中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會

中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識

中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會

隨著生活方式的改變及人口老齡化的加速，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)和肥胖的患病率呈快速上升趨勢，并且已經(jīng)成為全球性公共衛(wèi)生問題。2010年中國糖尿病流行病學調(diào)查[以糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)≥6.5%作為診斷標準之一]數(shù)據(jù)顯示，中國成人糖尿病患病率高達11.6%，糖尿病患者人數(shù)居全球首位。肥胖和T2DM關(guān)系密切，中國超重與肥胖人群的糖尿病患病率分別為12.8%和18.5%；而在糖尿病患者中超重比例為41%、肥胖比例為24.3%、腹型肥胖[腰圍≥90cm(男)或≥85cm(女)]患者高達45.4%。與白種人相比，中國人肥胖程度較輕，而體脂分布趨向于腹腔內(nèi)積聚，更易形成腹型肥胖。

雖然既往流行病學調(diào)查中使用的超重、肥胖的診斷標準略有不同，但仍然可在一定程度上反映其高患病率，T2DM合并肥胖的管理形勢非常嚴峻。因此，我國臨床內(nèi)分泌學專家根據(jù)當前中國T2DM和肥胖患者的流行病學特征及現(xiàn)有的臨床證據(jù)，制訂出本部中國T2DM合并肥胖綜合管理專家共識。

T2DM合并肥胖管理的意義

體重增加是T2DM發(fā)生的獨立危險因素。體重或腰圍增加均可加重胰島素抵抗，增加T2DM的發(fā)生風險，以及血糖控制的難度。與單純肥胖的患者相比，T2DM合并肥胖患者減重并維持體重更加困難。首先，肥胖患者的胰島素水平顯著增高，而胰島素具有抑制脂肪分解、促進脂肪合成的作用。其次，肥胖本身與糖尿病患者存在的其他代謝異常協(xié)同作用可加重T2DM的胰島素抵抗，而內(nèi)臟脂肪增加可能是肥胖患者發(fā)生胰島素抵抗的主要原因。減輕體重可以改善胰島素抵抗、降低血糖和改善心血管疾病的危險因素，超重和肥胖T2DM患者減重3%～5%，即能產(chǎn)生血糖、HbA1c、血壓、三酰甘油(triglyceride，TG)均顯著降低等具有臨床意義的健康獲益，并且提高生活質(zhì)量。在一定范圍內(nèi)，減重越多，獲益越大。

表1 糖尿病的診斷標準

表2 肥胖的診斷標準

肥胖與糖尿病存在的其他代謝異常協(xié)同作用可進一步加劇T2DM患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生。肥胖是糖尿病腎臟病變的獨立危險因素，可導致慢性腎臟病的惡化。減輕體重有利于減少慢性腎臟病患者的蛋白尿，延緩腎功能衰退進程。T2DM合并肥胖使心腦血管疾病患病風險升高。因此，針對T2DM合并肥胖患者，在降糖的同時加強體重管理，對于預防糖尿病并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

T2DM合并肥胖的診斷標準

目前T2DM的診斷標準與分型參考WHO 1999年標準；肥胖診斷標準參考《中國成人肥胖癥防治專家共識》和《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》腹型肥胖的標準。符合兩種疾病診斷的患者即可按照T2DM合并肥胖進行管理。糖尿病和肥胖的診斷標準見表1、2。

T2DM合并肥胖的管理

T2DM合并肥胖患者的綜合控制目標（見表3）

飲食、運動和心理干預

生活方式干預應當作為所有T2DM合并肥胖治療的基礎性措施并長期堅持。

1.醫(yī)學營養(yǎng)治療

(1)控制總能量。高于正常體重的T2DM患者，推薦按照25～30kcal/(kg標準體重·d)計算，再根據(jù)患者身高、體重、性別、年齡、活動量、應激狀況等調(diào)整為個體化能量標準。不推薦長期＜800kcal/d的極低能量膳食。

表3 T2DM合并肥胖患者綜合控制目標

(2)培養(yǎng)營養(yǎng)均衡的膳食習慣，蛋白質(zhì)攝入量在總能量15%～20%、脂肪在總能量30%以下、碳水化合物在總能量45%～60%：①碳水化合物要注重食物品種的選擇，不能單純降低谷類主食量，以避免低血糖或酮癥的發(fā)生。推薦增加低升糖指數(shù)(glycemic index，GI)食物的比例。②不建議超重或肥胖人群長期食用高蛋白質(zhì)膳食；乳清蛋白有助于促進胰島素分泌、改善糖代謝和短期內(nèi)減輕體重。③應限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量，增加植物脂肪占總脂肪攝入的比例；膳食中宜增加富含ω-3多不飽和脂肪酸的植物油；每日膽固醇攝入量不宜超過300mg。④保證豐富的維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維攝入，推薦每日膳食纖維攝入量為25～30g或10～14g/1000kcal。

圖1 T2DM合并超重或肥胖管理流程圖

2.運動治療

合理運動可改善胰島素敏感性、骨骼肌功能、改善代謝紊亂，對改善生活質(zhì)量有正反饋作用。

(1)運動治療前進行醫(yī)學評估，嚴格把握適應證和禁忌證。

(2)根據(jù)病程、嚴重程度、并發(fā)癥等，并綜合考慮年齡、家庭狀況、運動習慣、文化背景等多種因素，制定個體化運動處方。運動處方應包括運動頻率、運動強度、運動時間、運動類型和運動量5大要素。運動類型應以有氧運動為主。

(3)注意事項：運動前、后監(jiān)測血糖以預防低血糖，關(guān)鍵是自我監(jiān)測與醫(yī)師指導。如運動前血糖＜4.2mmol/ L或有低血糖反應，應降低降糖藥物的使用劑量。T2DM合并肥胖患者，運動時應注意預防關(guān)節(jié)疼痛和不適。

3.心理干預

肥胖和T2DM的共存使糖尿病的治療變得更為復雜。肥胖和糖尿病的雙重壓力進一步加重患者的心理負擔。對于肥胖或超重的T2DM患者應該加強心理干預，通過專業(yè)心理醫(yī)生或者糖尿病?？漆t(yī)生的心理指導，幫助患者循序漸進地改善生活方式，建立自信。降低體重不僅會減輕T2DM患者的心理障礙，而且更容易使很多患者從減肥和運動中再次獲得自信，提高生活滿意度。

（未完待續(xù)）

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.09.002