劉 安，劉遠飛，張少麗，高 潔

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 201306）

基于FOCUS-PDCA持續(xù)質(zhì)量改進模式提高門診預(yù)檢分診質(zhì)量

劉 安，劉遠飛，張少麗，高 潔

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 201306）

目的通過采用持續(xù)質(zhì)量改進FOCUS-PDCA模式，研究其對提高門診預(yù)檢質(zhì)量的作用。方法選取2015年6—12月我院門診預(yù)檢接待的22 423例次為研究對象，記錄患者的退換號人次，詢問退換號原因，進行分析，采用持續(xù)質(zhì)量改進FOCUS-PDCA模式及時進行調(diào)整改進。并與2014年同期情況進行比較。結(jié)果采用持續(xù)質(zhì)量改進FOCUS-PDCA模式后，預(yù)檢分診失誤率從9.48%下降到5.28%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。退換號原因中分診人員因素從3.08%降到1.34%；患者及家屬原因從2.76%降到1.35%；疾病因素從2.54%降到1.55%；醫(yī)院管理因素從1.11%降到1.04%。結(jié)論應(yīng)用FOCUS-PDCA模式可明顯提高門診預(yù)檢分診質(zhì)量，值得進一步應(yīng)用推廣。

門診；預(yù)檢分診；持續(xù)質(zhì)量改進

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院間的競爭日益表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的競爭[1]。大型綜合性醫(yī)院，其專業(yè)分類和科室設(shè)置十分細化，患者就診前往往難以明確自己的病癥應(yīng)在哪一個科室診療[2]。預(yù)檢分診是門診患者就診的第一站，其準確、及時與否，不僅涉及患者能否得到快速、有效的診治，也直接反映了預(yù)檢護士的業(yè)務(wù)能力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量[3-4]。由美國醫(yī)院組織創(chuàng)造的一種持續(xù)質(zhì)量改進模型FOCUS-PDCA，是find-organizeclarify-understand-select-plan-do-check-act的簡稱，由PDCA循環(huán)的進一步發(fā)展而來，旨在更仔細地了解和分析程序中的環(huán)節(jié)，以改進質(zhì)量。由于其運轉(zhuǎn)程序嚴謹，管理層次多樣，適用于多項管理工作和管理的多個環(huán)節(jié)，被國內(nèi)外各行業(yè)在強化內(nèi)部管理中證明是一種行之有效的方法[5-7]。為提高門診預(yù)檢分診的質(zhì)量，2015年6—12月我院成立質(zhì)量改進小組，門診預(yù)檢分診運用FOCUS-PDCA模式進行改進，取得了良好的成效?，F(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 改進方法 按照FOCUS-PDCA管理程序9個步驟進行改進，即發(fā)現(xiàn)（find）、組織（organize）、澄清（clarify）、 理 解 （understand）、 選 擇 （select）、計 劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、執(zhí)行（act）。

1.1.1 F-發(fā)現(xiàn)：即確立質(zhì)量改進題目。通過回顧分析2015年1-6月我院門診出現(xiàn)的退換號問題，總退換號3 687例次 （包括經(jīng)過預(yù)檢分診和未經(jīng)過預(yù)檢分診直接掛號患者），占總就診人次188 137的1.96%。將經(jīng)過預(yù)檢分診后發(fā)生的退換號統(tǒng)稱為分診失誤，從而提出提高門診預(yù)檢質(zhì)量，降低分診失誤率的質(zhì)量改進問題。

1.1.2 O-組織：成立質(zhì)量改進小組，設(shè)組長1名，由門診護士長擔任，負責整個計劃，主持質(zhì)量改進會議(每月1次)，掌握計劃進度，對各個環(huán)節(jié)進行抽查督導(dǎo)。協(xié)調(diào)員1名，由研究經(jīng)驗豐富的護師擔任，負責小組成員的組織與協(xié)調(diào)，尋找有關(guān)資料，并負責預(yù)檢分診人員及患者教育。秘書1名，負責安排會議地點，召集會議人員，并書寫會議紀要，并對每項問題進行統(tǒng)計分析。組員4名，協(xié)助質(zhì)量改進計劃的實施。

1.1.3 C-澄清：我院門診退換號須由門診接待處登記原因并蓋章同意方可進行，對我院門診出現(xiàn)的所有退換號問題進行分析，其中因預(yù)檢分診人員造成退換號959例次，占總退換號數(shù)的26%；患者及家屬造成退換號1 401例次，占總退換號數(shù)的38%；疾病原因造成退換號922例次，占總退換號數(shù)的25%；醫(yī)院管理造成退換號405例次，占總退換號數(shù)的11%。后3種原因人員中包括經(jīng)過預(yù)檢分診和未經(jīng)過預(yù)檢分診患者。由于未經(jīng)預(yù)檢直接掛號造成的退換號控制比較困難，因此以降低經(jīng)過預(yù)檢后的分診失誤為突破口可能是降低門診退換號可行的方法。

1.1.4 U-理解：對分診失誤原因進行分析，發(fā)現(xiàn)分診人員原因主要因分診護理人員專業(yè)知識不足，未經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)；缺乏護患溝通技巧；責任心不強；主動服務(wù)意識淡薄。患者及家屬原因主要是患者及家屬依據(jù)以往看病經(jīng)驗或者網(wǎng)上查詢所掌握的對癥狀的認識，不愿意再經(jīng)分診護理問診；或者故意隱瞞病史，特別是冶游史。疾病原因主要是異病同癥，同病異癥造成。醫(yī)院管理原因是預(yù)檢分診護理人員擔任任務(wù)過多，除了分診還要負責退換號、應(yīng)急處理，借還輪椅、平板車等工作，而且到綜合醫(yī)院看病的大多是疑、難、雜、重癥患者，預(yù)檢分診人員沒有足夠的時間進行問診、了解病情而造成分診失誤。

1.1.5 S-選擇 選擇針對以上4類原因的相應(yīng)解決辦法，彌補不足之處。對預(yù)檢分診人員進行上崗前培訓(xùn)；對患者及家屬采用多種方法進行宣教；對多學(xué)科交叉癥狀請相關(guān)醫(yī)生進行講解，提高預(yù)檢人員和患者對疾病的認識；增加預(yù)檢分診人員，增加機動人員以解決人員不足及崗位分配不均問題。

1.1.6 P-計劃：預(yù)檢護理上崗前培訓(xùn)3 d，重點培訓(xùn)專業(yè)知識、心理學(xué)及溝通技巧、禮儀等方面；工作期間每周都進行總結(jié)，每月進行考核，以便及時發(fā)現(xiàn)和解決問題；對患者及其家屬，在醫(yī)院設(shè)置初診預(yù)檢臺，張貼溫馨提示單，印發(fā)各類宣傳資料，告之患者的權(quán)利和義務(wù)，以取得患者和家屬的配合。添置老花鏡及紙筆以協(xié)助溝通，詢問病史簡單明了，并注意保護患者的隱私。將專家專病一覽表置于門診墻面，LED大屏幕滾動播放及一次性病歷封面等多處提示，讓患者便利地得到相關(guān)信息。針對疾病原因的對策是針對腹痛、腰痛、頭痛及疲乏無力等多學(xué)科交叉癥狀，請各科室副主任醫(yī)師以上人員輪流講課1次/月，并在預(yù)檢分診臺增加院內(nèi)分機，如果分診人員不能確定分診科室時請教相關(guān)醫(yī)生，提高分診準確率。就醫(yī)院管理的問題，向上級部門匯報要求醫(yī)院應(yīng)重視門診工作，解決護理人員缺編問題，實行彈性排班，實施獎罰機制，除了固定預(yù)檢處外增加患者排隊掛號處流動護士，以提高護士對掛號的干預(yù)程度，對分診護士不定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，促使其掌握相關(guān)知識，并定期考核。

1.1.7 D-實施：根據(jù)計劃逐項落實相關(guān)措施，包括相關(guān)培訓(xùn)的落實，各種宣傳資料的印制發(fā)放，人員配置等。

1.1.8 C-檢查：質(zhì)量改進小組人員由組長組織每月進行總結(jié)、分析，比較干預(yù)前后分診失誤率及各發(fā)生原因的比例，并對整個計劃實施過程進行監(jiān)控、及時發(fā)現(xiàn)不足之處，并修訂各項計劃以繼續(xù)實施，形成循環(huán)。

1.1.9 A-執(zhí)行：將各實施措施制度化，規(guī)范化，進一步實施與改進。

1.2 評價方法 由護士長組織對2015年7—12月分診失誤情況進行分析，與經(jīng)過預(yù)檢分診的總?cè)藬?shù)相比計算得分診失誤率，對分診失誤的原因進行分析，各原因的失誤占比為各原因造成的失誤人次/分診人次。并與2014年7—12月（FOCUS-PDCA實施前）的情況進行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將2組數(shù)據(jù)用SPSS 20.0進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FOCUS-PDCA實施前后分診失誤率比較 FOCUS-PDCA實施后半年總失誤率（5.28%）較實施前（9.48%）明顯下降，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=308.235，P＜0.01）。每月分診失誤率明顯下降，見表1。

表1 FOCUS-PDCA實施前后分診失誤情況比較

2.2 FOCUS-PDCA實施前后分診失誤原因分布 FOCUS-PDCA實施前后分診失誤原因分析顯示，在該措施實施后分診失誤占比均明顯減少，其中由于分診人員造成的失誤占比降低更加明顯，見表2。

表2 FOCUS-PDCA實施前后分診失誤原因情況比較

3 討論

預(yù)檢分診是患者就診的第一步，也是患者對醫(yī)院的直觀第一印象，預(yù)檢分診的準確性不但可減少患者的就醫(yī)時間，提高患者對醫(yī)院的滿意度，也可節(jié)約醫(yī)療資源[8-10]。雖然預(yù)檢人員努力工作，但質(zhì)量改進永無止境,總有需要改進的地方[11-12]。30年代，Walter的持續(xù)質(zhì)量改進理論提示質(zhì)量問題最常出現(xiàn)在操作程序中，因此應(yīng)在工作程序中尋找錯誤與缺陷并加以改進。PDCA循環(huán)理論表明質(zhì)量改進是一個持續(xù)的過程。FOCUS-PDCA程序是一種科學(xué)的質(zhì)量改進方法，是一種主動尋求質(zhì)量改進的行為，該程序的應(yīng)用不僅可去除不必要的程序，減少多余及重復(fù)勞動，提高工作效率，而且還能幫助判斷導(dǎo)致質(zhì)量下降的主要原因及相關(guān)因素，進而對癥下藥，避免了盲目和不得要領(lǐng)[13-14]。本研究從提高預(yù)檢分診質(zhì)量，降低預(yù)檢失誤率入手，對門診的退換號現(xiàn)象進行干預(yù)，結(jié)果顯示在門診預(yù)檢分診中運用FOCUSPDCA程序進行持續(xù)質(zhì)量改進后，預(yù)檢分診的準確率得到大幅提高，患者的就診體驗明顯改善。通過不斷改進，不但預(yù)檢分診人員的分診水平明顯升高，而且患者的自我選擇科室的準確率也有明顯提高。同時也減輕了預(yù)檢分診的勞動強度。從退換號原因的組成分析顯示，在門診預(yù)檢分診中運用FOCUSPDCA程序進行持續(xù)質(zhì)量改進后，首先表現(xiàn)出由分診人員本身原因造成的退換號明顯下降，而由于醫(yī)院管理方面的原因造成的退換號改善不明顯，這也為下一步的工作重心指明了方向。通過該研究提示，在各家醫(yī)院在以患者為中心、提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的背景下，運用FOCUS-PDCA程序可使預(yù)檢分診的質(zhì)量得到明顯提高，同時對醫(yī)院其他方面的質(zhì)量提高也有一定借鑒作用。

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R47；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.23.024

2016-05-07

劉 安（1974-），女，河南開封人，本科學(xué)歷，護師。

江 霞]