袁浩鑫，張三元

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院婦科，山西太原 030001

盆腹腔手術(shù)史對腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量以及盆腹腔粘連的影響

袁浩鑫1，張三元2

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院婦科，山西太原 030001

目的 探究有盆腹腔手術(shù)史的患者對再次腹腔鏡手術(shù)的影響。方法 整群選取并回顧分析2014年1月—2015年12月期間在該院行腹腔鏡手術(shù)的患者1 843例，其中420例(22.79%)患者既往有盆腹腔手術(shù)史(研究組)，1 423例(77.21%)患者無盆腹腔手術(shù)史(對照組)。比較兩組患者腹腔鏡手術(shù)情況。 結(jié)果 研究組粘連發(fā)生率為71.9%，明顯高于對照組的7.52%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；既往盆腹腔手術(shù)類型、次數(shù)及手術(shù)方式對盆腹腔粘連的發(fā)生率及粘連程度有明顯的影響；研究組臍上穿刺發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開腹率分別為22.86%和0.71%，明顯高于對照組的3.3%和0.14%，組間比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間分別為0.71%、（90.52±8.74）min、（117.38±14.65）mL和（8.14±2.57）d，與對照組0.63%、（89.78±8.52）min、（115.84±15.27）mL和（7.93±2.48）d比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 有既往盆腹腔手術(shù)史者再次行腹腔鏡手術(shù)是可行的，但術(shù)中需要積極預(yù)防臍上穿刺及中轉(zhuǎn)開腹情況的發(fā)生。

腹腔鏡；盆腹腔粘連；盆腹腔手術(shù)史

盆腔開腹手術(shù)損傷大，術(shù)后恢復(fù)較慢且住院時間長，增加了患者痛苦時程，而腹腔鏡大大改善了這一系列情況，能夠使患者早日康復(fù)回歸健康生活[1]。以前的盆腹腔手術(shù)會引發(fā)盆腹腔粘連從而使得盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致下次手術(shù)增加器官暴露的困難性，以及在粘連分解時發(fā)生傷害。經(jīng)過醫(yī)學(xué)的發(fā)展，當(dāng)下有盆腹腔手術(shù)史已經(jīng)不能夠?qū)Ω骨荤R手術(shù)造成較大影響，腹腔鏡可以安全、有效的給予有盆腹腔手術(shù)史的患者進行手術(shù)。該文回顧分析2014年1月—2015年12月期間在該院行腹腔鏡手術(shù)的患者1 843例的資料及手術(shù)情況，有盆腹腔手術(shù)史的患者對該次腹腔鏡手術(shù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇2014年1月—2015年12月期間在該院行腹腔鏡手術(shù)的患者1 843例為研究對象，所有患者均滿足相應(yīng)的婦科疾病診斷標(biāo)準，且具有腹腔鏡手術(shù)指征，均有性生活史，患者知情同意進行腹腔鏡手術(shù)治療。根據(jù)有無盆腹腔手術(shù)史進行分組，有盆腹腔手術(shù)史的420例歸為研究組，均為女性，年齡22～50歲，平均（38.76±6.42）歲；既往手術(shù)類型：婦科80例，產(chǎn)科206例，外科17例，混合117例；既往手術(shù)方式：開腹手術(shù)373例，腹腔鏡手術(shù)47例；該次手術(shù)原因：卵巢囊腫197例，子宮肌瘤63例，異位妊娠141例，卵巢破裂19例；該次手術(shù)距原手術(shù)（多次手術(shù)者以最近一次手術(shù)的時間計算）時間6個月～12年，平均（4.78±1.06）年；既往手術(shù)次數(shù)：單次304例，多次116例。無盆腹腔手術(shù)史的1423例歸為對照組，均為女性，年齡21～49歲，平均（38.14±6.07）歲；手術(shù)原因：卵巢囊腫667例，子宮肌瘤213例，異位妊娠447例，卵巢破裂96例。兩組患者的平均年齡、手術(shù)原因（及疾病類型）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），滿足本實驗設(shè)計的要求。該研究經(jīng)該院倫理委員會批準。

表2 既往手術(shù)情況情況對腹腔鏡手術(shù)盆腹腔粘連的影響[n(%)]

1.2 手術(shù)方法

所有患者進行腹腔鏡手術(shù)時均取膀胱截石位，于患者的臍空上緣做 一切口進行穿刺，建立人工氣腹（氣壓為12～13 mmHg），采用10 mm的套管置入腹腔，探查盆腹腔粘連情況，無粘連的常規(guī)進行腹腔鏡手術(shù)，有盆腹腔粘連的首先分離粘連 （分離的原則根據(jù)手術(shù)的需要而定，如果粘連不影響手術(shù)操作，可不做分離），再進行腹腔鏡手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者該次手術(shù)盆腹腔粘連的發(fā)生率和粘連程度，粘連程度根據(jù)美國生育協(xié)會簡化版粘連評分標(biāo)準進行評分，分為無粘連(0分)、輕度(1～2分)、中度(3～4分)和重度(5～6分)4級。②分析研究組患者既往手術(shù)原因、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)方式對盆腹腔粘連的出現(xiàn)率、粘連評分和粘連程度的影響。③手術(shù)一般情況：比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、主套管針(Trocar)臍上穿刺發(fā)生情況、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥的發(fā)生率（腸管及輸尿管損傷、切口疝、麻痹性腸梗阻以及盆腔感染等)情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，組間比較u檢驗；計數(shù)資料采取χ2檢驗；粘連程度以頻數(shù)資料表示用采列變量為無序分類的2×C表的Pearson χ2檢驗；檢驗標(biāo)準α取值0.05，當(dāng)P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者盆腹腔粘連情況的比較

研究組患者盆腹腔粘連的發(fā)生率明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；研究組患者盆腹腔粘連程度重于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者盆腹腔粘連情況的比較[n(%)]

2.2 既往手術(shù)情況情況對腹腔鏡手術(shù)盆腹腔粘連的影響

研究組既往手術(shù)原因比較，混合、婦科疾病導(dǎo)致手術(shù)的患者盆腹腔粘連發(fā)生率顯著高于產(chǎn)科及外科疾病手術(shù)患者(P＜0.01)；多次盆腹腔手術(shù)史再次腹腔鏡手術(shù)盆腹腔粘連的發(fā)生率明顯高于單次盆腹腔手術(shù)史者(P＜0.01)；既往開腹手術(shù)史者再次腹腔鏡手術(shù)盆腹腔粘連的發(fā)生率明顯高于既往腹腔鏡手術(shù)史者(P＜0.01)。見表2。

2.3 兩組患者該次婦科腹腔鏡手術(shù)一般情況的比較

根據(jù)主Trocar臍上穿刺的比例和中轉(zhuǎn)開腹率將兩組患者進行對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3和表4。

表3 兩組患者臍上穿刺、中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥情況比較[n(%)]

表4 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較（）

表4 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較（）

組別手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d）研究組（n=420）對照組（n=1423）tP 90.52±8.74 89.78±8.52 0.426 0.853 117.38±14.65 115.84±15.27 0.744 0.679 8.14±2.57 7.93±2.48 0.841 0.615

3 討論

近年來，隨著婦科疾病發(fā)病率的增加以及剖宮產(chǎn)率的上升，有既往盆腹腔手術(shù)室的婦女越來越多。由于有既往盆腹腔手術(shù)史者存在術(shù)后盆腹腔粘連情況，再次手術(shù)時由于視野暴露困難的原因，容易發(fā)生穿刺損傷，所以過去的時期內(nèi)一度將既往盆腹腔手術(shù)史作為腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌征[2-3]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及臨床醫(yī)師經(jīng)驗的積累，盆腹腔手術(shù)史作為腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌癥這里觀點被多數(shù)學(xué)者所質(zhì)疑[4-5]。對有既往盆腹腔手術(shù)史者是否可以進行再次腹腔鏡手術(shù)這一問題，成為目前臨床研究的一個重點課題。該文回顧分析行腹腔鏡手術(shù)的患者1 843例的資料，評價盆腹腔手術(shù)史對再次腹腔鏡手術(shù)的影響。

該研究結(jié)果顯示：①研究組患者盆腹腔粘連的發(fā)生率為71.9%，明顯高于對照組患者的7.52%，研究組患者盆腹腔粘連程度重于對照組，且組間比較有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。這一數(shù)據(jù)提示：有既往盆腹腔手術(shù)史者盆腹腔粘連的發(fā)生率高，增加了再次進行腹腔鏡手術(shù)時的操作難度。靳浩然和史偉[6]、吳定會[7]的報道顯示：“有盆腹腔手術(shù)史的盆腹腔粘連的發(fā)生率為51.2%～70%，沒有盆腹腔手術(shù)史的盆腹腔粘連的發(fā)生率僅為6.4%～8.2%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。”與該文的研究結(jié)果具有一致性。②混合、婦科疾病導(dǎo)致既往手術(shù)史者的盆腹腔粘連發(fā)生率高于產(chǎn)科及外科疾病手術(shù)史者，多次手術(shù)史盆腹腔粘連的發(fā)生率高于單次盆腹腔手術(shù)史者，既往開腹手術(shù)史者盆腹腔粘連的發(fā)生率高于既往腹腔鏡手術(shù)史者，并影響粘連嚴重程度，且組間比較存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。提示：既往盆腹腔手術(shù)原因、次數(shù)及方式對盆腹腔粘連有明顯的影響。而劉戰(zhàn)培[8]的研究認為：“既往盆腹腔手術(shù)原因、次數(shù)及方式對盆腹腔粘連的發(fā)生率有明顯的影響，但粘連程度的影響不明顯”。該研究的這一結(jié)論與其存在一定的差異，其原因可能是受既往手術(shù)操作水平及術(shù)后處理技術(shù)的影響。③研究組患者臍上穿刺率和中轉(zhuǎn)開腹率分別為22.86%和0.71%，明顯高于對照組的3.3%和0.14%，組間比較有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異；手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生率組間比較無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。尹強和周小漁等[9]、汪志榮[10]的研究顯示，腹腔鏡手術(shù)的平均手術(shù)時間約100 min，平均術(shù)中出血量約120 mL，住院時間6～10 d，并發(fā)癥在0.62～0.84之間，有無盆腹腔手術(shù)史者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與該文研究結(jié)果基本一致。這一結(jié)果說明：有既往盆腹腔手術(shù)史者再次進行腹腔鏡手術(shù)是可行的，但術(shù)中需要注意預(yù)防臍上穿刺情況的發(fā)生，需要注意操作技術(shù)，避免腹腔鏡手術(shù)失敗而中轉(zhuǎn)開腹。

綜合分析該研究結(jié)果認為：急慢性盆腔炎、內(nèi)異癥等是引起以往沒有進行過手術(shù)史的患者盆腹腔粘連的主要因素；因創(chuàng)傷后愈合引起的感染以及腹膜的細胞外基質(zhì)間的效應(yīng)是引起手術(shù)后粘連的主要原因。根據(jù)以前的研究可以看出，無手術(shù)史患者盆腹腔粘連的發(fā)生率明顯低于有手術(shù)史的患者，故而多次手術(shù)是引發(fā)盆腹腔粘連的主要因素之一。復(fù)雜手術(shù)、多次手術(shù)以及婦科手術(shù)易引發(fā)患者術(shù)后盆腹腔嚴重粘連，在行此類手術(shù)時應(yīng)注意預(yù)防粘連形成，包含止血時要仔細、無損傷牽拉組織、對腹腔內(nèi)異物要著重制止、徹底切除病變組織、防止組織的不必要缺血、精確對合組織層次、仔細識別解剖關(guān)系、沖洗組織以及使組織保持濕潤、同時使用適當(dāng)?shù)姆勒尺B試劑等，對再次行腹腔鏡手術(shù)的患者時應(yīng)格外重視，避免損傷。

綜上所述，有既往盆腹腔手術(shù)史者再次行腹腔鏡手術(shù)是可行的，但術(shù)中需要遵從微創(chuàng)手術(shù)原則，積極預(yù)防臍上穿刺及中轉(zhuǎn)開腹情況的發(fā)生。

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The Influence of Pelvic Operation History to the Quality of Laparoscopic Operation and Pelvic Adhesions

YUAN Hao-xin1,ZHANG San-yuan2
1.The First Clinical Medical College,Shanxi Medical University,Taiyuan,Shanxi Province,030001 China;2.Department of Gynecology,The First Hospital,Shanxi Medical University,Taiyuan,Shanxi Province,030001 China

Objective Study the influence of pelvic operation history to the quality of Laparoscopic operation and pelvic adhesions.Methods Group selection retrospective analysis from January 2014 to December 2014 line in our hospital during laparoscopic surgery in patients 1843 cases,420 cases(22.79%),the patient has a history of abdominal surgery(group), 1423(77.21%)patients with no history of basin of laparoscopic surgery(control group).Compare two groups of patients with laparoscopic surgery.Results The research group conglutination was 71.9%,significantly higher than the control group of 7.52%,comparison between groups，the difference was statically signifccant(P<0.01);Always basin celiac surgery type,number and operation method of basin to the incidence of abdominal adhesions,and has distinct effect on the adhesion degree; The research group on the navel puncture and transfer laparotomy incidence rate were 22.86%and 0.71%,significantly higher than the control group were 3.3%and 0.14%,comparison between groups，the difference was statically signifccant(P< 0.01);The research group in patients with complications,operation time,intraoperative blood loss,hospital stay were 0.71%, (90.52±8.74)min,(117.38±14.65)mL and(8.14±2.57)d,and compare with the control group of 0.63%,(89.78±8.52)min and (115.84±15.27)ml and (7.93±2.48)d,the difference wasn't Statically Signifccfant(P>0.05).Conclusion Person who has a history of basin celiac surgery again line of laparoscopic surgery is feasible,but in need to actively prevent navel puncture and transfer laparotomy.

Laparoscope;Pelvic adhesions;Pelvic peritoneal operation history

R713

A

1674-0742（2016）06（b）－0082-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.17.082

2016-03-21)

袁浩鑫（1983.6-），女，山西靈丘縣人，本科，主治醫(yī)師，主要從事婦科醫(yī)生方面的工作。