葛莉娜，張序杰，齊 亮

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

醫(yī)護(hù)共同制定分級(jí)護(hù)理級(jí)別在產(chǎn)科的應(yīng)用

葛莉娜，張序杰，齊 亮

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

目的 探討醫(yī)護(hù)共同制定護(hù)理級(jí)別在產(chǎn)科的應(yīng)用效果。方法 選取我院產(chǎn)科病房101例患者（觀察組），由醫(yī)生根據(jù)患者病情確定分級(jí)護(hù)理級(jí)別，責(zé)任護(hù)士通過(guò)改良Barthel量表評(píng)估患者的自理能力，由此確定患者的綜合護(hù)理級(jí)別，并提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。與實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理級(jí)別的103例患者（對(duì)照組）的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、直接護(hù)理時(shí)間、患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度、護(hù)士工作滿意度進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組患者的產(chǎn)前與產(chǎn)后的直接護(hù)理時(shí)間、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量得分、患者對(duì)護(hù)理工作滿意度和護(hù)士工作滿意度均高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 醫(yī)護(hù)共同制定綜合護(hù)理級(jí)別在產(chǎn)科切實(shí)可行，可為進(jìn)一步建立系統(tǒng)規(guī)范的分級(jí)護(hù)理體系提供參考。

產(chǎn)科；護(hù)理級(jí)別；醫(yī)護(hù)合作；改良Barthel量表

我國(guó)的分級(jí)護(hù)理制度是由護(hù)理前輩張開(kāi)秀、黎秀芳于1954年提出并一直沿用至今，以患者的病情和自理能力為依據(jù)，分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別[1]。雖然隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、現(xiàn)代護(hù)理理論的發(fā)展，分級(jí)護(hù)理制度的內(nèi)容在不斷完善和規(guī)范，但是在實(shí)施的過(guò)程中仍存在一些弊端，影響著臨床護(hù)理工作質(zhì)量[2]。為此，我國(guó)學(xué)者進(jìn)行了大量研究，侯香傳[3]、柏亞姝[4]、蔡虻[5]等提出了由醫(yī)護(hù)共同制定分級(jí)護(hù)理級(jí)別的方法，該方法能夠直接體現(xiàn)不同病情和生活自理能力的需求。然而，目前相關(guān)研究多在普通成人病房進(jìn)行，在產(chǎn)科等專科病房尚未得到應(yīng)用。產(chǎn)科患者均為育齡女性，基礎(chǔ)健康狀況相對(duì)較好，絕大多數(shù)妊娠前生活自理能力正常，妊娠導(dǎo)致了生活自理能力不同程度地降低，隨著合并疾病或并發(fā)疾病的不同，其生活自理能力降低的程度也有所不同，而這往往和疾病的嚴(yán)重程度不相關(guān)，現(xiàn)有的護(hù)理分級(jí)制度無(wú)法真實(shí)地反映產(chǎn)科患者的病情嚴(yán)重程度與生活自理能力，提升患者自理能力對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理工作的參考價(jià)值、探討醫(yī)護(hù)共同制定護(hù)理級(jí)別在產(chǎn)科的應(yīng)用效果十分必要。我院產(chǎn)科病房將改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表用于護(hù)理級(jí)別的劃分，由醫(yī)護(hù)共同確定患者的綜合護(hù)理分級(jí)，并給予相應(yīng)的護(hù)理措施，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

采用便利抽樣的方法選取2014年6—7月入住我院產(chǎn)科病房并符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的孕產(chǎn)婦入對(duì)照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠≥37周來(lái)我院產(chǎn)科病房待產(chǎn)或妊娠＜37周來(lái)我院產(chǎn)科病房行保胎治療；具有初中以上文化水平，能夠理解問(wèn)卷內(nèi)容并配合問(wèn)卷調(diào)查；知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：在產(chǎn)科住院未滿48 h；合并有精神疾病無(wú)法配合；具有其他身體殘疾，孕前生活不能自理。2組患者的年齡、產(chǎn)次、文化程度、診斷、妊娠期合并癥/并發(fā)癥、分娩方式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 研究對(duì)象一般情況比較

2 方法

2.1 對(duì)照組 對(duì)照組研究對(duì)象實(shí)行傳統(tǒng)分級(jí)護(hù)理模式，患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力評(píng)定護(hù)理級(jí)別，由醫(yī)生下達(dá)分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑，分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。由于產(chǎn)科病房的特殊性，產(chǎn)科疾病往往起病急、來(lái)勢(shì)洶猛、合并癥多、預(yù)見(jiàn)性差，若未及時(shí)采取治療措施后果嚴(yán)重，直接關(guān)系到母嬰的生命安全，病情達(dá)到需要特級(jí)護(hù)理嚴(yán)重程度的患者會(huì)及時(shí)轉(zhuǎn)往重癥監(jiān)護(hù)室，對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定的患者也應(yīng)加強(qiáng)巡視，做好病情觀察，因此所有在院患者的護(hù)理級(jí)別均為一級(jí)、二級(jí)護(hù)理。護(hù)理人員依據(jù)不同護(hù)理級(jí)別的工作標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理，并在患者病情變化時(shí)及時(shí)調(diào)整護(hù)理級(jí)別和相應(yīng)的護(hù)理措施。

2.2 觀察組 觀察組研究對(duì)象實(shí)行醫(yī)護(hù)共同制定分級(jí)護(hù)理制度?；颊呷朐汉?，由醫(yī)生根據(jù)患者病情下達(dá)特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理，同時(shí)護(hù)士對(duì)患者的生活自理能力進(jìn)行評(píng)估，最后確定患者的綜合護(hù)理級(jí)別。根據(jù)患者綜合護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士，為患者提供護(hù)理服務(wù)。責(zé)任護(hù)士每天對(duì)患者進(jìn)行生活自理能力評(píng)分，如評(píng)分有變化，則以后一次評(píng)分為準(zhǔn)并調(diào)整相應(yīng)的護(hù)理措施。2組患者護(hù)理級(jí)別確定方法詳見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組分級(jí)護(hù)理方法

2.2.1 生活自理能力評(píng)估方法 護(hù)士采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)患者的生活自理能力進(jìn)行評(píng)估。Barthel指數(shù)量表[6]是國(guó)際上應(yīng)用比較廣泛的日常生活質(zhì)量評(píng)估量表，國(guó)外學(xué)者針對(duì)Barthel指數(shù)量表評(píng)定等級(jí)少、敏感度低等缺點(diǎn)，對(duì)該量表進(jìn)行了改良。改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中文版具有良好的信度和效度[7]，可以更敏感地反映患者的日常生活自理能力的變化。該量表包括進(jìn)食、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平底行走、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，每一項(xiàng)都細(xì)分為5級(jí)，分別為完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助和完全獨(dú)立，且每一項(xiàng)每級(jí)的分?jǐn)?shù)有所不同。根據(jù)患者是否需要幫助及其需要幫助的程度進(jìn)行評(píng)分。10個(gè)項(xiàng)目總分為100分，生活自理能力與總分呈正相關(guān)。評(píng)分結(jié)果分5個(gè)等級(jí)：0～20分為生活完全依賴，用A表示；21～40分為生活依賴明顯，用B表示；41～59分為生活需要幫助，用C表示；60分以上為生活基本自理，用D表示；100分為日常生活自理，用D表示。

2.2.2 綜合護(hù)理級(jí)別的確定 所有在院患者由醫(yī)生根據(jù)病情確定Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)護(hù)理后，結(jié)合患者自身的生活自理能力分級(jí)，產(chǎn)科病房在院患者的護(hù)理級(jí)別共分為 8 個(gè)等級(jí)，即 IA、IB、IC、ID、IIA、IIB、IIC、IID。

2.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2組研究對(duì)象入院第1天由觀察員測(cè)量24 h內(nèi)的直接護(hù)理時(shí)間。患者分娩回病房后，醫(yī)護(hù)人員重新進(jìn)行護(hù)理級(jí)別的分級(jí)，調(diào)整相應(yīng)的護(hù)理措施，觀察員再次測(cè)量產(chǎn)后24 h內(nèi)的直接護(hù)理時(shí)間，并根據(jù)《基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行評(píng)分。出院當(dāng)天采用《患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表》評(píng)價(jià)患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。2014年6月30日和7月31日，采用《護(hù)士工作滿意度評(píng)定量表》評(píng)價(jià)產(chǎn)科病房責(zé)任護(hù)士的工作滿意度。

2.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由我院臨床護(hù)理工作人員和護(hù)理專家自行制定，共15項(xiàng)檢查內(nèi)容，包括患者晨晚間護(hù)理、床單位的管理、護(hù)士巡視病房狀況、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、用藥情況、健康教育指導(dǎo)等，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量越高。小樣本的預(yù)實(shí)驗(yàn)表明該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有較好的信度和效度。

2.3.2 患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表 由王璐等[8]編制，該量表包括患者基本情況和護(hù)理工作滿意度2個(gè)部分，護(hù)理工作滿意度部分有28個(gè)封閉式條目和1個(gè)開(kāi)放式條目構(gòu)成，包括健康教育與指導(dǎo)、個(gè)人特質(zhì)與服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、入院接待、出院指導(dǎo)5個(gè)維度，每個(gè)條目有5個(gè)選項(xiàng)，按1～5分積分，滿分140分。得分越高表示住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度越高。1個(gè)開(kāi)放式條目為住院患者的對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作的意見(jiàn)及建議。量表的內(nèi)容效度由大連醫(yī)科大學(xué)的臨床護(hù)理專家和醫(yī)院管理專家評(píng)定，因子分析顯示該量表由良好的結(jié)構(gòu)效度，總量表的Cronbach’s α信度系數(shù)、分半信度值及各因子層面的Cronbach’s α信度系數(shù)均大于0.8[8]。

2.3.3 護(hù)士工作滿意度評(píng)定量表 由第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院的陶紅等編制,由38個(gè)條目構(gòu)成,采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法，滿分190分，分?jǐn)?shù)越高表明護(hù)士工作滿意度越高。該量表經(jīng)過(guò)大樣本的正式實(shí)施表明具有良好的信度和效度[9]。

2.3.4 直接護(hù)理時(shí)間 由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的觀察員用秒表計(jì)時(shí)并記錄護(hù)理時(shí)間，計(jì)時(shí)從護(hù)士進(jìn)入病室開(kāi)始與患者交流起，到完成直接護(hù)理操作離開(kāi)患者止。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，研究對(duì)象的一般資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料的組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和方差分析。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。2組以上的組間比較采用2組以上組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組患者產(chǎn)前與產(chǎn)后的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量得分、直接護(hù)理時(shí)間、患者對(duì)護(hù)理工作滿意度以及護(hù)士工作滿意度比較 觀察組患者產(chǎn)前與產(chǎn)后基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量得分、直接護(hù)理時(shí)間、患者對(duì)護(hù)理工作滿意度和護(hù)士工作滿意度得分明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 2組患者基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、直接護(hù)理時(shí)間、患者對(duì)護(hù)理工作滿意度情況(±S)

表3 2組患者基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、直接護(hù)理時(shí)間、患者對(duì)護(hù)理工作滿意度情況(±S)

3.2 觀察組產(chǎn)后不同自理能力等級(jí)的患者之間直接護(hù)理時(shí)間、患者對(duì)護(hù)理工作滿意度及護(hù)士工作滿意度情況的比較 觀察組產(chǎn)后不同自理能力等級(jí)患者之間直接護(hù)理時(shí)間和對(duì)護(hù)理工作滿意度評(píng)分不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。然而，不同自理能力等級(jí)患者的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量得分和護(hù)士工作滿意度評(píng)分之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 觀察組患者產(chǎn)后直接護(hù)理時(shí)間、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量得分、患者對(duì)護(hù)理工作滿意度及護(hù)士工作滿意度情況(±S)

表4 觀察組患者產(chǎn)后直接護(hù)理時(shí)間、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量得分、患者對(duì)護(hù)理工作滿意度及護(hù)士工作滿意度情況(±S)

注：1.本研究中產(chǎn)后自理能力等級(jí)為A的患者數(shù)量為0，故只比較自理能力等級(jí)為B、C、D的患者；2.直接護(hù)理時(shí)間和患者對(duì)護(hù)理工作滿意度B、C、D 3組間兩兩比較結(jié)果：B、C、D任意2組比較，均P＜0.05

4 討論

4.1 產(chǎn)科實(shí)行醫(yī)護(hù)共同制定分級(jí)護(hù)理級(jí)別提高了直接護(hù)理時(shí)間、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和患者對(duì)護(hù)理工作的滿意程度 醫(yī)護(hù)共同制定分級(jí)護(hù)理級(jí)別是將患者的自理能力和病情嚴(yán)重程度有機(jī)結(jié)合起來(lái)，有針對(duì)性、有計(jì)劃地給予患者最周到的護(hù)理服務(wù)，使護(hù)理工作有據(jù)可依，有章可循，解決了傳統(tǒng)分級(jí)護(hù)理制度不能真實(shí)反映患者病情嚴(yán)重程度與生活自理能力的問(wèn)題，避免了只重視病情、忽視患者自理能力，從而減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。此外，采用改良Barthel量表進(jìn)行自理能力的評(píng)估結(jié)果更為準(zhǔn)確，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理分級(jí)方法對(duì)自理能力評(píng)估方法不夠科學(xué)、客觀、規(guī)范的不足。在本研究中，自理能力等級(jí)為B、C的患者大多數(shù)為患有妊娠期高血壓、中央性前置胎盤(pán)、有高強(qiáng)度的規(guī)律宮縮或剖宮產(chǎn)后3 d內(nèi)者，對(duì)于這類患者護(hù)理人員應(yīng)告知其充分休息的重要性，兼顧病情觀察、治療、疾病護(hù)理和生活護(hù)理，做好防墜床、跌倒等醫(yī)院安全的告知和健康教育。自理能力等級(jí)為D的患者大多數(shù)為產(chǎn)前未合并嚴(yán)重并發(fā)癥且尚未臨產(chǎn)者或經(jīng)陰道產(chǎn)后者，護(hù)理人員對(duì)于這類患者則主要以病情觀察為主，充分調(diào)動(dòng)積極性，指導(dǎo)其主動(dòng)參與到自我護(hù)理中來(lái)。由表3可知，護(hù)理人員通過(guò)對(duì)患者自理能力的評(píng)估使其更加注重患者的整體護(hù)理，將自理能力分級(jí)與依據(jù)病情進(jìn)行的護(hù)理分級(jí)相結(jié)合，使護(hù)士對(duì)患者的病情有更為全面的了解，在護(hù)理過(guò)程中側(cè)重點(diǎn)更加清晰，對(duì)患者實(shí)施的護(hù)理具有針對(duì)性，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量得到顯著提高，直接護(hù)理時(shí)間進(jìn)一步增加。

4.2 醫(yī)護(hù)共同制定分級(jí)護(hù)理級(jí)別調(diào)動(dòng)了護(hù)士工作的積極性，提高了護(hù)士工作滿意度 我院產(chǎn)科患者數(shù)量多，床位周轉(zhuǎn)快、使用率高，護(hù)士工作量大，醫(yī)院管理人員往往過(guò)于重視患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度而忽視護(hù)理人員對(duì)工作的滿意程度。吳林靜[10]通過(guò)對(duì)護(hù)士工作滿意度與離職意愿的關(guān)系的研究結(jié)果表明護(hù)士工作滿意度低易導(dǎo)致離職傾向。在目前我國(guó)護(hù)士人力資源配置不足的情況下，保證現(xiàn)有的護(hù)理資源不再流失以及合理有效地利用護(hù)理資源十分重要。從表3可見(jiàn)，產(chǎn)科病房采用醫(yī)護(hù)共同制定分級(jí)護(hù)理級(jí)別的方法，在注重對(duì)自理能力低的患者的生活護(hù)理的同時(shí)，也有效地避免了盲目和過(guò)度照顧，減少護(hù)理資源的浪費(fèi)，體現(xiàn)了護(hù)士工作的主動(dòng)性。而且護(hù)士結(jié)合個(gè)人自理情況決定綜合護(hù)理分級(jí)，既提高了自身的觀察力和判斷力，又增加了工作帶來(lái)的成就感，使護(hù)士更加充分地認(rèn)識(shí)自身的價(jià)值，進(jìn)而提高護(hù)士工作滿意度。

4.3 注重生活護(hù)理延長(zhǎng)了直接護(hù)理時(shí)間，間接提升了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，減少護(hù)患糾紛 表4可見(jiàn)，自理能力水平、疾病嚴(yán)重程度與直接護(hù)理時(shí)間、患者對(duì)護(hù)理工作滿意度呈正相關(guān)趨勢(shì)，自理能力越差和疾病嚴(yán)重程度越重，直接護(hù)理時(shí)間越長(zhǎng)，護(hù)患溝通的時(shí)間和機(jī)會(huì)增多，建立感情的機(jī)會(huì)增多，同時(shí)患者各方面需求得到滿足，患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度進(jìn)一步得到提高，同時(shí)也降低了護(hù)患糾紛發(fā)生的可能。然而，本研究中患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度的評(píng)估時(shí)間雖為產(chǎn)后，但是產(chǎn)前患者對(duì)護(hù)理工作的滿意程度可能也會(huì)影響該評(píng)分結(jié)果，因此還需進(jìn)一步研究充分評(píng)估患者自理能力和患者對(duì)護(hù)理工作滿意度之間的關(guān)系。另外，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士工作滿意度并未隨著患者自理能力的變化出現(xiàn)明顯變化，這一方面可能是由于本研究中護(hù)士都來(lái)自于我院的產(chǎn)科病房，代表性不強(qiáng)，有待擴(kuò)大研究對(duì)象和護(hù)士的選擇范圍進(jìn)一步觀察。另一方面，由于隨著產(chǎn)科病房?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程的深入開(kāi)展，護(hù)理人員已能夠自覺(jué)為患者提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，針對(duì)不同自理能力的患者，基礎(chǔ)護(hù)理措施均能夠落實(shí)到位，護(hù)理質(zhì)量得到保障。同時(shí)隨著護(hù)士素質(zhì)的不斷提升，護(hù)士對(duì)護(hù)理職業(yè)的認(rèn)可性不斷增強(qiáng)，患者生活自理能力的下降、基礎(chǔ)護(hù)理措施的落實(shí)及直接護(hù)理時(shí)間的延長(zhǎng)并未對(duì)護(hù)士工作滿意度產(chǎn)生直接影響。

綜上所述，醫(yī)護(hù)共同制定分級(jí)護(hù)理級(jí)別能確切地反應(yīng)患者的臨床實(shí)際需求，在有效提高護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)也能提高護(hù)士工作滿意度，在產(chǎn)科切實(shí)可行，可為進(jìn)一步建立系統(tǒng)規(guī)范的臨床分級(jí)護(hù)理體系提供參考。

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R473.71；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.01.028

2015-07-04

葛莉娜（1976-），女，遼寧沈陽(yáng)人，蒙古族，碩士，副主任護(hù)師。

江 霞]