蒿若楠，胡 芳，唐萬斌

（1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 普外科，天津 300052；2.天津醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，天津 300070）

【研究生園地】

手臂操預(yù)防胃腸腫瘤患者置入PICC后并發(fā)靜脈血栓的效果觀察

蒿若楠1，胡 芳1，唐萬斌2

（1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 普外科，天津 300052；2.天津醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，天津 300070）

目的探討手臂操預(yù)防胃腸腫瘤患者置入PICC后并發(fā)靜脈血栓形成的應(yīng)用效果。方法選取入住我院置入PICC行化療的胃腸腫瘤患者166例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各83例。置管后，對照組給予PICC常規(guī)導(dǎo)管維護(hù)，觀察組在PICC常規(guī)導(dǎo)管維護(hù)基礎(chǔ)上給予手臂操鍛煉。觀察比較2組患者置入PICC后并發(fā)靜脈血栓發(fā)生率、血栓發(fā)生時間及血栓形成部位。結(jié)果觀察組發(fā)生靜脈血栓5例，對照組發(fā)生靜脈血栓17例，2組靜脈血栓發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；第7天觀察組靜脈血栓發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；觀察組和對照組患者靜脈血栓發(fā)生于鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈分別為2、2、1例和5、7、5例，2組患者靜脈血栓發(fā)生部位差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論手臂操可早期預(yù)防胃腸腫瘤化療患者置入PICC后并發(fā)靜脈血栓，降低靜脈血栓發(fā)生率，值得臨床借鑒使用。

手臂操；胃腸腫瘤；PICC；血栓；預(yù)防

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）作為癌癥患者化療的主要輸液途徑，具有穿刺次數(shù)少，留置時間長，患者耐受度高，能夠輸注多種物質(zhì)等特點(diǎn)，可有效避免化療藥物對外周靜脈內(nèi)膜的持續(xù)刺激損傷及化療藥物外滲引起的靜脈炎和組織壞死，已廣泛應(yīng)用于臨床，但也會引起靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞、移位、感染等并發(fā)癥，其中靜脈血栓形成是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。PICC相關(guān)性靜脈血栓是指置入PICC，由于穿刺或?qū)Ч軐ρ軆?nèi)膜的直接損傷以及患者自身狀態(tài)等多因素的相互作用使PICC所在的血管內(nèi)壁及導(dǎo)管附壁形成血凝塊的過程[1]。有研究報道置入PICC后靜脈血栓的發(fā)生率為2%～26%，不僅增加了患者身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可引起栓子脫落而危及患者生命[2-3]。惡性腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的風(fēng)險比普通人高7倍，其中胃腸道腫瘤居第2位[4]。如何有效預(yù)防PICC相關(guān)性血栓的形成是臨床亟需解決的問題。我院對胃腸腫瘤患者置入PICC后，給予手臂操鍛煉，可有效預(yù)防PICC相關(guān)性血栓形成，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年12月—2015年4月選取天津市某三級甲等醫(yī)院置入PICC行化療的胃腸腫瘤住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PICC尖端位置在上腔靜脈的下1/3處；（2）自愿參加本研究，能夠配合血管彩超檢查；（3）每周在我院胃腸外科PICC換藥室進(jìn)行換藥護(hù)理；（4）置入PICC前檢測凝血指標(biāo)均在參考值范圍[5]內(nèi)，血小板（100～300）×109/L，纖維蛋白原2.0～4.0 g/L；（5）化療方案均為替吉奧（A）/卡培他濱（B）/奧沙利鉑（C）；（6）首次置入 PICC。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）PICC留置期間并發(fā)感染、靜脈炎、導(dǎo)管異位者；（2）PICC置管側(cè)有其他靜脈通道者，如置入中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)入選患者166例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組各83例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與研究的患者均簽署知情同意書。觀察組男 56 例，女 27 例；年齡（58.23±15.80）歲；疾病類型：胃癌55例，大腸癌28例；化療方案：聯(lián)合使用化療藥替吉奧和奧沙利鉑34例，聯(lián)合使用化療藥卡培他濱和奧沙利鉑49例；穿刺部位：貴要靜脈61例，頭靜脈 22 例；PICC 留置時間（146.30±28.10）d；使用抗凝劑情況∶有4例,無79例；血小板（279.15±47.18）×109g/L;血漿 D-二聚體（493.21±87.64）μg/L；部分活化凝血活酶時間（31.29±5.12）s；血漿纖維蛋白原（3.23±1.09）g/L。對照組男 48例，女35例；年齡（56.56±10.51）歲；疾病類型：胃癌 53 例，大腸癌 30例；化療方案：聯(lián)合使用化療藥替吉奧和奧沙利鉑40例，聯(lián)合使用化療藥卡培他濱和奧沙利鉑43例；穿刺部位：貴要靜脈67例，頭靜脈16例；PICC留置時間（153.31±25.90）d;使用抗凝劑情況：有 6例,無 77 例;血小板（278.37±21.20）×109g/L；血漿 D-二聚體（489.98±96.01）μg/L；部分活化凝血活酶時間（32.54±2.19）s；血漿纖維蛋白原（3.41±0.18）g/L。2組患者的性別、年齡、疾病類型、化療藥物、穿刺部位、PICC留置時間、出凝血指標(biāo)、抗凝劑使用情況等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 置入PICC行化療的胃腸腫瘤住院患者166例均采用美國巴德公司生產(chǎn)的型號為4 Fr的PICC導(dǎo)管，均由固定的經(jīng)過PICC資質(zhì)培訓(xùn)，且取得PICC置管資格證的專業(yè)護(hù)理人員操作。置管后，對照組給予PICC常規(guī)導(dǎo)管維護(hù)：（1）置管后24 h內(nèi)用彈力繃帶加壓，不可過度活動，衣袖寬松，注意觀察末梢循環(huán)情況；（2）置管后指導(dǎo)患者自置管后第2天起可自行進(jìn)行功能訓(xùn)練[6]，可做手部握拳、松拳運(yùn)動，置管側(cè)肢體不可提過重物品，避免過度上舉、外展、旋轉(zhuǎn)動作，避免導(dǎo)管對血管壁的機(jī)械性刺激；（3）指導(dǎo)患者觀察置管側(cè)肢體有無出現(xiàn)腫脹、滲液、疼痛等癥狀，如有發(fā)現(xiàn)，及時就診處理。觀察組在PICC常規(guī)導(dǎo)管維護(hù)基礎(chǔ)上給予手臂操鍛煉。手臂操是根據(jù)血液循環(huán)理論，參考相關(guān)文獻(xiàn)資料[7-8]，在血管外科及護(hù)理學(xué)專家的指導(dǎo)下制定而成的由手部到肩部的一個循序漸進(jìn)的運(yùn)動過程。手臂操共包括握拳、旋腕及懸肩3組運(yùn)動，觀察組具體干預(yù)方法包括，置管后第1天行握拳運(yùn)動：置管側(cè)肢體持續(xù)握拳5 s，放松10 s，如此循環(huán)進(jìn)行10 min；置管后第2天行握拳及旋腕運(yùn)動：置管側(cè)肢體持續(xù)握拳5 s，放松10 s，然后以腕關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，順時針緩慢轉(zhuǎn)動同側(cè)腕關(guān)節(jié)，如此循環(huán)進(jìn)行15min；置管后第3天起在握拳及旋腕運(yùn)動的基礎(chǔ)上增加懸肩運(yùn)動∶置管側(cè)肢體持續(xù)握拳5 s,放松10 s,然后以腕關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，順時針緩慢轉(zhuǎn)動腕關(guān)節(jié)，伸展同側(cè)上肢（避免肘關(guān)節(jié)屈曲大于60°），最后以肩關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，兩手向前劃圓，直徑約為15 cm，避免幅度過大致導(dǎo)管移位、脫出等不良事件發(fā)生，如此循環(huán)進(jìn)行20min。手臂操鍛煉持續(xù)時間為28 d，每天10∶00和20∶00各做1次。監(jiān)督并記錄患者每日手臂操運(yùn)動情況。

1.2.2 觀察指標(biāo) 置入PICC患者均于置管后第7天、第14天、第21天及第28天或置管側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、疼痛等不適時對置管側(cè)肢體行靜脈血管彩超檢查，記錄2組患者有無血栓形成、血栓形成部位、血栓發(fā)生時間。上肢靜脈血栓主要診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]是：（1）靜脈管腔不能被壓癟；（2）管腔內(nèi)可見實(shí)性回聲；（3）管腔內(nèi)血流信號充盈缺損；（4）靜脈血流頻譜失去期相性改變；（5）乏氏反應(yīng)減弱或消失；（6）擠壓肢體遠(yuǎn)端血流增強(qiáng)消失或減弱。以上指標(biāo)符合≥3項(xiàng)即診斷為靜脈血栓形成。每例患者每次檢查均有固定檢查人員使用固定機(jī)器行血管彩超檢查。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組置入PICC行化療的胃腸腫瘤患者靜脈血栓發(fā)生率及發(fā)生時間的比較 觀察組發(fā)生靜脈血栓5例，對照組發(fā)生靜脈血栓17例，2組靜脈血栓發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組和對照組患者置管后第7天、第14天、第21天和第28天時靜脈血栓發(fā)生例數(shù)分別為 0、2、3、0 例和 7、8、1、1 例,第7天觀察組靜脈血栓發(fā)生率低于對照組 （P＜0.05），詳見表1。

表1 2組置入PICC行化療的胃腸腫瘤患者靜脈血栓發(fā)生率及發(fā)生時間的比較（例）

2.2 2組置入PICC行化療的胃腸腫瘤患者靜脈血栓發(fā)生部位的比較 觀察組和對照組患者靜脈血栓發(fā)生于鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈分別是為2、2、1例和5、7、5例，2組患者靜脈血栓發(fā)生部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 2組置入PICC行化療的胃腸腫瘤患者靜脈血栓發(fā)生部位的比較（例）

3 討論

3.1 手臂操可降低胃腸腫瘤患者置入PICC后并發(fā)靜脈血栓發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，觀察組靜脈血栓發(fā)生率低于對照組（χ2=7.545，P=0.010），說明胃腸腫瘤患者置入PICC后行手臂操運(yùn)動，可以降低置入PICC后并發(fā)靜脈血栓發(fā)生?？赡苁鞘直鄄龠\(yùn)動促進(jìn)了置管側(cè)上肢血流，改善局部血液循環(huán)有關(guān)。分析其機(jī)制，可能包括以下幾個方面：（1）握拳運(yùn)動使手掌的拇短屈肌、拇收肌、小指短屈肌、骨間背側(cè)肌和前臂的指淺屈肌指深屈肌、拇長屈肌等肌肉急劇收縮，肌肉收縮對靜脈產(chǎn)生擠壓作用使上肢靜脈內(nèi)壓力升高,靜脈內(nèi)血液瞬間加速流向心臟[10]。（2）由于PICC置管患者導(dǎo)管留置在血管內(nèi)，使血管腔變窄，對血流產(chǎn)生了直接阻礙作用。局部循環(huán)障礙致血液粘滯度增高而加大血流阻力。手臂操旋腕運(yùn)動及改良旋肩運(yùn)動，可改善上肢微循環(huán)，增加毛細(xì)血管通透性，降低管腔內(nèi)壓力，迅速緩解組織缺氧，促進(jìn)血液回流，預(yù)防上肢靜脈血栓的發(fā)生。手臂操可加速血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，同時也有助于受損靜脈內(nèi)膜的修復(fù)，降低靜脈血栓的發(fā)生[7]。

3.2 手臂操可早期預(yù)防PICC并發(fā)靜脈血栓發(fā)生有研究報道置入PICC患者，靜脈血栓發(fā)生的高峰期在置管后1～2周[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組患者置管后第7天、第14天、第21天和第28天時靜脈血栓發(fā)生例數(shù)分別為0、2、3、0例和7、8、1、1例，第7天觀察組靜脈血栓發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。腫瘤患者置入PICC后并發(fā)靜脈血栓與多種因素[13]有關(guān)，包括：腫瘤患者血液一般處于高凝狀態(tài)，并且腫瘤細(xì)胞能直接激活凝血系統(tǒng)和多種促凝物質(zhì)的活化，促使血栓形成；其次，腫瘤細(xì)胞也可通過直接侵犯血管或分泌血管穿透性因子而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞；此外，患者在接受PICC置管后，自主活動的次數(shù)和時間減少，加之胃腸腫瘤患者化療后身體出現(xiàn)諸如惡心、嘔吐等反應(yīng)，患者自主活動減少，致血液淤滯，血流緩慢，易形成血栓。手臂操是根據(jù)患者循序漸進(jìn)的功能鍛煉為依據(jù)，一方面借助上臂肌肉收縮活動，對血管壁產(chǎn)生擠壓作用，促使靜脈血液回流，改善血液淤滯狀態(tài)，加速上肢靜脈血液循環(huán)；另一方面，上肢活動可改善血管舒縮功能，促進(jìn)局部營養(yǎng)代謝，有利于受損靜脈內(nèi)膜的修復(fù)，可早期預(yù)防靜脈血栓發(fā)生。

3.3 手臂操對胃腸腫瘤患者PICC后靜脈血栓發(fā)生部位的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組患者靜脈血栓發(fā)生于鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈分別是為 2、2、1 例和 5、7、5 例，2 組患者靜脈血栓發(fā)生部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。關(guān)于置入PICC后并發(fā)靜脈血栓的好發(fā)部位，尚無定論，手臂操是由手部到肩部的一個循序漸進(jìn)的上肢運(yùn)動，促進(jìn)上肢肌肉活動，在加速上肢靜脈血液循環(huán)的同時，促使全身的血液循環(huán)，強(qiáng)身健體，改善血液瘀滯狀態(tài)，減少血栓的發(fā)生，對血栓發(fā)生部位并無影響；也可能與樣本量小，血栓發(fā)生陽性率較低有關(guān)。本研究觀察組發(fā)生靜脈血栓5例，對照組發(fā)生靜脈血栓17例，對確診為靜脈血栓的患者均遵醫(yī)囑進(jìn)行抗凝治療，囑患者抬高患肢，指導(dǎo)患者患肢的活動，觀察組停止手臂操干預(yù)，禁忌按摩患肢，定期監(jiān)測凝血功能情況。靜脈血栓的治療方案為口服華法令和（或）皮下注射低分子肝素，抗凝治療2周左右。手臂操是一種簡單且無任何經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的預(yù)防血栓形成的有效措施，護(hù)士做好置入PICC患者的健康教育，注意循序漸進(jìn)，避免過度活動，正確指導(dǎo)患者早期進(jìn)行有效手臂操鍛煉。

[1]Turcotte S,DubéS,Beauchamp G.Peripherally Inserted Central Venous Catheters Are not Superior to Central Venous Catheters in the Acute Care of Surgical Patients on the Ward[J].World JSurg,2006,30(8)∶1605-1619.DOI∶10.1007/s00268-005-0174-y.

[2]Liu Y,Gao Y,Wei L,et al.Peripherally Inserted Central Thrombosis Incidence and Risk Factors in Cancer Patients∶A Double-centerprospective Investigation[J].Ther Clin Risk Manag,2015,29(11)∶153-160.DOI∶10.2147/TCRM.S73379.

[3]Chemaly R F,de Parres JB,Rehm S J,et al.Venous Thrombosis Associated with Peripherally Inserted Central Catheters∶A Retrospective Analysis of the Cleveland Clinic Experience[J].Clin Infect Dis,2002,34(9)∶1179-1183.

[4]焦妙蕊,郭 艷,李景華.腫瘤患者留置PICC導(dǎo)管致靜脈血栓形成的護(hù)理[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜 志,2010,13(17)∶92.DOI∶10.3969/j.issn.1673-5110.2010.17.063.

[5]戴萬亨.診斷學(xué)基礎(chǔ)[M].北京∶中國中醫(yī)藥出版社,2003∶238-242.

[6]李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2012∶410.

[7]鄒 勤,杜曉紅,陳民宵,等.早期功能鍛煉預(yù)防PICC置管后肢體腫脹效果觀[J].護(hù)理學(xué)雜志,2008,23(9)∶49-50.

[8]梅思娟,余 娟,楊麗華.不同頻率握拳運(yùn)動對置入PICC靜脈血流動力學(xué)影響[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影響雜志,2013,24(11)∶798-800.

[9]袁光華.超聲診斷基礎(chǔ)與臨床檢查規(guī)范[M].北京∶科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2005：243-252.

[10]嚴(yán)振國.正常人體解剖學(xué)[M].北京∶中國中醫(yī)藥出版社,2002∶81-99.

[11]Fletcher JJ,StetlerW,Wilson TJ.The Clinical Significance of Peripherally Inserted Central Venous Catheter-related Deep Vein Thrombosis[J].Neurocrit Care,2011,15(3)∶454-460.DOI∶10.1007/s12028-011-9554-3.

[12]姚洪芳,周維華.胃癌患者PICC置管并發(fā)深靜脈血栓的護(hù)理體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(14)∶1786-1787.DOI∶10.3969/j.issn.1008-8849.2010.14.068.

[13]Huang Z P,Liu X J,Zou B X,et al.The Complete Recanalization of PICC-related Venous Thrombosis in Cancer Patients∶A SeriesofCase Reports[J].Exp Ther Med,2013,6(2)∶411-412.

R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.07.019

2015-09-14

蒿若楠（1991-），女，河南周口人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

胡 芳（1971-），女，天津人，碩士研究生,副主任護(hù)師，護(hù)理部主任。

方玉桂 謝文鴻]