張　艷，王　琳（齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學科，黑龍江齊齊哈爾　161041）

黃葵膠囊在預防釓造影劑誘導的腎源性系統(tǒng)纖維化中的作用

張艷＊，王琳#（齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學科，黑龍江齊齊哈爾161041）

目的：探討黃葵膠囊在預防含釓造影劑誘導的腎源性系統(tǒng)纖維化中的應用價值。方法：選擇2015年1月－2016年3月我院接受磁共振血管成像（MRA）檢查的患者100例，根據(jù)檢查后是否應用黃葵膠囊將其分為對照組（52例）和觀察組（48例）。兩組患者均于檢查前使用釓噴酸葡胺注射液或釓貝普胺注射液0.2～0.6 mg/kg。對照組患者檢查后并未采取任何防治措施；觀察組則于檢查結(jié)束當日開始服用黃葵膠囊2.5 g，tid，連續(xù)服用14 d，比較檢查前、檢查后14 d兩組患者腎功能指標、血脂水平、纖維化指標、血清和尿液結(jié)締組織生長因子（CTGF）水平、血清和尿液血管緊張素（Ang）Ⅱ水平、炎性因子水平、腎源性系統(tǒng)纖維化和不良反應的發(fā)生情況。結(jié)果：檢查前，兩組患者腎功能指標、血脂水平、纖維化指標、CTGF和AngⅡ水平、炎性因子水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。檢查后14 d，觀察組患者腎功能指標、血脂水平、纖維化指標、CTGF和AngⅡ水平、炎性因子水平與檢查前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組患者血清尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原肽（PC-Ⅲ）、透明質(zhì)酸（HA）、血清和尿液CTGF、血清和尿液AngⅡ水平均顯著升高，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）顯著降低，且上述指標及腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-6水平的變化均較觀察組更為顯著，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而血脂水平、hs-CRP與檢查前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者腎源性系統(tǒng)纖維化的發(fā)生率（1.92%）明顯低于對照組（18.75%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者在服用黃葵膠囊期間無任何不良反應發(fā)生。結(jié)論：黃葵膠囊能一定程度預防釓造影劑誘導的腎源性系統(tǒng)纖維化及MRA檢查后患者的腎功能異常，且安全性良好。

黃葵膠囊；釓造影劑；磁共振血管造影檢查；腎源性系統(tǒng)纖維化；應用價值

磁共振（MRI）檢查是臨床上最為常用的影像學檢查技術(shù)之一，MRI具有較好的軟組織成像能力，且無電離輻射危害，因此MRI檢查在臨床疾病的診斷及治療指導中具有重要的意義[1]。MRI血管成像（MRA）是在常規(guī)MRI的基礎上，通過注射造影劑來提高圖像的對比度，進而提升圖像質(zhì)量以便于鑒別與診斷，常用于頭部、脊髓和其他組織器官（或患處）的檢查[2]。MRA檢查常用的造影劑類型為釓造影劑，安全性較高且可顯著提升成像質(zhì)量。但近年來，臨床研究證實含釓造影劑可對患者的腎功能產(chǎn)生一定影響，并可誘發(fā)腎源性系統(tǒng)纖維化[3]。由于黃蜀葵花具有清熱除濕與消腫解毒的功效，對慢性腎小球腎炎等疾病有重要的應用價值，因此筆者嘗試應用黃蜀葵花制劑黃葵膠囊預防釓造影劑誘導的腎源性系統(tǒng)纖維化中的作用，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1納入與排除標準

納入標準：（1）所有患者對本研究完全知情同意，并簽署知情同意書；（2）符合MRA檢查指征，均接受含釓造影劑的MRA檢查；（3）無精神系統(tǒng)疾病。排除標準：（1）原發(fā)性腎功能異常者；（2）釓造影劑過敏者；（3）心功能、肝功能異常者；（4）嚴重代謝性疾病患者；（5）免疫功能、凝血機制障礙者。

1.2研究對象

本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準后，選擇2015年1月－2016年3月于我院接受MRA的患者100例作為研究對象，根據(jù)檢查后是否應用黃葵膠囊分為觀察組和對照組。其中，觀察組患者52例，男性28例，女性24例；年齡21～70歲，平均年齡（46.0±5.9）歲；行腦血管造影檢查的患者24例，椎動脈造影檢查15例，心血管造影檢查11例，其他2例；腎功能正常的患者25例，合并輕度腎功能不全的12例，中度腎功能不全的8例，重度腎功能不全的7例。對照組患者48例，男性25例，女性23例；年齡22～68歲，平均年齡（45.3±7.9）歲；行腦血管造影檢查的患者23例，椎動脈造影檢查12例，心血管造影檢查10例，其他3例；腎功能正常的患者21例，合并輕度腎功能不全的12例，中度腎功能不全的7例，重度腎功能不全的8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3方法

1.3.1檢查方法所有患者均采用西門子公司生產(chǎn)的Avantol 1.5T和MagnitonC1型0.35 MRI掃描儀進行檢查，所用造影劑為釓噴酸葡胺注射液[Gd-DTPA，北京北陸藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H10860001，規(guī)格：15 ml∶7.04 g（以釓噴酸雙葡甲胺計）]或釓貝葡胺注射液（商品名：莫迪司，意大利Bracco Imaging S.P.A，注冊證號：國藥準字J20150033，規(guī)格：20 ml），根據(jù)診斷要求其造影劑的使用劑量為0.2～0.6 mg/kg。技師檢查前需再次核對并詢問患者是否為過敏體質(zhì)、有無甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫和嚴重心血管疾病等，若存在上述高危因素應避免或謹慎進行MRA檢查。

1.3.2監(jiān)護方法檢查前，護士應向患者詳細講解MRA檢查的必要性及其注意事項，并預先向患者描述MRA易出現(xiàn)的不良反應類型、體征和表現(xiàn)；檢查過程中需對患者進行全程監(jiān)護，一旦發(fā)生不良反應應積極應對，并根據(jù)患者并發(fā)癥的嚴重程度進行相應處理，在并發(fā)癥處理過程中和處理后及時向患者及其家屬解釋說明；檢查后要求護理人員密切監(jiān)護患者體征變化，觀察并記錄患者血液、尿液等實驗室檢查結(jié)果及其并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3防治措施對照組患者檢查后未采取任何并發(fā)癥防治措施，僅接受原發(fā)性疾病的對癥治療；觀察組患者則于檢查結(jié)束當日在接受原發(fā)性疾病對癥治療的基礎上服用黃葵膠囊（江蘇蘇中藥業(yè)集團股份有限公司，批準文號：國藥準字Z19990040，規(guī)格：0.5 g/粒）2.5 g，tid，連續(xù)服用14 d。

1.4觀察指標

分別于檢查前及檢查后14 d對患者進行相關指標檢查，主要包括腎功能指標[血清尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）水平和內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）]、血脂[血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）和高密度脂蛋白（HDL-C）]水平、纖維化指標[血清層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原肽（PC-Ⅲ）和透明質(zhì)酸（HA）水平]、血清和尿液結(jié)締組織生長因子（CTGF）水平、血清和尿液血管緊張素（Ang）Ⅱ水平、炎性因子[超敏C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白細胞介素（IL）-6]水平。觀察并記錄兩組患者腎源性系統(tǒng)纖維化的發(fā)生情況和服藥期間不良反應的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者檢查前后腎功能指標比較

檢查前，兩組患者血清BUN、Scr水平和Ccr比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。檢查后14 d，觀察組患者血清BUN、Scr水平和Ccr與檢查前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組患者血清BUN和Scr水平顯著升高，Ccr顯著降低，與檢查前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且對照組患者血清BUN、Scr和Ccr水平較觀察組患者變化更為顯著，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者檢查前后血清BUN、Scr水平和Ccr比較見表1。

表1　兩組患者檢查前后血清BUN、Scr水平和Ccr比較（±s）Tab 1　Comparison of BUN，Scr and Ccr levels between 2 groups before and after examination（±s）

表1　兩組患者檢查前后血清BUN、Scr水平和Ccr比較（±s）Tab 1　Comparison of BUN，Scr and Ccr levels between 2 groups before and after examination（±s）

注：與檢查前比較，＊P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05Note：vs.before examination，＊P＜0.05；vs.observation group，#P＜0.05

Ccr，ml/min 12．09±5．93 12．15±4．25 12．01±4．29 10．12±5．35＊#組別觀察組n 52對照組48時期檢查前檢查后檢查前檢查后BUN，mmol/L 16．88±7．67 16．53±6．12 16．59±5．29 19．42±7．36＊#Scr，mmol/L 503．43±211．25 514．53±209．53 500．39±207．51 604．10±263．53＊#

2.2兩組患者檢查前后血脂水平比較

檢查前后，兩組患者TG、TC、LDL-C和HDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者檢查前后血脂水平比較見表2。

表2　兩組患者檢查前后血脂水平比較（±s ，mmol/L）Tab 2　Comparison of blood lipid levels between 2 groups before and after examination（±s ，mmol/L）

表2　兩組患者檢查前后血脂水平比較（±s ，mmol/L）Tab 2　Comparison of blood lipid levels between 2 groups before and after examination（±s ，mmol/L）

組別觀察組n 52對照組48時期檢查前檢查后檢查前檢查后TG 1．38±0．41 1．40±0．56 1．27±0．61 1．48±0．72 TC 4．25±1．05 4．34±1．19 4．19±1．25 4．72±1．52 LDL-C 3．09±1．12 3．11±1．09 3．10±1．23 3．55±1．29 HDL-C 1．23±0．94 1．20±0．55 1．20±0．78 1．09±0．42

2.3兩組患者檢查前后纖維化指標比較

檢查前，兩組患者LN、PC-Ⅲ和HA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。檢查后14 d，觀察組患者LN、PC-Ⅲ和HA水平與檢查前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組患者LN、PC-Ⅲ和HA水平顯著升高，且顯著高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者檢查前后纖維化指標比較見表3。

2.4兩組患者檢查前后血清、尿液CTGF和AngⅡ水平比較

檢查前，兩組患者血清、尿液CTGF和AngⅡ水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。檢查后14 d，觀察組患者血清、尿液CTGF和AngⅡ水平與檢查前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組患者血清、尿液CTGF和AngⅡ水平均顯著升高，且顯著高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者檢查前后血清、尿液CTGF和AngⅡ水平比較見表4。

表3　兩組患者檢查前后纖維化指標比較（±s）Tab 3　Comparison of serum fibrosis indexes between 2 groups before and after examination（±s）

表3　兩組患者檢查前后纖維化指標比較（±s）Tab 3　Comparison of serum fibrosis indexes between 2 groups before and after examination（±s）

注：與檢查前比較，＊P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05Note：vs.before examination，＊P＜0.05；vs.observation group，#P＜0.05

HA，ng/ml 162．53±94．36 163．46±78．92 162．77±91．42 188．43±102．64＊#組別觀察組n 52對照組48時期檢查前檢查后檢查前檢查后LN，ng/ml 116．46±35．40 115．27±30．62 116．95±32．63 124．33±29．85＊#PC-Ⅲ，μg/ml 142．70±50．43 143．99±52．15 143．08±45．74 156．25±49．87＊#

表4　兩組患者檢查前后血清、尿液CTGF和AngⅡ水平比較（±s）Tab 4　Comparison of the levels of CTGF and AngⅡin serum and urine between 2 groups before and after examination（±s）

表4　兩組患者檢查前后血清、尿液CTGF和AngⅡ水平比較（±s）Tab 4　Comparison of the levels of CTGF and AngⅡin serum and urine between 2 groups before and after examination（±s）

注：與檢查前比較，＊P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05Note：vs.before examination，＊P＜0.05；vs.observation group，#P＜0.05

尿液AngII，ng/ml 91．25±14．32 91．33±12．87 91．08±13．91 101．25±15．82＊#組別觀察組n 52對照組48時期檢查前檢查后檢查前檢查后血清CTGF，ng/L 103．25±11．27 104．03±10．93 104．07±10．95 108．12±11．59＊#尿液CTGF，μg/ml 40．22±5．31 40．97±5．09 39．89±4．70 45．52±4．86＊#血清AngII，ng/L 70．21±11．97 70．59±10．59 70．50±10．52 78．36±12．38＊#

2.5兩組患者檢查前后血清炎性因子水平比較

檢查前，兩組患者血清hs-CRP、TNF-α和IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。檢查后14 d，兩組患者血清hs-CRP、TNF-α和IL-6水平與檢查前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。檢查后14 d，對照組患者TNF-α和IL-6水平高于同期觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩者hc-CRP水平比較，，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者檢查前后hs-CRP、TNF-α和IL-6水平比較見表5。

表5　兩組患者檢查前后hs-CRP、TNF-α和IL-6水平比較（±s）Tab 5　Comparison of hs-CRP，TNF-α and IL-6 between 2 groups before and after examination（±s）

表5　兩組患者檢查前后hs-CRP、TNF-α和IL-6水平比較（±s）Tab 5　Comparison of hs-CRP，TNF-α and IL-6 between 2 groups before and after examination（±s）

注：與觀察組比較，#P＜0.05Note：vs.observation group，#P＜0.05

IL-6，ng/L 15．78±3．12 15．07±3．08 15．70±3．51 16．14±4．83#組別觀察組n 52對照組48時期檢查前檢查后檢查前檢查后hs-CRP，mg/L 9．15±1．25 9．25±1．09 9．05±1．52 9．95±1．51 TNF-α，ng/L 13．28±5．92 13．19±4．72 13．44±4．95 14．53±3．10#

2.6兩組患者檢查后腎源性系統(tǒng)纖維化的發(fā)生情況

檢查后30 d內(nèi)對兩組患者進行隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示，對照組48例患者中，發(fā)生腎源性系統(tǒng)纖維化的有9例（18.75%），其中包括有重度腎功能不全患者8例，中度腎功能不全1例；觀察組52例患者中，發(fā)生腎源性系統(tǒng)纖維化1例（1.92%），為重度腎功能不全患者。觀察組患者腎源性系統(tǒng)纖維化的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝3.312，P＜0.05）。

2.7不良反應

兩組患者服藥期間均未見明顯不良反應和不適癥狀發(fā)生。

3　討論

2006年，臨床首次提出含釓造影劑可能導致腎源性系統(tǒng)纖維化的發(fā)生。有研究顯示，9例原發(fā)性腎功能障礙患者在使用釓造影劑進行MRA檢查后，2～4周內(nèi)有5例患者發(fā)生腎源性系統(tǒng)纖維化，其主要臨床表現(xiàn)為下肢尤其是足部的皮膚變厚以及形成硬結(jié)，后逐步蔓延至全身各處[4]。臨床試驗已證實，使用釓造影劑進行MRA檢查后，患者發(fā)生腎源性系統(tǒng)纖維化的風險明顯升高[4]，表明釓造影劑的應用可能與患者腎功能的損傷和腎源性系統(tǒng)纖維化的發(fā)生存在直接影響。臨床尚未明確含釓造影劑誘發(fā)腎源性系統(tǒng)纖維化的具體機制，但國內(nèi)外學者普遍認為腎功能不全是導致其誘發(fā)腎源性系統(tǒng)纖維化的主要因素，且患者的腎功能越差則引發(fā)該不良反應的風險越高，這也間接表明釓造影劑的應用可能對患者的腎功能產(chǎn)生影響[5]。含釓造影劑是MRA中主要應用的造影劑種類，目前臨床尚無可替代的造影劑品種，且缺乏有效的防治和處理措施。因此，臨床主要通過檢查后的密切監(jiān)護來預防患者腎功能損傷和腎源性系統(tǒng)纖維化的發(fā)生[6]。相關研究表明，釓造影劑可對患者腎功能的影響主要體現(xiàn)為對腎實質(zhì)和腎血管的損傷[7]。其體內(nèi)代謝分析結(jié)果顯示，三價釓離子可通過機體內(nèi)離子的金屬轉(zhuǎn)移作用從螯合物中釋放出來，游離的釓離子可導致組織和器官發(fā)生病變；同時，靜脈注射釓造影劑本身也會對患者的血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生影響，尤其是功能復雜的腎血管內(nèi)皮細胞。

本研究預防性地應用了黃葵膠囊，其目的是為了減少釓造影劑對患者腎功能的影響和預防腎源性系統(tǒng)纖維化的發(fā)生。黃葵膠囊為中成藥制劑，其主要成分為黃蜀葵花，是錦葵科秋葵屬植物黃蜀葵的花朵?！都蔚v本草》中記載，黃蜀葵花具有清熱除濕與消腫解毒的功效；而現(xiàn)代藥理學研究顯示，其主要化學成分黃蜀葵總黃酮在治療口腔潰瘍、關節(jié)炎、腦組織供血不良、心肌缺血和慢性腎小球腎炎等疾病中具有重要的應用價值，可減輕機體炎癥反應和保護血管內(nèi)皮細胞[8]。由于各種細胞因子、炎性因子和血脂水平等在腎源性系統(tǒng)纖維化進展中具有重要作用，故采用黃蜀葵花制劑可降低腎小球系膜增生，改善腎小管上皮細胞空泡病變，降低腎間質(zhì)炎癥細胞浸潤，具有良好的腎功能保護與改善作用，可預防腎源性系統(tǒng)纖維化的發(fā)生[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者檢查前后腎功能指標、血脂水平、纖維化指標、CTGF和AngⅡ水平、炎性因子水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但對照組患者檢查后腎功能指標、纖維化指標、血清和尿液CTGF水平、血清和尿液AngⅡ水平均較檢查前發(fā)生明顯變化，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時，對照組患者檢查后血清BUN、Scr、LN、PC-Ⅲ、HA、TNF-α和IL-6水平、血清和尿液CTGF水平、血清和尿液AngⅡ水平均高于觀察組，Ccr低于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此外，黃葵膠囊價格低廉，且檢查后僅需連續(xù)服用2周，治療成本較低，患者易于接受；患者在服用黃葵膠囊期間，并未發(fā)生任何不良反應，表明其安全性良好。

綜上所述，黃葵膠囊可預防含釓造影劑誘導的腎源性系統(tǒng)纖維化的發(fā)生，在預防MRA檢查后患者腎功能異常以及遏制腎臟纖維化中具有一定的臨床應用價值。

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（編輯：張元媛）

Prevention Effect of Gadolinium Contrast Medium-induced Nephrogenic Systemic Fibrosis by Huangkui Capsules

ZHANG Yan，WANG Lin（Dept.of Emergency Medicine，the First Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University，Heilongjiang Qiqihar 161041，China）

OBJECTIVE：To investigate the value of Huangkui capsules in preventing gadolinium contrast medium-induced nephrogenic systemic fibrosis.METHODS：100 patients receiving MRA in our hospital from Jan.2015 to Mar.2016 were selected and divided into control group（52 cases）and observation group（48 cases）according to whether patients

Huangkui capsules or not after examination.Both groups

Gd-DTPA injection or Gadobenate dimeglumnine injection 0.2-0.6 mg/kg；control group didn’t accept any treatment after MRA；on the day of MRA，observation group was given Huangkui capsule，2.5 g，tid，for 14 d.The renal function indexes，blood lipid levels，fibrosis indexes，the levels of CTGF and AngⅡin serum and urine，inflammatory factor levels，the occurrence of nephrogenic systemic fibrosis and ADR were compared between 2 groups before examination and 14 d after examination.RESULTS：Before examination，there was no statistical significance in renal function indexes，blood lipid levels，fibrosis indexes，the levels of CTGF and AngⅡ，inflammatory factor levels between 2 groups（P＞0.05）. There was statistical significance in renal function indexes，blood lipid levels，fibrosis indexes，the levels of CTGF and AngⅡ，inflammatory factor levels of observation group between 14 d after examination and before examination，without statistical significance（P＞0.05）.The levels of BUN，Scr，LN，PC-Ⅲand HA，serum and urine levels of CTGF and AngⅡwere significantly increased in control group，while Ccr level was decreased significantly；the changes of above indexes，TNF-α and IL-6 were more significant than observation group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in blood lipid and hs-CRP before and after examination（P＞0.05）.The incidence of nephrogenic systemic fibrosis in observation group（1.92%）was significantly lower than in control group（18.75%），with statistical significance（P＜0.05）.No ADR was found in 2 groups during treatment.CONCLUSIONS：Huangkui capsule can prevent gadolinium contrast medium-induced nephrogenic systemic fibrosis and renal function disorder after MRA to certain extent with good safety.

Huangkui capsules；Gadolinium contrast medium；MRA；Nephrogenic systemic fibrosis；Application value

R692；R445.2

A

1001-0408（2016）32-4561-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.32.32

＊主管護師。研究方向：循環(huán)內(nèi)科護理及并發(fā)癥觀察與處理。電話：0452-6882931。E-mail：zhangyan271620@126.com

主任醫(yī)師。研究方向：急診醫(yī)療與院前急救。電話：0452-6882931。E-mail：105805008@qq.com

（2016-05-08

2016-07-18）