鄭明明， 卜 暉， 李 青， 郭小肅， 崔君昭， 李媛媛， 何俊瑛

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急性播散性腦脊髓炎1例報(bào)告

鄭明明， 卜 暉， 李 青， 郭小肅， 崔君昭， 李媛媛， 何俊瑛

急性播散性腦脊髓炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，對于不典型的急性播散性腦脊髓炎患者，臨床診斷較困難，容易誤診。本文報(bào)道1例以頭痛發(fā)熱為首發(fā)臨床表現(xiàn)，亞急性起病，波動性病程，影像學(xué)為顱內(nèi)多灶性病變的急性播散性腦脊髓炎。

1 臨床資料

患者，男，29歲。主因間斷頭痛、發(fā)熱30 d于2016年1月21日入院?；颊呔売?0 d前于感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38 ℃～39.4 ℃，伴頭痛，為左側(cè)頂部隱痛，呈陣發(fā)性，可忍受，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予抗感染、脫水降顱壓(具體不詳)等未見明顯好轉(zhuǎn)。29 d前患者頭痛癥狀較前加重，仍有發(fā)熱，體溫仍波動于38 ℃～39 ℃，并出現(xiàn)右下肢無力，不能獨(dú)立行走，伴發(fā)作性胡言亂語，患者自行服用止痛、退熱藥物(具體不詳)未見好轉(zhuǎn)。后就診于秦皇島市第一醫(yī)院，給予“萬古霉素、頭孢曲松”等治療后，患者較前好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，右下肢無力較前減輕，可獨(dú)立行走。5 d前頭痛癥狀較前加重，伴發(fā)熱，伴胡言亂語，伴左下肢無力，不能獨(dú)立行走，需家人攙扶。2 d前出現(xiàn)視物成雙，伴視物模糊，遂就診于我科。既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核接觸史。查體：T36.6 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp106/62 mmHg，心肺腹查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，語利，反應(yīng)力差，定向力正常，計(jì)算力正常。雙瞳孔正大等圓，直徑約3.0 mm，右眼球外展受限，余眼球各方向活動充分自如，無眼震。左側(cè)肢體肌力Ⅴ-級，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，四肢肌張力正常。四肢腱反射()，左側(cè)巴氏征(-)，雙劃征可疑陽性，右側(cè)巴氏征及雙劃征陰性。左側(cè)肢體共濟(jì)欠穩(wěn)準(zhǔn)，右側(cè)共濟(jì)正常，感覺系統(tǒng)查體未見異常，頸抵抗(-)。

入院前輔助檢查：頭部MRI(2015年12月18日)示左側(cè)頂部大腦鐮旁異常信號影(見圖1)。肺CT示左側(cè)胸膜局限性增厚。頭部MRI(2015年12月23日)示左頂病變：膠質(zhì)瘤可能性大(見圖2)。PET-CT(2015年12月28日)示：左頂葉皮質(zhì)結(jié)節(jié)灶，伴輕度代謝，周圍片狀水腫，傾向感染性病變可能。行腰椎穿刺術(shù)腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 44×106/L，腦脊液生化：CL 114.1 mmol/L，蛋白 0.62 g/L。腦脊液培養(yǎng)：無菌生長。頭部MRI(2016年1月11日)示：雙頂葉、側(cè)腦室后角旁、腦干、左側(cè)小腦半球多發(fā)異常信號影，考慮腦炎可能性大。結(jié)核抗體(±)，血常規(guī)：中性粒細(xì)胞88.3%。

入院后檢查結(jié)果及診治經(jīng)過：入院后給予脫水降顱壓，抗感染，營養(yǎng)神經(jīng)等治療。病毒系列(腦脊液+血)、TB-IGRA、結(jié)核分支桿菌抗體均未見異常。視頻腦電圖示：中度異常。入院后第2天行腰椎穿刺術(shù)測壓力200 mmH2O。腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)19×106/L，腦脊液生化： 蛋白0.66 g/L。細(xì)胞學(xué)示以淋巴細(xì)胞為主，可見6%嗜中性粒細(xì)胞?？顾崛旧?-)。邊緣性腦炎腦炎相關(guān)抗體回報(bào)：抗NMDAR-IgG弱陽性。頭部MRS(2016年1月23日)示：右顳頂葉及橋臂波譜成像示NAA峰減低，右側(cè)顳頂葉病變可見高大Lip峰(見圖3)。

患者入院后第4天患者出現(xiàn)雙眼左側(cè)視野偏盲。第6天復(fù)查頭部CT示：(1)右側(cè)頂枕顳葉片狀低密度影；(2)可疑左側(cè)橋臂低密度影。第7天再次復(fù)查腰穿，測壓力：250 mmH2O，腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 18×106/L。腦脊液生化：蛋白0.88 g/L。腦脊液細(xì)胞學(xué)示：可見42個(gè)淋巴細(xì)胞，2個(gè)單核細(xì)胞及2個(gè)嗜中性粒細(xì)胞。送檢北京協(xié)和醫(yī)院查腦脊液AQP-4-Ab、NMO-IgG均為陰性。腦脊液IgG寡克隆區(qū)帶：陽性(+)，腦脊液特異IgG寡克隆區(qū)帶：陽性(+)?；颊呷朐汉蟮?天查頭部MR增強(qiáng)示：顱內(nèi)病變伴不均勻強(qiáng)化，較2016年1月23日FLAIR相比范圍稍有增大，較自帶外院原片相比病變進(jìn)展迅速，考慮急性脫髓鞘病變或炎性病變可能(見圖4)。

患者于2016年2月1日自動出院。患者出院后就診于北京海軍總醫(yī)院行頭顱穿刺活檢，病理報(bào)告示：送檢為腦白質(zhì)，腦組織水腫變性，組織細(xì)胞反應(yīng)，髓鞘片狀脫失，血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤。組織化學(xué)染色：髓鞘染色可見片狀脫失，軸索(+)。一步法免疫組化標(biāo)記：膠質(zhì)細(xì)胞GFAP(+)，Olig-2(+)，Neu-N(-)，CD34(-)，P53(-)，Ki67標(biāo)記指數(shù)約1%；神經(jīng)纖維NF(+)；淋巴細(xì)胞LCA(+)，CD3(+)，CD20個(gè)別(+)，CD138(-)，組織細(xì)胞CD68(+)。復(fù)查腰穿，腦脊液三大涂片及培養(yǎng)均陰性，血及腦脊液NMDA-R-Ab陰性。頸椎MR未見明顯異常。視覺誘發(fā)電位：雙側(cè)視覺傳導(dǎo)通路障礙。眼底：雙眼視盤界清色可，網(wǎng)膜在位，血管走形大致正常。OCT：雙眼視神經(jīng)纖維下方局部變薄，雙眼節(jié)細(xì)胞復(fù)合體變薄。最終診斷為急性播散性腦脊髓炎(腦炎型)，住院過程中給予甲強(qiáng)龍沖擊治療，患者視力及言語混亂情況好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體無力狀況改善，可自行行走，出院后繼續(xù)口服激素治療，出院后1個(gè)月電話隨訪，患者無言語混亂，肢體無力情況好轉(zhuǎn)，可自行行走，視力自訴恢復(fù)正常，一般情況好。

2 討 論

急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)是一種由免疫介導(dǎo)的、單相、多灶、進(jìn)展迅速的急性或者亞急性起病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病[1]。ADEM可發(fā)生于任何年齡人群，但以兒童多見。在美國及日本，ADEM在兒童中其發(fā)生率為0.07/100000-0.64/100000[2,3]。關(guān)于ADEM在成人的發(fā)病率相關(guān)數(shù)據(jù)較少，且其發(fā)病年齡在不同的文獻(xiàn)報(bào)道中各不相同[4,5]。其發(fā)病多與感染、疫苗接種有關(guān)，也有研究顯示ADEM與基因的易感性、地域、社會、環(huán)境等因素相關(guān)[6]。ADEM的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前存在兩種學(xué)說：一種為“分子模擬學(xué)說”，分子已測序表明許多微生物抗原與人體髓鞘蛋白存在同源片段，可誘導(dǎo)產(chǎn)生自身反應(yīng)性T細(xì)胞[7]。然而，這種同源性致病在疾病發(fā)病的意義還有待確定。另一種為“炎性反應(yīng)瀑布學(xué)說”，認(rèn)為嗜神經(jīng)組織病原體直接導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染破壞血-腦脊液屏障，導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)和致腦炎T細(xì)胞反應(yīng)[8]。

ADEM臨床表現(xiàn)多種多樣，前驅(qū)感染癥狀按其發(fā)生率依次為：類似流感樣癥狀(56%～61%)、上呼吸道感染癥狀(12%～17%)、胃腸炎癥狀(7%)[4,5]。本病例中，患者首發(fā)癥狀為頭痛、發(fā)熱，符合既往文獻(xiàn)中的類似流感樣癥狀。

國際兒童MS研究小組(International Pediatric MS Study Group)提出ADEM診斷要點(diǎn)中必需包括腦病表現(xiàn)和多部位損傷的臨床表現(xiàn)。腦病的表現(xiàn)包括行為異常，如過度興奮和易激怒，與意識改變?nèi)缫庾R模糊、昏睡、昏迷；多部位損傷的臨床表現(xiàn)，如大腦半球、小腦、腦干和脊髓的癥狀、體征。ADEM腦病在MRI上表現(xiàn)為多發(fā)的、大片狀脫髓鞘病灶(直徑大于1～2 cm)，不僅病灶位于白質(zhì)，而且可累及灰質(zhì)，尤其是基底節(jié)的灰質(zhì)[9]。在本例病例中，患者頭部MR見于大腦半球、腦干、小腦，病灶呈多發(fā)、大片狀。行頸髓核磁未見明確異常，為腦炎型急性播散性腦脊髓炎。有研究報(bào)道，在兒童中ADEM合并脊髓病變?yōu)?0%～28%；在成年人中ADEM合并脊髓病變大約為83%[10]。

ADEM與臨床上首次發(fā)生的多發(fā)性硬化(MS)鑒別有一定難度，ADEM和MS都可以累及大腦半球、小腦、腦干和脊髓，ADEM在男性兒童多見(5～8歲，男女比例1∶0.8)，而MS在女性青壯年多見(男女比例1∶2)[11]，ADEM多有前驅(qū)發(fā)熱感染或疫苗接種史(50%～75%)，而MS罕見[9]；發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征多見于ADEM，罕見于MS；意識障礙及精神行為異常多見于ADEM，較少見于MS[9,11]。在本例病例中，在影像學(xué)上，其病灶波及范圍廣，且呈此起彼伏的現(xiàn)象。在其前期癥狀上，發(fā)病前有感冒病史，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、精神行為異常，均支持ADEM的診斷。

近年來，關(guān)于ADEM及中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性脫髓鞘病變的許多相關(guān)抗體被證實(shí)，髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein MOG)被證實(shí)與兒童ADEM相關(guān)，MOG出現(xiàn)在疾病的早期，并且隨著病程其抗體滴度的下降預(yù)示著較好的臨床預(yù)后[12,13]。此外，其他相關(guān)抗體如AQP4抗體以及與自身免疫性腦炎相關(guān)抗體：NMDA抗體、VKGC抗體、GlyR也與脫髓鞘疾病相關(guān)，但是其具體機(jī)制還不清楚[14]。在本例病例中，患者抗NMDAR-IgG回報(bào)為弱陽性，結(jié)合早期精神癥狀，考慮邊緣性腦炎不能除外，給早期診斷帶來困擾。

ADEM臨床治療方面目前缺少大規(guī)模隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，目前臨床上多采用大劑量靜脈內(nèi)激素治療，并且激素治療多為ADEM的首要治療用藥。添加激素治療的初始目的是為了減少其中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)、促進(jìn)疾病恢復(fù)。但是目前缺少未經(jīng)激素治療的ADEM臨床效果報(bào)道，所以激素治療的確切效果還難以確定，臨床多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥[15]。

顱內(nèi)脫髓鞘疾病臨床表現(xiàn)多樣化，給臨床工作者的診斷帶來很大挑戰(zhàn)。本例患者為青年男性，波動性病程，以頭痛發(fā)熱為首發(fā)臨床表現(xiàn)，疾病進(jìn)展過程中出現(xiàn)精神癥狀及左下肢活動不利。既往無特殊病史可循。在初診過程中由于輔助檢查資料少，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，給診斷帶來很大難度，需完善相關(guān)檢查必要時(shí)穿刺活檢來明確診斷。

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圖1 頭部MRI示：大腦鐮旁異常信號影;圖2 頭部MRI示：左頂病變：膠質(zhì)瘤可能性大;圖3 頭部MRS示：右顳頂葉及橋臂病變;圖4 頭部MR增強(qiáng)示：顱內(nèi)病變伴不均勻強(qiáng)化，較前相比范圍稍有增大，考慮急性脫髓鞘病變或炎性病變可能

1003-2754(2016)10-0944-02

R744.5

2016-08-09；

2016-09-28

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

何俊瑛，E-mail：hjy_zn@126.com