers' satisfaction and its influencing factors of rural health services. Results show that farmers' satisfaction with rural health services is high and poor farmers' satisfaction is higher than that of rich farmers. Its influencing factors include education level, treatment after illness, medical expense and whether the new rural cooperative medical care burden decreasing. Different factors have different effects on the rich and poor farmers, and the key factors are distance from their home to the county hospital and the medical expense.

rural health services; satisfaction; influencing factors; farmer

C912.82

A

1009-2013(2016)06-0042-07

10.13331/j.cnki.jhau(ss).2016.06.007

2016－10－20

國(guó)家社科基金項(xiàng)目（13CJY115）；河南省高等學(xué)校重點(diǎn)科研項(xiàng)目（16A790020）；鄭州大學(xué)優(yōu)秀青年教師發(fā)展基金項(xiàng)目（2015SKYQ03）

唐娟莉(1983—)，女，陜西扶風(fēng)人，副教授，主要研究方向?yàn)檗r(nóng)村經(jīng)濟(jì)、產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)。