王莉莉，王 蓓，韓 玲，伍 焱，練亞琴，姬秋晨，楊曉文

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 乳腺病科，江蘇 南京 210036）

運用海恩法則進行乳腺日間病房護理安全風險管理

王莉莉，王 蓓，韓 玲，伍 焱，練亞琴，姬秋晨，楊曉文

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 乳腺病科，江蘇 南京 210036）

目的探討在乳腺日間化療病房運用海恩法則進行安全管理，降低護理風險過程中的應(yīng)用效果。方法對120例乳腺癌患者，在日間病房化療期間以海恩法則為指導，針對病房存在的問題及護理隱患，采取護理風險安全管理措施，包括：應(yīng)用移動護理系統(tǒng)準確識別患者身份，設(shè)計化療藥物名片及出院帶藥名片確保安全用藥，運用導圖式護理思維降低化療不良反應(yīng)，匯編日間病房標準化作業(yè)程序手冊，監(jiān)督護理質(zhì)量及感染控制等。結(jié)果120例化療患者均未出現(xiàn)護理相關(guān)并發(fā)癥，未發(fā)生護理差錯與事故，未發(fā)生護理糾紛與投訴；僅發(fā)生經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導管堵管2例，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導管感染1例，跌倒1例，用藥錯誤1例，經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)及積極處理后，未形成事實或未對患者機體和功能造成損害。?？谱o理質(zhì)量評分為97.37分，服藥依從問卷評價為高度依從，患者對護理工作的滿意率為95.8%，所有患者均順利完成化療。結(jié)論針對日間病房的運行模式及乳腺癌化療患者的護理需求，運用海恩法則進行護理安全風險管理，能夠降低日間病房護理安全不良事件的發(fā)生，提升專科護理質(zhì)量，提高患者滿意度。

海恩法則；化療患者；日間病房，乳腺；安全管理

近年來，日間病房已經(jīng)成為一種新型、有效的醫(yī)療模式，能促進醫(yī)療技術(shù)的進步和發(fā)展[1]。乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，我國每年新發(fā)病例約16.9萬例，占全球總發(fā)病數(shù)的12.25%[2-3]。我院為緩解乳腺科住院床位緊張，提高床位使用率，于2015年成立了乳腺日間化療病房，工作時間為周一至周六的7:30—17:30。受日間病房工作開放時間、護理模式的限制及乳腺腫瘤化療的特殊性影響，病房的管理工作存在一定的安全隱患。海恩法則指任何不安全事故都是可以預(yù)防的。該法則是渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則，指出：每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1 000起事故隱患。該法則強調(diào)2點：一是事故的發(fā)生是量的積累結(jié)果；二是再好的技術(shù)、再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責任心[4]。海恩法則常被用于安全管理中，基于法則中任何不安全事故都可以預(yù)防的概念，本研究將其運用于護理領(lǐng)域。在對護理不良事件的認識和態(tài)度上普遍存在一個“誤區(qū)”：只重視對事件本身進行總結(jié)，甚至會按照總結(jié)得出的結(jié)論“有針對性”地開展安全大檢查，卻往往忽視了對發(fā)生征兆和苗頭進行排查；而那些未被發(fā)現(xiàn)的征兆與苗頭，就成為下一次不良事件的隱患，長此以往，不良事件的發(fā)生就呈現(xiàn)出“連鎖反應(yīng)”，而問題往往就出在對發(fā)生征兆和苗頭的忽視上。海恩法則對護理風險的安全管理來說是一種警示，它說明任何一起護理不良事件都是有原因的，并且是有征兆的；它同時說明護理風險是可以控制的，不良事件是可以避免的；它也給了護理管理者護理風險安全管理的一種方法，即增加風險的可預(yù)見性，發(fā)現(xiàn)并控制征兆，及時制定切實可行的防范措施，強化規(guī)章制度的執(zhí)行力，實施細節(jié)管理及預(yù)見性護理，降低護理風險。我科運用海恩法則進行護理安全風險管理，取得滿意效果，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料 2016年1—4月乳腺日間病房收治的120例乳腺癌首次化療患者，均為女性，病理學確診為乳腺癌；年齡 24~72（45.2±3.7）歲；文化程度：本科及以上28例，大專18例，高中16例，初中及以下58例；其中108例為手術(shù)后行化療，12例未手術(shù)行術(shù)前新輔助化療。

1.2 結(jié)果與轉(zhuǎn)歸 120例化療患者中，未出現(xiàn)護理相關(guān)并發(fā)癥，未發(fā)生護理差錯與事故，未發(fā)生護理糾紛與投訴。僅發(fā)生經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導管堵管2例，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導管感染1例，跌倒1例，用藥錯誤1例，并經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)及積極處理后，未形成事實；或未對患者機體和功能造成任何損害[5]。?？谱o理質(zhì)量（化療護理、導管維護、用藥安全、感染控制、環(huán)境管理5個方面）評分為97.37分（滿分100分），Morisky等[6]編制的患者服藥依從問卷得分為0.25分（高度依從），患者對護理工作的滿意率（巡視與發(fā)現(xiàn)病情變化能力、應(yīng)急與解決問題能力、主動護理與人文關(guān)懷、護患溝通與健康教育4個方面）為95.8%，所有患者均順利完成化療。

2 海恩法則在護理風險安全管理中的應(yīng)用

2.1 借鑒海恩法則的警示作用，進行護理風險評估

風險評估是降低護理風險及杜絕護理安全隱患的第一步，是對潛在、客觀存在的各種護理風險進行系統(tǒng)的識別和歸類，并分析產(chǎn)生護理風險事故原因的過程[7]。我科增強護理風險的可預(yù)見性，建立風險評估與防范機制；對乳腺日間病房環(huán)境及化療患者全面評估，結(jié)合病房空間局促且嘈雜、患者多且周轉(zhuǎn)快、工作量大且治療密集、藥品種類繁多且更新頻繁等特點,識別并歸類安全隱患,認為主要存在以下護理風險:（1）護理質(zhì)量控制的風險；（2）化療嚴重不良反應(yīng)的風險；（3）身份識別的風險；（4）安全用藥的風險。針對護理風險評估的結(jié)果，擬定并實施護理風險安全管理措施。

2.2 以海恩法則進行安全管理的首要環(huán)節(jié)是發(fā)現(xiàn)與控制征兆 海恩法則指導任何護理操作都要進行程序化、規(guī)范化，使整個護理過程都可以進行考量，加強安全意識，從環(huán)節(jié)上下功夫，實行預(yù)見性護理措施，這是發(fā)現(xiàn)與有效控制護理不良事件征兆的前提，從而提高護理質(zhì)量。

2.2.1 設(shè)計出在當前條件下可以實現(xiàn)的最優(yōu)化的操作程序 羅列并分類乳腺日間病房各項復(fù)雜的護理項目,從環(huán)節(jié)、步驟和內(nèi)容3方面著手,采用簡化、合并、規(guī)范、自動化等策略，對項目中的關(guān)鍵控制點進行細化和量化，經(jīng)過不斷實踐總結(jié)設(shè)計出在當前條件下可以實現(xiàn)的最優(yōu)化的操作程序,用Visio[8]軟件繪制,將所有執(zhí)行步驟有序排列,并標注出路徑中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以書面方式呈現(xiàn)出來，構(gòu)建各項護理工作的標準作業(yè)程序，最后匯編成具有日間化療護理特色的標準化作業(yè)程序手冊，使護士工作有章可循，護理質(zhì)控及感控管理有路徑、督察有標準，確?；颊咴谡_的時間、正確的地點,得到正確的護理服務(wù)，最終達到最佳護理效果。圖1是編制乳腺專科日間病房標準化作業(yè)程序手冊的路線圖。圖2為耐高壓型經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導管維護的標準化作業(yè)程序,預(yù)防導管堵塞、感染、脫出，保證導管安全，加強靜脈導管的感控管理。

圖1 乳腺?？迫臻g病房標準作業(yè)程序路線圖

圖2 耐高壓型經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導管維護的標準化作業(yè)程序

2.2.2 針對化療相關(guān)不良反應(yīng)，建立導圖式護理思維模式 將思維導圖應(yīng)用于化療不良反應(yīng)的護理中，即由中心關(guān)鍵詞“化療不良反應(yīng)”發(fā)散出1級分支-4種常見的化療不良反應(yīng)；每種不良反應(yīng)分別發(fā)散2級分支-主要癥狀、伴隨癥狀、應(yīng)急處理、預(yù)防措施；繼續(xù)延伸細化2級分支的項目。下級分支隸屬于上級分支，且相對獨立。每種化療不良反應(yīng)代表一個相對獨立的模塊，從化療不良反應(yīng)的主要癥狀、伴隨癥狀、應(yīng)急處理、預(yù)防措施切入，建立條理清晰的思維模式，開展個性化放射性思考，圍繞化療不良反應(yīng)的護理路徑，覆蓋不良反應(yīng)護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為護士準確化療護理提供有效指引[9]。將“化療不良反應(yīng)思維導圖”固定放置在各責任組的床旁護理車上，方便責任護士以此為指引；根據(jù)導向性臨床觀察到的主要癥狀與伴隨癥狀，評估并分析病情，準確判斷出不良反應(yīng)的發(fā)生；針對不良反應(yīng)，實施目標明確的應(yīng)急處理,有效控制不良反應(yīng);回顧各種不良反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展過程，制定周密、有效的預(yù)見性護理計劃，覆蓋不良反應(yīng)防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有效避免或減少不良反應(yīng)的產(chǎn)生。

2.3 按照海恩法則要求，從細節(jié)上查找問題，探尋原因，創(chuàng)新改進 身份識別與用藥安全是確?；颊甙踩幕A(chǔ)，它應(yīng)貫穿于護理風險管理的始終。

2.3.1 推行移動護理系統(tǒng)準確識別患者身份 患者入院后即佩戴印有個人信息條碼的腕帶，作為識別患者身份的方式，對藥物過敏者腕帶上有藥物過敏（紅點）標識，預(yù)防跌倒者腕帶上有防跌倒（黃點）標識。通過掃描腕帶可以實現(xiàn)患者的身份查對，如查看患者床號、姓名、住院號、年齡等。在患者入院時告知患者腕帶的重要性，在進行各類診療活動時如標本采集、藥物治療、非藥物治療均需要使用腕帶進行身份核對，以確認患者身份，尤其是在藥物治療、標本采集時需要利用掌上電腦掃描腕帶上的條形碼以識別患者。護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須遵循擺藥核對-配藥核對-執(zhí)行-結(jié)束共4步操作，利用掌上電腦進行患者信息與藥物信息的核對，通過掌上電腦的提示或報警發(fā)現(xiàn)信息不符，及時修正，防止差錯。

2.3.2 以專科化療藥物名片扇冊指導護士規(guī)范化療用藥 以?？瞥Ｓ没熕幬镎f明書為理論依據(jù)，在?？漆t(yī)生指導下，從藥物的商品名、通用名、滴注時間、稀釋溶液、給藥次序、配伍禁忌、預(yù)防性用藥、不良反應(yīng)及保存要求等方面進行梳理和壓縮，刪除雜亂的信息，保留關(guān)鍵，歸納化療藥物的個性化指導內(nèi)容，制作化療藥物名片，制成?？苹熕幬锩葍裕好繌埢熕幬锩宸旁趤喛肆Σ馁|(zhì)制作的透明名片座內(nèi)，藥物名片座通過安裝孔套設(shè)在安裝軸上，安裝軸一端設(shè)有用于固定名片座的鎖緊螺母，另一端開設(shè)有安裝空腔，安裝空腔上設(shè)有端蓋，安裝空腔中插放名片。將化療藥物名片連接成折疊扇冊發(fā)放于每名護士，平時放在工作服左上口袋內(nèi)，化療用藥時以此為指引，方便查閱。增加新藥或內(nèi)容更新時，只需增加單張名片或更換槽內(nèi)卡片即可。

2.3.3 以出院帶藥名片提高患者服藥依從性 依據(jù)出院帶藥醫(yī)囑，設(shè)計出院帶藥名片，其內(nèi)容包括姓名、藥品、給藥方法、頻次、藥物作用、不良反應(yīng)、儲存方法、聯(lián)系電話、再次就診時間及勵志祝福語。出院帶藥名片做成書簽形式的卡片，正反兩面，護士在患者辦理出院手續(xù)門診取藥后發(fā)放。采用名片告知用藥方法及注意事項并送上健康祝福，強調(diào)規(guī)范用藥對恢復(fù)健康的重要性。平時名片插放在藥物盒上，方便隨時提醒與查看。

3 體會

3.1 以海恩法則為指導的風險管理可以預(yù)防各種護理安全不良事件的發(fā)生 海恩法則強調(diào)事故的發(fā)生是量的積累結(jié)果，再好的技術(shù)與再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身素質(zhì)和責任心。乳腺日間化療病房主要收治乳腺癌術(shù)后化療及新輔助化療患者，具有加床多、床位周轉(zhuǎn)快、工作量大、治療時間集中、隨機性強、藥品種類多等特點，在患者身份核對、用藥安全、化療不良反應(yīng)、護理質(zhì)控與感控管理方面存在護理風險，造成較大的安全隱患。鑒于此，日間病房結(jié)合海恩法則中任何不安全事件都可預(yù)防的理念，建立護理安全風險管理；明確護理工作中易注意的問題，增加預(yù)防風險的意識，掌握相關(guān)危險因素，針對安全隱患做好防護措施，降低各種風險的發(fā)生。通過對護理風險的有效管理，使護理工作有預(yù)見、有防范。掌上電腦有效防范了人為查對時的慣性思維以及查對不專心、不嚴格導致的護理差錯[10]，用藥時通過掌上電腦掃描患者腕帶標識條形碼與藥物標簽上的條形碼進行匹配，如發(fā)生報警則表明身份核對及用藥錯誤，護士立即終止操作，查找錯誤原因，避免差錯?；熕幬锩Y(jié)構(gòu)簡單、體積小、使用和攜帶方便，護士可隨時從衣袋中取出查閱，并且能隨著化療藥物的更新?lián)Q代及時調(diào)整內(nèi)容，增加化療用藥的準確性和安全性，降低化療藥物的不良反應(yīng)，隨時掌握各種化療藥物的用藥特點，降低工作缺陷，避免不良護理事件的發(fā)生。

3.2 以海恩法則為指導的風險管理可以提升專科護理質(zhì)量 護理質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量、患者的安全以及醫(yī)院的聲譽。隨著人們健康意識、自我保護意識和法律意識的不斷增強，要求護理管理者要不斷總結(jié)、學習、進取，以提高護理質(zhì)量，保證患者安全。護理管理者不能只在問題處理上當“消防員”，更要在安全防范上有預(yù)見性，把工作重點“前移”，要當護理安全的“督察員”，以便更好地提高護理質(zhì)量。護理品質(zhì)一直是護理質(zhì)量的全部保證，以海恩法則為指導的護理安全風險管理結(jié)合了日間化療病房的特點，關(guān)注患者化療過程中的安全隱患，實施化療不良反應(yīng)的預(yù)見性護理措施，將之系統(tǒng)化、集束化。針對化療不良反應(yīng)護理內(nèi)容繁多，借助思維導圖，將內(nèi)容簡單歸納在一張紙上，突出中心和層次，護士縱覽并掌控全局，把握思維的重點與方向，及時給予患者準確有效的化療護理，緩解不適。將各護理項目標準化作業(yè)程序有序排列訂制成冊，或用A4紙大小的單頁封塑后分別放置在該操作相關(guān)的醒目位置點，同時以多種形式對全科護士進行標準化作業(yè)程序的同質(zhì)化培訓，規(guī)范操作流程。依據(jù)標準化作業(yè)程序手冊，幫助低年資護士熟練掌握專科護理內(nèi)容，易把握各項目的重點與方向，保證工作的有序和高效；又防止日后因護理人員的流動而造成技術(shù)經(jīng)驗的流失，切實提升了護理人員的工作效能。感染控制標準化作業(yè)程序健全了感控管理規(guī)范和消毒程序，執(zhí)行路徑與檢查過程形成標準，全面提升專科護理質(zhì)量。

3.3 以海恩法則為指導的風險管理提高了患者滿意度及服藥依從性 隨著社會的不斷發(fā)展，患者對護理服務(wù)需求的提高，低水平的護理工作已遠遠不能滿足現(xiàn)代臨床醫(yī)學發(fā)展的需要，要全面提高患者滿意度，就必須保證護理模式的持續(xù)改良，從而出色有效地完成“以患者為中心”的各項服務(wù)工作[11]。以海恩法則為指導的護理安全風險管理是乳腺日間化療病房專科護理品質(zhì)的提升，通過對患者實施危險因素評估，主動、有針對性地進行干預(yù)，提高了護理人員主動為患者服務(wù)的意識，拉近了護患間的距離，改變了護士在患者心目中的形象。日間病房患者化療輸液結(jié)束即刻出院，傳統(tǒng)的藥物宣教存在一定局限性，護患溝通障礙，患者出院帶藥的依從性較低；并且由于護士對藥物宣教的能力有別，會出現(xiàn)不同的護理效果。出院帶藥名片解決了患者的用藥困惑，針對患者及不同藥物的特性以圖文并茂的形式提綱挈領(lǐng)作出個性化指導，起到提醒和協(xié)助記憶的作用，尤其對于記憶力下降的中老年患者，增加患者的安全感[12]。出院帶藥名片強調(diào)患者進行自我管理的能力，名片上留有?？坡?lián)系方式，建立出院患者尋求幫助的渠道，延伸了護理工作的內(nèi)涵，便捷護患溝通，提高了患者服藥依從性及學習相關(guān)藥物知識的自覺性，提高了患者滿意度。

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Effect of Haien Rule on Risk Management of Nursing Safety in Breast Day-care Ward

WANG Li-li,WANG Bei,HAN Ling,WU Yan,LIAN Ya-qin,JI Qiu-chen,YANG Xiao-wen
(Dept.of Breast Disease,the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210036,China)

ObjectiveTo explore the effect of Haien Rule on risk management of nursing safety in breast day-care chemotherapy ward.MethodsWe summarized the experience of risk management guided by Haien Rule in breast day-care chemotherapy ward and corresponding measures included patients’identity identification through mobile nursing system,chemotherapy medication card to ensure the safety of medication-taking, nursing thinking with mind maps to reduce side effect of chemotherapy and standard procedure manual in day-care chemotherapy ward for nursing quality control and infection control.ResultsNo nursing-related complications,no nursing errors and accident,no nursing disputes and complaints occurred among 120 patients.Two cases of PICC catheter blockage,1 case of PICC infection,1 case of falling and 1 case of medication error occurred but there was no damage to patients when processed timely.The quality assessment score of nursing specialist was 97.37.Patients presented good compliance in the investigation of medication compliance and 95.8%of the patients were satisfied with the nursing and completed the chemotherapy.ConclusionNursing risk management based on Haien Rule benefits decreasing the incidence of nursing adverse events and enhancing nursing quality and patients’satisfaction.

Haien Rule;patients undergoing chemotherapy;day-care ward;breast;safety management

R473.6；C931.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.23.0016

2016-07-08

[專 利 號]國家實用新型專利（ZL 201620159351.1）

國家自然科學基金資助項目（81302305）

王莉莉（1977-），女，江蘇南京人，本科學歷，副主任護師。

王 蓓（1970-），女，江蘇南京人，本科學歷，副主任護師。

10.7666/d.y1750362.

江 霞]