王 悅 ，白燕妮 ，王美霞 ，楊 艷 ，丁艷妮 ，趙 卿 ，付菊芳

（1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 a.疾病預(yù)防控制科；b.血液內(nèi)科；c.消化病院，陜西 西安 710032；2.陜西省腫瘤醫(yī)院 乳腺外科，陜西 西安 710032；3.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 腫瘤科，陜西 西安 710032）

化療致周圍神經(jīng)病變患者跌倒和近乎跌倒的危險因素分析

王 悅1a，白燕妮1b，王美霞1c，楊 艷1c，丁艷妮2，趙 卿3，付菊芳1a

（1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 a.疾病預(yù)防控制科；b.血液內(nèi)科；c.消化病院，陜西 西安 710032；2.陜西省腫瘤醫(yī)院 乳腺外科，陜西 西安 710032；3.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 腫瘤科，陜西 西安 710032）

目的評估出現(xiàn)化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變患者跌倒和近乎跌倒可能的危險因素。方法采用橫斷面研究對使用神經(jīng)毒性化療藥物且至少出現(xiàn)1項周圍神經(jīng)病變癥狀的179例癌癥患者進行調(diào)查，調(diào)查工具為一般資料調(diào)查表、化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變評估工具、醫(yī)院焦慮抑郁量表，采用描述性分析、二分類Logistic回歸分析方法分析數(shù)據(jù)。結(jié)果在179例患者中，30例出現(xiàn)跌倒和近乎跌倒。單因素二元Logistic回歸分析顯示影響化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變患者跌倒和近乎跌倒的因素有視力下降、神經(jīng)性疼痛、抑郁、神經(jīng)病變癥狀數(shù)目、感覺、運動維度得分、神經(jīng)病變嚴(yán)重程度、癥狀體驗、對日常生活活動的影響、化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變評估工具總分、四肢無力嚴(yán)重程度、平衡困難嚴(yán)重程度、對走路的影響得分。多因素二分類Logistic回歸分析顯示神經(jīng)病變癥狀數(shù)目（OR=1.318，P=0.031）、平衡困難嚴(yán)重程度（OR=1.298，P=0.028）、對走路的影響（OR=1.239，P=0.021）是跌倒和近乎跌倒的獨立危險因素。結(jié)論在出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的癌癥患者中，神經(jīng)病變癥狀數(shù)目、很難保持身體平衡和自我報告周圍神經(jīng)病變影響走路的患者跌倒和近乎跌倒的風(fēng)險更高。醫(yī)務(wù)人員不僅評估化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變的癥狀，還應(yīng)當(dāng)為化療患者提供平衡和活動訓(xùn)練，并在輔助工具和家中安全環(huán)境方面給出建議，從而盡可能降低跌倒風(fēng)險。

化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變；跌倒；近乎跌倒

癌癥嚴(yán)重危害人類健康，且其發(fā)病率逐年升高。中國新增病例數(shù)及死亡數(shù)居世界首位，由于醫(yī)療水平的提高，癌癥患者5年生存率明顯提高，帶癌生存者也隨之增加[1]。跌倒和功能損傷在癌癥存活者中是非常常見的問題，跌倒（falls）是指突發(fā)的、不自主的體位改變，導(dǎo)致身體的任何部位（不包括雙腳）意外“觸及地面”，不包括由于癱瘓、癲癇發(fā)作或者外界暴力作用引起的跌倒[2]。近乎跌倒（near falls，NFs）比跌倒發(fā)生更頻繁，是指如果身體沒有激活足夠的恢復(fù)機制就會導(dǎo)致跌倒或者失去平衡。新版定義[3]中補充了至少以下2種恢復(fù)機制被激活才能定義為是近乎跌倒：（1）胳膊、腿的計劃外運動；（2）計劃外步幅的變化；（3）降低重心；（4）計劃外步伐速度的變化；（5）身體傾斜。系統(tǒng)綜述顯示，22%～37%的癌癥患者在最近12個月至少跌倒過1次[4]，且導(dǎo)致了不同程度的受傷或殘疾。通常情況下老年人跌倒的危險因素不能很好地解釋癌癥存活者中的跌倒。所以，在設(shè)計和實施跌倒相關(guān)的預(yù)防措施之前，理解其危險因素的來源是非常重要且必要的。研究表明，周圍神經(jīng)病變是被人們所忽略的跌倒危險因素之一[5]。之后，國外有學(xué)者對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者其跌倒的危險因素進行研究，發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度是一個有意義的跌倒預(yù)測因子[6]?；煂?dǎo)致的周圍神經(jīng)病變和其導(dǎo)致的相關(guān)損傷（平衡、步態(tài)、肌力）以及活動受限很可能解釋癌癥存活者中的高跌倒率，國內(nèi)大陸除了在腫瘤患者住院跌倒的原因分析中提及化療后周圍神經(jīng)病變?yōu)槟[瘤患者跌倒的原因之一[7]，尚未有化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變與跌倒的相關(guān)研究。本研究旨在通過現(xiàn)況調(diào)查，了解出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的癌癥患者其跌倒和近乎跌倒的發(fā)生情況，了解出現(xiàn)過跌倒和近乎跌倒的周圍神經(jīng)病變患者和其他患者的差異，明確跌倒及近乎跌倒有意義的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：采用便利抽樣法選擇2015年10月1日—2016年6月30日西安市4所三級甲等醫(yī)院（西京醫(yī)院、唐都醫(yī)院、陜西省腫瘤醫(yī)院、陜西省人民醫(yī)院）使用神經(jīng)毒性藥物（鉑類、紫杉醇類、植物生物堿類）化療的癌癥患者，且至少出現(xiàn)1項周圍神經(jīng)病變的癥狀，年齡＞18周歲，能閱讀文字或可以正確回答問題，自愿參加本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除癡呆精神障礙及認(rèn)知障礙，不愿參加調(diào)查的患者。（3）本研究共有效調(diào)查179例患者，西京醫(yī)院 94例（52.6%），唐都醫(yī)院 36例（20.1%），陜西省腫瘤醫(yī)院45例（25.1%），陜西省人民醫(yī)院4例（2.2%）。其中男性 115例，女性 64例，年齡（54.66±11.76）歲。 以已婚（92.2%）、初高中及中專（50.8%）、無工作（50.8%）、胃癌（33.0%）、腸癌（35.7%）、手術(shù)（63.7%）、晚期（III 34.6%、IV 31.8%）、有轉(zhuǎn)移（70.9%）、使用鉑類（65.9%）藥物化療者居多。使用神經(jīng)毒性藥物化療的周期為 1～18（5.51±3.30）次，神經(jīng)毒性化療藥物累積劑量為（519.17±335.32）mg/m2。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，共包括3個方面內(nèi)容，一是人口學(xué)資料：年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭情況、收入水平等；二是疾病相關(guān)資料：診斷、分期、化療放療情況。三是跌倒相關(guān)情況，詢問患者自從出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變癥狀后有無跌倒和近乎跌倒以及跌倒和近乎跌倒次數(shù)。1.2.1.2 化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變評估工具（Chemotherapy-induced Peripheral Neuropathy Assessment Tool，CIPNAT）由美國南弗羅里達大學(xué)Tofthagen教授于2008年構(gòu)建[8]，屬于患者自我報告型問卷，共2個部分：第1部分為化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變癥狀體驗，主要包括癥狀的嚴(yán)重程度、癥狀困擾和發(fā)生頻率，共9項癥狀，36個條目；第2部分是化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變對患者日常生活活動的影響，包括14個條目。均采用0～10分評分制，總分越高，說明患者癥狀越嚴(yán)重、困擾越多、持續(xù)時間越長、對日常生活的影響越大。Cronbach’s α系數(shù)為0.95，重測信度0.95，信效度較好，應(yīng)用廣泛。本課題組前期已經(jīng)對此問卷進行了漢化，漢化后分量表及總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.89～0.94，信效度較好，適合全面多維度地評估中國癌癥患者化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變。

1.2.1.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表 （Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS） 采用 Zigmond 與 Snaith[9]編制焦慮抑郁量表，經(jīng)國內(nèi)研究檢驗[10]，該中文版量表具有較好的信效度，內(nèi)部一致性信度為0.862，各維度的 Cronbach’s α 信度系數(shù)為 0.797～0.800。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查表由研究者本人在征得被調(diào)查者同意后發(fā)放并當(dāng)場回收。若患者受身體及精神狀態(tài)影響無法自己填寫，則由家屬協(xié)助完成，或由調(diào)查者在無引導(dǎo)傾向下為其閱讀并協(xié)助填寫。對錯填或漏填的問卷，調(diào)查者及時指導(dǎo)其改正和完善，以確保調(diào)查質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙人核查錄入，SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計方法包括描述性分析，單因素方差分析，二分類Logistic回歸分析。采用頻數(shù)、百分率、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)統(tǒng)計描述患者的一般資料，采用二分類Logistic回歸分析方法分析化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變患者跌倒、近乎跌倒的現(xiàn)狀及危險因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變患者跌倒和近乎跌倒組與未跌倒和未近乎跌倒組的單因素分析 在本次研究中，16.7%（n=30）的患者表示至少有過1次跌倒和近乎跌倒，其中跌倒者10例，近乎跌倒者20例。將化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變患者跌倒及近乎跌倒相關(guān)的28個變量納入研究，進行單因素二分類Logistic回歸分析，得出有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為視力下降、有神經(jīng)性疼痛、抑郁、神經(jīng)病變癥狀數(shù)目、感覺、運動維度受損得分、周圍神經(jīng)病變嚴(yán)重程度、癥狀體驗、對日常生活活動的影響、周圍神經(jīng)病變評估總分、四肢無力嚴(yán)重程度、平衡困難嚴(yán)重程度、對走路的影響（均P＜0.05）。詳見表1—表3。

表1 化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變患者跌倒和近乎跌倒組與未跌倒和未近乎跌倒組的比較（計數(shù)資料）

表2 化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變患者跌倒和近乎跌倒組與未跌倒和未近乎跌倒組的比較（計量資料）

表3 化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變患者跌倒和近乎跌倒的單因素Logistic回歸分析

2.2 化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變患者跌倒和近乎跌倒組與未跌倒和未近乎跌倒組的多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的13個變量及單因素分析沒有意義，但是臨床上判斷可能與跌倒相關(guān)的3個因素：癌癥是否轉(zhuǎn)移（是=1，否=2）、神經(jīng)毒性藥物累積劑量的分級（低=1，中=2，高=3）、疾病分期（早期=1，晚期=2，不可分期=3）納入，進行二分類 Logistic回歸分析，用后退法逐步篩選變量，以P＜0.05為保留條件擬合回歸方程，最終進入擬合模型的因素有：神經(jīng)毒性癥狀個數(shù)（OR=1.318，P=0.031）、很難保持身體平衡（OR=1.298，P=0.028）和CIPN對走路的影響程度（OR=1.239，P=0.021）與跌倒和近乎跌倒獨立相關(guān)，決定系數(shù)R2=0.316。詳見表4。

表4 化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變患者跌倒和近乎跌倒的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 癌癥患者中跌倒及近乎跌倒發(fā)生率高 跌倒及近乎跌倒在癌癥患者中是一個很常見的問題，對患者順利化療影響較大，Stone等[11]對晚期癌癥患者進行了6個月的前瞻性隨訪發(fā)現(xiàn)，50.3%的患者在此期間都跌倒過，1/3的跌倒導(dǎo)致軟組織損傷，3.2%導(dǎo)致骨折。國外1項小樣本（109例）的研究顯示：20%的化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變患者都有過跌倒[12]。之后，有研究[13]對421例癌癥患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變患者，大約12%至少曾跌倒1次，26.6%的患者有過功能性損害，近60%的患者曾出現(xiàn)與化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變相關(guān)的某些軀體問題。本研究發(fā)現(xiàn)，16.7%的周圍神經(jīng)病變患者出現(xiàn)過跌倒和近乎跌倒，跌倒和近乎跌倒的發(fā)生率比國外低，可能是由于我國醫(yī)院對于患者預(yù)防跌倒的健康教育相對完善，醫(yī)院在走廊、洗手間都有防止跌倒的提示，也可能是由于本次調(diào)查的患者中使用鉑類和鉑類與紫杉醇類藥物居多?；煂?dǎo)致的周圍神經(jīng)病變與跌倒互相影響，1項前瞻性的縱向研究顯示，化療前6個月有跌倒史的患者，更易發(fā)生3～5級周圍神經(jīng)病變[14]。本研究中也發(fā)現(xiàn)跌倒和近乎跌倒者其心理抑郁的得分明顯高于未跌倒和未近乎跌倒者，所以醫(yī)護人員應(yīng)及時評估患者周圍神經(jīng)病變的癥狀，篩查出高?；颊哂枰孕睦砑叭粘Ｉ罨顒拥闹笇?dǎo)。

3.2 化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變患者跌倒及近乎跌倒的相關(guān)因素分析

3.2.1 神經(jīng)病變癥狀數(shù)目 本研究結(jié)果顯示，跌倒、近乎跌倒患者的周圍神經(jīng)病變的數(shù)目明顯多于未跌倒、未近乎跌倒患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這與Tofthagen等[12]的研究結(jié)果相近?；颊咦允龅闹車窠?jīng)病變數(shù)目越多，表明神經(jīng)毒性化療藥物對于感覺、運動神經(jīng)的損傷越嚴(yán)重[15]，多種癥狀同時存在，對患者日?；顒拥挠绊懺酱?，跌倒的風(fēng)險也逐漸增高。所以在臨床上采用一個信效度較高的患者自我報告型工具來對患者化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變進行評估，對于明確高跌倒風(fēng)險的患者有著重要意義。

3.2.2 平衡困難的嚴(yán)重程度 本研究結(jié)果顯示，跌倒、近乎跌倒者較未跌倒、未近乎跌倒者四肢無力更嚴(yán)重，更難保持身體平衡，且患者平衡困難的嚴(yán)重程度為跌倒、近乎跌倒的獨立危險因素，與Tofthagen等[12]的研究結(jié)果一致。這可能是由于患者使用神經(jīng)毒性化療藥物之后，感覺神經(jīng)及運動神經(jīng)受損，下肢的神經(jīng)病變（腳麻木、刺痛以及雙腿無力）使得從臀部到踝關(guān)節(jié)的姿勢協(xié)調(diào)性減弱，出現(xiàn)平衡困難，進而跌倒。但是在對患者進行評估時，四肢無力和平衡困難是經(jīng)常容易忽略的一個問題，所以經(jīng)常詢問是否出現(xiàn)四肢無力和平衡困難，可能是評估跌倒風(fēng)險的有用方法。同時醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該結(jié)合客觀的指標(biāo)來觀察患者的步態(tài)和平衡能力[12]，例如Rhomberg測試、TUG試驗等。本研究使用的是患者自我報告型問卷，在后期的研究中應(yīng)該考慮納入患者功能狀態(tài)的客觀評估指標(biāo)。

3.2.3 神經(jīng)病變對走路的影響 本研究顯示，跌倒、近乎跌倒者在感覺、運動維度得分明顯高于未跌倒、未近乎跌倒者，有患者表示雙腳踩在地面像踩棉花一樣，同時患者自述周圍神經(jīng)病變的癥狀影響走路是跌倒、近乎跌倒的獨立危險因素。與國外研究結(jié)果相近[12-13]，化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變雖然可以通過神經(jīng)傳導(dǎo)速率來測量，但更重要的是患者的主觀體驗，例如患者表示天氣漸冷時，雙踩在地面出現(xiàn)刺痛，有時有踩棉花的感覺，這些都間接影響了患者的肢體平衡，所以當(dāng)患者自述走路受影響時，護理人員應(yīng)意識到其跌倒的風(fēng)險升高。

3.3 對護理工作的建議 跌倒和近乎跌倒在癌癥存活者中發(fā)生率較高，對于在出現(xiàn)化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變的癌癥患者中，神經(jīng)病變癥狀數(shù)目，很難保持身體平衡和自我報告神經(jīng)病變影響走路的患者跌倒和近乎跌倒的風(fēng)險更高。所以在臨床實踐中，醫(yī)務(wù)人員對化療患者要全方面評估神經(jīng)病變，多關(guān)注神經(jīng)病變癥狀數(shù)目較多的患者，考慮到患者的軀體功能和跌倒問題，指導(dǎo)患者多活動雙手，為了降低周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的四肢無力及平衡困難、影響走路，可穿低跟鞋、防滑鞋墊，下床及轉(zhuǎn)身時速度放慢，必要時可用拐杖輔助步行[16]。同時應(yīng)為化療患者提供平衡和活動訓(xùn)練[17]，并在輔助工具和家中安全環(huán)境方面給出建議，從而盡可能降低跌倒風(fēng)險。

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Risk Factors of Falls and Near Falls in Cancer Patients with Chemotherapy-induced Peripheral Neuropathy

WANG Yue1a,BAI Yan-ni1b,WANG Mei-xia1c,YANG Yan1c,DING Yan-ni2,ZHAO Qing3,FU Ju-fang1a
(1a.Dept.of Disease Prevention and Control;1b.Dept.of Hematology;1c.Dept.of Gastroenterology,Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University,Xi’an 710032,China;2.Dept.of Breast Surgery,Shaanxi Provincial Tumor Hospital,Xi’an 710032,China；3.Dept.of Oncology,Tangdu Hospital,the Fourth Military Medical University,Xi’an 710032,China)

ObjectiveTo evaluate the possible risk factors for falls and near falls in patients with chemotherapy-induced peripheral neuropathy(CIPN).MethodsThe cross sectional,descriptive study included patients who had

neurotoxic chemotherapy and reported at least one symptom of peripheral neuropathy.Questionnaires including the Chinese version of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy Assessment Tool,HADS and a demographic survey were administered.Data were analyzed using descriptive statistics and logistic regression.ResultsIn this sample(n=179),30 patients had falls and near falls.Univariate logistic regression analysis identified potential risk factors for falls and near falls in patients with CIPN including depression,neuropathic pain,number of neuropathic symptoms,score of sensory/motor neuropathy,severity of CIPN,CIPN experience and interference with activity of daily life, total score of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy Assessment Tool, severity of loss of balance and muscle weakness,as well as self-reported interference with walking.Multivariate logistic regression analysis showed number of neuropathic symptoms（OR=1.318,P=0.031）,severity of loss of balance （OR=1.298,P=0.028）and interference with walking（OR=1.239,P=0.021）were independently associated with falls and near falls.ConclusionPatients with CIPN who reported more neuropathic symptoms,those with CIPN interfering with walking and those having trouble with balance may be at a higher risk of falls.To reduce the risk of falls or near falls, it is necessary to not only assess the symptoms of CIPN, but also provide balance and activity training.Recommendations in terms of aids and security environment at home for patients undergoing neurotoxic chemotherapy are also helpful to reduce the risk of falls.

chemotherapy-induced peripheral neuropathy;falls;near falls

2016-08-02

陜西省社發(fā)攻關(guān)項目（2016SF-005）

王 悅（1993-），女，陜西渭南人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護師。

付菊芳（1964-），女，陜西榆林人，碩士，教授，主任護師，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail：fjf688@126.com

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.23.0011

方玉桂]