張維康 盧曉明

·論 著·(臨床實(shí)踐)

根治性胃癌切除術(shù)后內(nèi)臟假性動(dòng)脈瘤破裂出血19例診治體會(huì)

張維康 盧曉明

目的 總結(jié)根治性胃癌切除術(shù)后假性動(dòng)脈瘤(visceral pseudoaneurysms,VP)破裂出血的臨床特征和治療經(jīng)驗(yàn)。方法 1995年9月至2016年4月行根治性胃癌切除術(shù)術(shù)后出現(xiàn)消化道出血或(和)腹腔出血，經(jīng)CT血管造影(CTA)或(和)數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)為VP破裂出血病人19例，其中男性14例，女性5例；年齡42～70歲，平均年齡52歲。出血時(shí)間為術(shù)后10～64 d，平均22 d。19例病人中單支VP破裂出血者15例，其中肝動(dòng)脈VP破裂出血4例，胃十二指腸VP破裂出血6例，脾動(dòng)脈VP破裂出血5例。分析19例根治性胃癌切除術(shù)后VP破裂出血的臨床表現(xiàn)和治療方法。結(jié)果 經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞治療15例，3例死亡；手術(shù)治療4例，死亡2例。本組14例經(jīng)手術(shù)或介入治療成功止血病人獲隨訪，隨訪時(shí)間為1～3年，平均隨訪20個(gè)月。隨訪期間均無(wú)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及再出血，但有4例病人因原發(fā)病分別于手術(shù)后1～3年死亡。結(jié)論 CTA或(和)DSA可確診VP破裂出血，而經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞治療是該類病人的首選治療方法。

胃癌根治術(shù)；假性動(dòng)脈瘤；栓塞；破裂

假性動(dòng)脈瘤(visceral pseudoaneurysms，VP)是動(dòng)脈血管壁因損傷、炎癥壞死出血后，被血管鄰近的組織器官包裹而形成的血腫[1]。極易發(fā)生穿孔、破裂而導(dǎo)致大出血[2]。位于腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈主干及其分支上的VP稱為內(nèi)臟動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤[3]，其起病隱匿、不易早期發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生穿孔或破裂出血?jiǎng)t病死率極高[4]。

資料與方法

一、病例資料

我科1995年9月至2016年4月行根治性胃癌切除術(shù)病人3 452例，術(shù)后出現(xiàn)消化道出血或(和)腹腔出血，經(jīng)CT血管造影(CTA)或(和)數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)為VP破裂出血病人19例,其中男性14例,女性5例,年齡42～70歲,平均年齡52歲。出血時(shí)間為術(shù)后10～64 d，平均22 d。19例病人中單支VP破裂出血者15例，其中肝動(dòng)脈VP破裂出血4例,胃十二指腸VP破裂出血6例,脾動(dòng)脈VP破裂出血5例。另4例病人出現(xiàn)兩支或以上VP破裂出血，分別是肝動(dòng)脈合并腸系膜上動(dòng)脈VP破裂出血、脾動(dòng)脈合并腸系膜上動(dòng)脈VP破裂出血、肝動(dòng)脈合并胃十二指腸VP破裂出血，脾動(dòng)脈合并腹壁下動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈VP破裂出血各1例。

本組19例病人，首發(fā)表現(xiàn)為腹腔出血者13例，消化道出血者2例，同時(shí)出現(xiàn)腹腔出血和消化道出血者4例。臨床表現(xiàn)為初次手術(shù)10 d以后腹腔引流管突發(fā)大量鮮血或手術(shù)切口突然裂開(kāi)后大量出血，可合并為嘔血、便血，多伴有腹脹、失血性休克及血紅蛋白下降。

二、治療方法

部分病人在大量失血后出血自行停止，此時(shí)如未積極處理，則不可避免在間隔數(shù)日后再次發(fā)生出血。本組19例中，4例行手術(shù)治療，15例行動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞止血法。

結(jié) 果

一、治療結(jié)果

本組19例病人中，治療成功14例，死亡5例，病死率為26%。其中手術(shù)治療4例，死亡2例。2例脾動(dòng)脈假性瘤病人經(jīng)手術(shù)結(jié)扎近端脾動(dòng)脈主干后獲得止血。死亡2例中，1例胃十二指腸VP出血和1例肝動(dòng)脈VP出血經(jīng)手術(shù)治療失敗。15例病人接受經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞治療，其中11例一次介入獲得成功止血，2例雖出血停止，但并發(fā)腦水腫、肺部感染、急性腎損傷，分別于介入術(shù)后8 d、27 d死亡；3例介入治療后1周內(nèi)再次出血，1例放棄治療后死亡，另2例經(jīng)第二次介入治療獲得止血；還有1例在1周內(nèi)行三次介入治療，分別栓塞腹壁下動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈，最終獲得止血。

二、隨訪

本組14例經(jīng)手術(shù)或介入治療成功止血病人獲隨訪,隨訪時(shí)間1～3年，平均隨訪20個(gè)月。隨訪期間均無(wú)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及再出血，但有4例病人因原發(fā)病分別于手術(shù)后1～3年死亡。

討 論

腹腔VP是由于腹腔內(nèi)炎癥、創(chuàng)傷、手術(shù)等引起部分動(dòng)脈壁連續(xù)性中斷造成[5]。由于VP沒(méi)有真性動(dòng)脈瘤所具有的動(dòng)脈血管壁固有的外膜、中層彈力纖維和內(nèi)膜三層結(jié)構(gòu)[6]，因此，VP破裂出血的可能性遠(yuǎn)高于真性動(dòng)脈瘤[7]。根治性胃癌切除術(shù)對(duì)腹腔干及其分支動(dòng)脈的剝離、裸化程度較高，動(dòng)脈壁均可能發(fā)生不同程度的損傷，如合并有腹腔感染，則炎性滲出物可侵蝕周圍組織血管鞘及血管外膜，加上高動(dòng)脈壓導(dǎo)致VP形成。因此，腹腔動(dòng)脈分支，特別是胃腸吻合口、十二指腸殘端或胰腺殘端附近動(dòng)脈(如胃十二指腸動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈主干或其分支)是根治性胃癌切除術(shù)后VP形成的常見(jiàn)部位[8]。本組大多數(shù)VP均形成于上述部位，且均證實(shí)有十二指腸殘端瘺或吻合口瘺或胰瘺，胃腸液和胰液作用于受損的腹腔內(nèi)動(dòng)脈血管主干及其分支當(dāng)是VP形成的主因。另外，本組1例病人由于同時(shí)存在食管空腸吻合口瘺和胰瘺，形成腸系膜下動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈VP，則為少見(jiàn)的形成部位。

VP可以形成于術(shù)后任何時(shí)間。Otah等[9]報(bào)道的胰十二指腸切除術(shù)后內(nèi)臟動(dòng)脈VP出血時(shí)間在術(shù)后12～28 d，平均19 d。本組19例出血時(shí)間為術(shù)后10～64 d，平均22 d。本組病例均表現(xiàn)為VP破裂后突發(fā)腹腔內(nèi)大量出血并伴有失血性休克及血紅蛋白快速下降。胃癌根治性切除術(shù)后如遇到上述大出血情況, 結(jié)合手術(shù)及既往病史,應(yīng)考慮VP破裂的可能，此時(shí)應(yīng)緊急行CTA或(和)DSA檢查。CTA不僅可以明確VP部位,還可顯示VP的載瘤動(dòng)脈并能判定瘤底的寬窄[10]。對(duì)于病情穩(wěn)定病人，CTA可以在有創(chuàng)性的血管造影之前，明確診斷并制訂治療方案。然而對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者失血性休克的病人,應(yīng)避免CTA，而應(yīng)選擇診斷性血管造影并作后續(xù)栓塞治療以免耽誤搶救時(shí)間[11]。

胃癌根治性切除術(shù)后VP一旦確診,均需緊急介入或手術(shù)處理，內(nèi)科藥物治療效果不明顯。VP的傳統(tǒng)治療方法為手術(shù)切除、搭橋和簡(jiǎn)單的結(jié)扎[12]，但VP破裂后采取手術(shù)往往風(fēng)險(xiǎn)高且操作困難,控制出血成功率較低，且病人一般情況差,術(shù)后并發(fā)癥如敗血癥、腹腔膿腫發(fā)生率高，病死率亦高[13]。本組4例采用手術(shù)止血。其中僅2例脾動(dòng)脈VP病人分別結(jié)扎近、遠(yuǎn)端脾動(dòng)脈主干后成功止血，1例胃十二指腸VP破裂行出血部位縫扎并經(jīng)紗布填塞止血無(wú)效死亡，1例肝動(dòng)脈VP破裂結(jié)扎全部瘤體供血血管，雖出血控制但并發(fā)重癥感染、肝衰竭死亡。一般手術(shù)治療時(shí)術(shù)前需大量備血，手術(shù)方法是：分離或擴(kuò)大瘤壁破口，顯露瘤腔，在腔內(nèi)結(jié)扎或縫扎出血的血管，必要時(shí)尚需切除缺血、壞死的臟器。敞開(kāi)瘤壁，在腹腔內(nèi)放置引流管。

介入栓塞治療于上世紀(jì)90年代在我國(guó)引入VP的臨床治療，因其創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、成功率高,已逐漸取代手術(shù)成為治療VP的新方法[14]。介入栓塞治療VP破裂出血的目的是從動(dòng)脈循環(huán)中完全消除VP,同時(shí)在隔離VP的治療過(guò)程中必須確保有側(cè)支循環(huán)持續(xù)灌注終末器官,以防止因過(guò)度栓塞導(dǎo)致終末器官缺血和梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[15]。一般建議栓塞荷瘤動(dòng)脈的近端和遠(yuǎn)端,這樣才可確保不會(huì)有側(cè)支循環(huán)向VP回流供血，同時(shí)不致出現(xiàn)終末器官缺血[16]。本組治療成功的病人均未發(fā)生肝功能不全、腸壞死等與栓塞相關(guān)的并發(fā)癥。但有2例病人死于多器官功能衰竭，可能與失血性休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、栓塞治療不及時(shí)有關(guān)。

介入栓塞治療VP能迅速、有效達(dá)到止血目的，且最大限度保護(hù)器官功能并避免并發(fā)癥發(fā)生，是目前治療腹腔VP破裂出血的首選方案[17]。文獻(xiàn)報(bào)道如介入治療失敗，還可考慮手術(shù)止血，且手術(shù)最好在雜交手術(shù)室進(jìn)行[1]。本組15例病人行介入栓塞治療，其中11例經(jīng)一次介入栓塞治療后成功止血，4例第一次介入治療后失敗，除1例放棄治療，其余3例在第二次或者第三次介入治療獲得止血，均未再次手術(shù)止血。

胃癌根治性切除術(shù)后內(nèi)臟動(dòng)脈VP破裂出血極為兇險(xiǎn)，其治療可能因外部條件限制，處理難以及時(shí)到位，故病死率高。因此預(yù)防VP的形成應(yīng)引起高度重視。術(shù)中注意保護(hù)動(dòng)脈血管鞘，更不宜過(guò)度剝離血管以免損傷血管外膜；防止吻合口局部血運(yùn)障礙及張力以預(yù)防吻合口瘺、十二指腸殘端瘺或胰腺殘端瘺的發(fā)生；手術(shù)結(jié)束時(shí)關(guān)腹前應(yīng)沖洗腹腔，防止腹腔感染[18]。術(shù)后采用半臥位，保持腹腔引流管引流通暢，且放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等感染癥狀及時(shí)行腹部CT檢查，了解吻合口周圍有無(wú)積液。如果存在積液，CT或超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流可能是一種有效方法。

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Diagnosis and management of rupture and bleeding of viscera pseudoaneurysms after radical gastrectomy

ZhangWeikang,LuXiaoming.

DepartmentofGastointestinalSurgery,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China

LuXiaoming,Email:xiaominglu62@163.com

Objective To determine the clinical characteristics and managements of rupture and bleeding of visceral pseudoaneurysms (VP) after radical gastrectomy.Methods Clinical data and treatment of 19 patients with rupture and bleeding of post-radical gastrectomy VP were analyzed retrospectively.Results The incidence time of rupture and bleeding of VP was from 10 to 64 days (mean 22 days) postoperatively. Twelve of 15 cases were successfully treated with transcatheter embolization as well as 2 of 4 cases treated with reoperation successfully.Conclusions Both digital subtraction angiography and computed tomography angiography have diagnostic value for rupture and bleeding of post-radical gastraetomy VP. Transcatheter embolization is the preferred treatment for the patients.

Radical gastrectomy; Visceral peudoaneurysms; Embolization; Rupture

430022 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科

盧曉明，Email:xiaominglu62@163.com

R657.4+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.012

2016-06-29)