楊紫葵， 鐘 平， 劉時(shí)華

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機(jī)械取栓與動(dòng)脈溶栓治療急性基底動(dòng)脈閉塞療效的比較

楊紫葵， 鐘 平， 劉時(shí)華

基底動(dòng)脈閉塞(acute basilar artery occlusion,BAO)是一種死亡率高及幸存者中預(yù)后較差的一種腦卒中[1]。隨機(jī)實(shí)驗(yàn)顯示動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù)(intra-arterial Fibrinolysis，IAF)的安全性與有效性在發(fā)病6 h內(nèi)，基于這些研究，IAF已在臨床應(yīng)用多年[2]。但是這些隨機(jī)實(shí)驗(yàn)只是納入了部分BAO患者，而沒有直接探討IAF對(duì)BAO患者臨床轉(zhuǎn)歸的影響，盡管有個(gè)別研究報(bào)道IAF可提高BAO的死亡率及患病率，血管再通率很低且死亡率高[3,4]。最新的IAF及EMT(endovascular mechanical thrombectomy,EMT)方法提高了前循環(huán)大血管急性閉塞的血管再通率及其臨床療效，如Penumbra系統(tǒng)(PS;Penumbra Inc,Alameda,CA,USA)[5]。然而，這些操作對(duì)于急性BAO患者的臨床預(yù)后仍不明確[1]。因此探討急性BAO患者接受IAF及EMT治療對(duì)其臨床轉(zhuǎn)歸的影響，以及何者臨床預(yù)后更好是一項(xiàng)很重要的研究。本研究通過回顧性分析IAF及EMT對(duì)于急性BAO的預(yù)后的影響，從而為選擇更合適的血管內(nèi)治療方法提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 采用回顧性研究，連續(xù)收集2011年3月-2016年3月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院急性BAO住院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)NIHSS評(píng)分4～25分，且持續(xù)超過1 h；(3)頭部CT排除出血，全腦血管造影提示基底動(dòng)脈閉塞；(4)發(fā)病12 h內(nèi)；(5)患者或家屬簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血管內(nèi)治療前癥狀、體征迅速緩解；(2)既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3 m有頭顱外傷史及活動(dòng)性出血病史；近2 w內(nèi)有外科手術(shù)史；(3)近3 m內(nèi)有心肌梗死或腦卒中病史；(4)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者；(5)血壓：收縮壓>180 mmHg，或舒張壓>100 mmHg。

1.2 資料收集 根據(jù)血管內(nèi)治療的方法，分為EMT組和IAF組，收集可能影響兩組患者轉(zhuǎn)歸的資料：(1)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：年齡及性別；(2)既往史：高血壓、糖尿病、冠心病及吸煙、飲酒史；(3)NIHSS評(píng)分；(4)并發(fā)癥：出血、機(jī)械損傷；(5)發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)間、股動(dòng)脈穿刺至血管再通的時(shí)間。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 應(yīng)用改良Rankin量表(mRS量表)評(píng)估兩組患者的臨床轉(zhuǎn)歸，mRS≤2分為轉(zhuǎn)歸良好組，mRS>2分為轉(zhuǎn)歸不良組；隨訪時(shí)間為出院后3個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 本研究共納入接受血管再通治療的BAO患者40例，失訪3例，EMT組17例， IAF組20例。有房顫的患者接受EMT的例數(shù)高于IAF，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (41.2% vs 20%,P=0.02)；心源性栓子所致的BAO患者行EMT者多于IAF，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(54.5% vs 33.3%,P=0.28)；與房顫患者相比較，有高脂血癥的患者行EMT明顯少于IAF，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(12.1% vs 33.3%,P=0.04)；從發(fā)病至到醫(yī)院的時(shí)間EMT組明顯長(zhǎng)于IAF組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[平均時(shí)間(95%可信區(qū)間),252(114.5～451)min vs 92.5(46.3～290.8)min,P=0.36]；兩組之間發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分無明顯差異[NIHSS評(píng)分中位數(shù)(四分位間距),18(10.3～23.8) vs 20(11.2～27),P=0.270]。

2.2 EMT組器械損傷的患者明顯低于IAF組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(21.2% vs 58.3%,P<0.01)；血管再通時(shí)間EMT組短于IAF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[平均數(shù)(95%可信區(qū)間),49.5(24.6～86.7) vs 89(43～177)min；P=0.01]；EMT組血管完全再通的概率高于IAF組(88.2% vs 40%，P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在多變量分析中，EMT是腦梗死血管完全再通的唯一的獨(dú)立的危險(xiǎn)因子(40% vs 88.2%，P<0.01)。

2.3 3 m后mRS≤2分的15位患者為轉(zhuǎn)歸良好組，該研究統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)顯示EMT組轉(zhuǎn)歸良好的患者比例明顯多于IAF組(41.1% vs 15%P=0.057)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Logistic回歸分析提示梗死患者年齡(OR=2.231)、NIHSS評(píng)分(OR=4.756)以及影像學(xué)評(píng)分(OR=4.49)與3 m后的功能恢復(fù)有明顯的相關(guān)性；3 m內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血與死亡率IAF組高于EMT組(10% vs 5.9%,P=0.32)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均無嚴(yán)重后果。

3 討 論

EMT在改善急性BAO的臨床預(yù)后上優(yōu)于IAF。EMT減少?gòu)墓蓜?dòng)脈穿刺至再灌注的時(shí)間、溶栓藥物的利用率及總用量；血管完全再通率EMT組高于IAF組(88.2% vs 40%)。多個(gè)已發(fā)表的關(guān)于IAF治療急性BAO的研究，其數(shù)據(jù)分析提示血管再通率為65%、死亡率為56%[6]。但是，因?yàn)檠芡耆偻ǘx的多樣化以及IAF治療方法的不同，先前的相關(guān)研究與我們的研究結(jié)果無明確可比性。在IAF組中，我們應(yīng)用了微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、球囊或支架以提高血管的再通率，這些方法可以通過割裂血栓從而增加其與溶栓藥物的接觸面積[7，8]。雖然IAF組應(yīng)用了多種輔助方法，但我們的回顧性分析中血管完全再通率和轉(zhuǎn)歸良好率均較低(40.5% vs 27.0%)。隨著先進(jìn)的機(jī)械取栓設(shè)備的應(yīng)用，很多研究報(bào)道血管再通率均較高(75%～100%)[9～14]。最近的一項(xiàng)研究比較了傳統(tǒng)的IAF及EMT治療BAO的操作流程及臨床轉(zhuǎn)歸，研究結(jié)果證實(shí)EMT可以提高血管再通率以及改善臨床轉(zhuǎn)歸[15]。

由于基底動(dòng)脈閉塞的位置不同以致評(píng)估ERT治療急性BAO的療效很困難，很多混雜的因素均影響臨床轉(zhuǎn)歸，包括起病的嚴(yán)重程度、血栓破裂、側(cè)枝循環(huán)、病灶的位置、治療時(shí)機(jī)以及溶栓藥物的劑量[1]。在基線水平上，EMT組有心房顫動(dòng)病史的患者高于IAF組，雖然我們不確切的知道兩組之間心房顫動(dòng)患病率不同的原因，但我們的研究分析結(jié)果顯示心源性栓塞及閉塞的位置與功能恢復(fù)的結(jié)果無明顯相關(guān)性。先前發(fā)表的一些文獻(xiàn)中，關(guān)于閉塞的位置與臨床轉(zhuǎn)歸之間的相關(guān)性存在爭(zhēng)議，遠(yuǎn)端血管閉塞的急性BAO與轉(zhuǎn)歸不良有很大的關(guān)系，其原因?yàn)檫h(yuǎn)端血管所能建立的側(cè)枝循環(huán)較少[1]。有爭(zhēng)議的是，之前的研究報(bào)道遠(yuǎn)端1/3的基底動(dòng)脈閉塞的死亡率低于基底動(dòng)脈主干部分閉塞[4]。腦栓塞的血管再通率明顯高于動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死[3,16]。

我們的研究結(jié)果提示發(fā)病時(shí)間及最后一次正常再灌注的時(shí)間與臨床轉(zhuǎn)歸無明顯相關(guān)性，基線資料顯示EMT組起病至患者到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間長(zhǎng)于IAF組，可能是因?yàn)檠茉偻〞r(shí)間的減少及溶栓藥物劑量的應(yīng)用所致高的血管再通率以致ERT的時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。從發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間間隔較長(zhǎng)，EMT組的術(shù)后恢復(fù)及臨床轉(zhuǎn)歸均優(yōu)于IAF組，但關(guān)于急性BAO的血管內(nèi)治療的時(shí)機(jī)無確切的臨床研究。因?yàn)榧毙訠AO幸存的患者有側(cè)枝循環(huán)建立，所以嚴(yán)格的時(shí)間窗排除標(biāo)準(zhǔn)是不必要的[1]。

影像學(xué)檢查判斷腦梗死的程度有助于血管內(nèi)治療患者的選擇，事實(shí)上，一些研究表明影像學(xué)預(yù)測(cè)，包括腦干DWI像上評(píng)分及ASPECT評(píng)分是接受ERT治療的患者臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[17,18]。我們應(yīng)用DWI像上病灶的大小評(píng)估ERT患者ASPECT的評(píng)分，DWI-ASPECTS評(píng)分是預(yù)測(cè)臨床預(yù)后的可靠依據(jù)， 7分或者更高的患者有3 m后有好的臨床轉(zhuǎn)歸，有關(guān)于探討接受ERT治療的BAO患者臨床轉(zhuǎn)歸良好的預(yù)測(cè)因子的相似研究[14]。

由于我們的研究是回顧性設(shè)計(jì)，因此有一定的局限性。首先，對(duì)于達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上有關(guān)的臨床結(jié)果，本研究的樣本量過小；第二，由于IAF組應(yīng)用了額外技術(shù)來提高血管再通率，因此比較單一方法的ERT如IAF和機(jī)械取栓術(shù)的臨床預(yù)后，然而卻能更好的反應(yīng)臨床現(xiàn)實(shí)；第三，由于用于取栓的設(shè)備不同，我們不能評(píng)估單一設(shè)備的功效，因此進(jìn)一步研究需要去證明哪種取栓設(shè)備(如Solitaire stent or the PS)對(duì)于實(shí)現(xiàn)急性BAO患者有更好的臨床效果及安全性。最后，IAF及EMT兩組患者的治療不在同一時(shí)期內(nèi)，IAF是一種傳統(tǒng)的血管內(nèi)治療方法，因此治療急性缺血性腦卒中設(shè)備的進(jìn)步，如引導(dǎo)管、微導(dǎo)管以及微導(dǎo)絲可能會(huì)影響我們的研究結(jié)果。

結(jié)論：EMT與IAF比較具有技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)，前者的股動(dòng)脈穿刺至恢復(fù)再灌注時(shí)間明顯低于后者，且完全再通率高于后者；擁有技術(shù)優(yōu)勢(shì)的EMT有望成為改善急性BAO患者的臨床轉(zhuǎn)歸治療方法。

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1003-2754(2016)10-0932-02

R743.4

2016-08-09；

2016-09-29

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 宿州 234000)

鐘 平，E-mail：dr.zhongping@163.com

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