項松英，吳文俊

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 a.婦科；b.內(nèi)分泌科，浙江 溫州 325015）

應用手機APP對2型糖尿病患者遠程隨訪的實踐

項松英a，吳文俊b

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 a.婦科；b.內(nèi)分泌科，浙江 溫州 325015）

目的 調(diào)查手機APP遠程隨訪對提高2型糖尿病患者自我管理能力和改善血糖控制的作用。方法 選擇2015年1—4月在我院內(nèi)分泌科就診的45歲以下2型糖尿病患者80例，按患者門診號的奇偶數(shù)隨機分為觀察組和對照組各40例。在穩(wěn)定口服降糖藥物治療基礎上，觀察組應用手機APP進行醫(yī)患溝通聯(lián)系隨訪，對照組則安排面對面常規(guī)模式門診訪視，比較2組患者在糖尿病自我管理能力和血糖控制指標上的差異。結果 3個月隨訪后，觀察組患者飲食控制、運動管理、按醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測4項自我管理項目得分高于對照組（P＜0.05），空腹血糖、餐后血糖、血糖化血紅蛋白低于對照組（P＜0.05）。結論 應用手機APP進行隨訪管理，有利于提高2型糖尿病患者的自我管理水平，改善血糖控制情況。

2型糖尿??；自我管理；手機APP；血糖

糖尿病是一種慢性非傳染性終生性疾病，隨著近年來糖尿病不斷蔓延的趨勢，因高血糖引起各種慢性并發(fā)癥嚴重危害患者健康、生存質(zhì)量乃至生命，給社會和家庭帶來巨大的痛苦和負擔。糖尿病患者的自我管理是血糖長期保持穩(wěn)定的重要影響因素[1]。然而，盡管醫(yī)務人員應用各種健康教育模式以加強糖尿病患者的自我管理，但效果不甚理想，糖尿病患者的自我管理水平仍有待進一步提高[2-4]。新的時代背景下，如何快捷高效地加強對糖尿病患者的院外管理，以改善血糖控制水平給醫(yī)患雙方提出了新的挑戰(zhàn)。隨著智能手機的普及，基于移動網(wǎng)絡的移動醫(yī)療技術給醫(yī)患間的交流溝通帶來了新的模式，通過該技術模式可以實現(xiàn)醫(yī)患雙方即時有效溝通，不受時空約束，因此我科將智能手機APP運用到對2型糖尿病患者的院外追蹤管理，通過實時互動溝通交流，及時傳遞病情信息，進行健康宣教，督促生活方式改變，改進糖尿病患者的自我管理，取得一定的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科門診2015年1—4月的2型糖尿病患者80例。納入標準：符合1999年WHO關于2型糖尿病的診斷標準且僅口服降糖藥物的患者；年齡20～45歲，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥，血壓控制良好（有高血壓者服藥情況下血壓≤160/100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），糖化血紅蛋白 7.0%～10.0%，空腹血糖≤10mmol/L,體質(zhì)量指數(shù)20～35。排除標準：1型糖尿病，繼發(fā)性糖尿病，6個月內(nèi)曾出現(xiàn)過心肌梗死、腦卒中等心腦血管事件，充血性心力衰竭，肝腎功能不全，甲狀腺功能不穩(wěn)定，使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者。所有受試者簽署書面知情同意書。按患者隨機產(chǎn)生的門診號尾數(shù)的奇偶數(shù)分為觀察組和對照組。2組在年齡、受教育程度、性別、家庭收入、血糖指標、糖尿病自我管理各項得分等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 穩(wěn)定藥物治療的基礎上，應用杏樹林—病歷夾手機APP進行醫(yī)患溝通與隨訪。杏樹林—病歷夾是杏樹林信息技術有限公司提供的移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療免費應用軟件中的一款，主要功能是為醫(yī)患之間提供免費交流平臺，支持醫(yī)務人員快速便捷記錄病歷資料，并支持多媒體圖文語音視頻記錄，患者的病歷、影像、檢查結果、個人分析全部放在一起，隨時隨地便捷查詢，并可與同行之間進行分享討論，是隨訪管理患者的手機APP工具?；颊咴陂T診就診后，通過該微信掃描主診醫(yī)生該APP二維碼名片，即可加入醫(yī)療團隊隨訪管理項目，在患者手機應用中出現(xiàn)一對一微信聊天窗口，界面簡單易用，可以通過文字或語音同醫(yī)務人員進行互動交流，也可以收到醫(yī)護人員制定的隨訪調(diào)查表并在手機上填寫，查閱疾病相關健康知識宣教內(nèi)容；醫(yī)生或護士在收到患者咨詢要求后，可以進行病情評估并及時回饋，包括指導糖尿病的飲食管理、合理運動，根據(jù)血糖情況對飲食量和藥物劑量及時調(diào)整，預防和指導處理低血糖事件。入組后與患者通過手機APP與醫(yī)療團隊聯(lián)系隨訪，隨訪頻率和時間不受限制。隨訪3個月后，安排1次門診訪視，進行血壓、體質(zhì)量、空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白復查，入組前后均進行糖尿病自我管理問卷調(diào)查并評分。

1.2.2 對照組 維持藥物治療基礎上，按傳統(tǒng)醫(yī)療方式對患者進行門診訪視。訪視頻率為每月門診預約訪視1～2次，如患者病情需要，可酌情增加訪視次數(shù)。訪視過程中對患者進行相應健康教育，糾正錯誤認知，詢問飲食和運動管理情況，及時調(diào)整藥物用量，告知在糖尿病自我管理過程中的注意事項。3個月后的門診訪視時進行血壓、體質(zhì)量、空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白復查，入組前后均進行糖尿病患者自我管理問卷調(diào)查并評分。

1.2.3 評價指標 糖尿病自我管理活動問卷：由Toobert等[5]研發(fā)整理，共6個維度，13個條目。內(nèi)容包括飲食控制、合理運動、遵醫(yī)囑服藥、自我血糖監(jiān)測、足部護理及吸煙。詢問患者在過去的7 d內(nèi)從事以上活動的天數(shù)，并以此作為該條目的分數(shù)，在每個維度內(nèi)部計算諸條目的平均分作為該維度的得分。調(diào)查問卷每個維度均有評分標準并實現(xiàn)單獨計分，分數(shù)越高，代表患者自我管理水平越好。問卷內(nèi)容效度指數(shù)為1.00，各維度的Cronbach’sα信度系數(shù)為0.62～0.92。調(diào)查問卷評分由糖尿病護理人員專人負責，調(diào)查前開展規(guī)范培訓，在門診隨訪開始時與3個月后的門診訪視中對每例患者各進行1次問卷調(diào)查并對各個條目進行評分。（2）化驗指標：包括測定隨訪前后患者空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白。（3）測量學指標：固定專人測定患者的身高、體質(zhì)量并計算體質(zhì)量指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)輸入計算機用SPSS 19.0進行統(tǒng)計，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組2型糖尿病患者隨訪3個月后糖尿病自我管理活動能力比較 隨訪3個月后，觀察組患者飲食控制、運動管理、遵醫(yī)囑服藥和血糖監(jiān)測這4個自我管理項目得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或 P＜0.05）；自我足部檢查得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 隨訪3個月后2組2型糖尿病患者自我管理能力評分比較（±S，分）

表1 隨訪3個月后2組2型糖尿病患者自我管理能力評分比較（±S，分）

2.2 隨訪3個月后2組2型糖尿病患者血糖控制指標比較 隨訪3個月后觀察組患者空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白均較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 隨訪3個月后2組糖尿病患者血糖代謝指標比較（±S）

表2 隨訪3個月后2組糖尿病患者血糖代謝指標比較（±S）

3 討論

3.1 應用手機A PP隨訪能有效提高2型糖尿病患者自我管理能力并改善其血糖代謝指標 在2013年我國1項關于成年人糖尿病患病的大樣本研究中發(fā)現(xiàn)，我國糖尿病估測患病率達到11.6%，糖尿病前期人群甚至高達50.1%[6]，對糖尿病加強管理控制已成為刻不容緩的社會公共衛(wèi)生問題。糖尿病的血糖能否控制達標，醫(yī)患之間的溝通互動和由此導致患者自我管理能力的差別是非常重要的影響因素。研究表明，我國2型糖尿病血糖控制達標情況還不盡如人意[7]，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務模式很難為廣大的糖尿病患者控制病情帶來更大的幫助。近年來出現(xiàn)的患友會教育模式、電話短信跟蹤隨訪、網(wǎng)絡教育培訓互動等各種方法在一定程度上促進了糖尿病患者的自我管理控制[8-10]。隨著新型通信技術的發(fā)展，移動醫(yī)療所具有的信息化程度高、成本低、個性化服務較完善等特點令其在慢性病隨訪管理中發(fā)揮著不可比擬的優(yōu)勢[11]。

杏樹林病歷夾手機APP是一款醫(yī)患互動具備遠程醫(yī)療服務功能的新型手機軟件，患者通過微信界面即可通過短信、語音、發(fā)送圖片等多種方式與醫(yī)護人員聯(lián)系交流，簡單易用，最大程度滿足各個文化層次患者的需要，而醫(yī)務人員也可以通過該手機軟件與患者互動，調(diào)用保存的病歷資料，提供隨訪評價表和健康宣教材料，因此尤其適合于對慢性病如2型糖尿病患者的院外隨訪管理。該手機APP最重要的一項功能是實現(xiàn)醫(yī)患間實時交流，傳輸信息并進行互動，患者可以及時、隨時隨地將病情匯報給醫(yī)生，醫(yī)療項目團隊成員可以通過軟件端及時了解患者飲食運動情況，掌握血糖、血壓、血脂等動態(tài)水平，及時提供給患者正確的健康教育，糾正其錯誤認識，并做出藥物方案調(diào)整。移動醫(yī)療模式不受時間、空間限制，并具有實時快速的特性，為糖尿病等慢性病患者加強自我管理帶來幫助。本研究發(fā)現(xiàn)，接受用手機APP隨訪的患者，與醫(yī)療團隊進行了更為實時有效的交流溝通，糖尿病自我管理能力得到明顯提升，表現(xiàn)在飲食控制、合理運動、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測等各個項目得分均明顯高于對照組，由此帶來各項血糖控制指標（如糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后血糖）較隨訪前明顯降低，隨訪3個月后明顯低于同期對照組，因此應用手機APP隨訪管理較傳統(tǒng)醫(yī)療服務模式能提高糖尿病患者自我管理能力，有助于患者長期保持血糖穩(wěn)定，預防和延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展。在本研究中，與對照組相比，未發(fā)現(xiàn)觀察組對于足部檢查的重視程度增加，可能與入選本研究的患者均是病程短、未發(fā)生明顯糖尿病慢性并發(fā)癥的相對年輕的“輕癥”患者有關。除了遠程訪視有利于改進血糖控制外，研究還發(fā)現(xiàn)，由于實現(xiàn)了遠程交流，患者不必再受交通不便、人多排隊的苦惱，因此應用手機APP對患者進行跟蹤、隨訪、教育、治療方案調(diào)整還可以為患者節(jié)省大量的時間和經(jīng)濟支出。

3.2 2型糖尿病患者隨訪管理中應用手機A PP的局限性 應用手機APP等移動醫(yī)療模式在糖尿病患者管理中也有一定局限性。首先，患者需要具備操作智能手機的能力，需要具備一定的經(jīng)濟條件和教育文化背景，因此本研究從年紀輕的有一定教育程度的患者做起，的確收到不錯的療效；其次，遠程移動醫(yī)療畢竟不是面對面診療，需要患者具有一定的醫(yī)學相關能力，如學會自我監(jiān)測末梢血糖、有一定語言表達能力，可以準確、簡單地匯報病情，而醫(yī)務人員也必須對所隨訪的患者病情比較熟悉，否則容易對病情評估產(chǎn)生偏差，從而影響治療效果。不僅如此，該模式隨訪更需要醫(yī)護人員在繁冗緊張的臨床工作之余，有能力和時間進行碎片化管理手機APP隨訪的患者。

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R473.71；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.01.022

2015-08-24

溫州市科技計劃項目（Y20110186）

項松英（1981-），女，浙江溫州人，本科學歷，護師。

吳文俊（1978-），男，浙江溫州人，碩士，主治醫(yī)師。

江 霞]