胡學(xué)斌 劉斌 趙云青

·論 著·(臨床實(shí)踐)

長(zhǎng)期住院精神病病人急腹癥的臨床分析

胡學(xué)斌 劉斌 趙云青

目的 探討長(zhǎng)期住院精神病病人合并外科急腹癥的診療體會(huì)。方法 對(duì)武漢市武東醫(yī)院2005年1月至2015年1月141例長(zhǎng)期住院精神病合并外科急腹癥病人進(jìn)行回顧性分析。≥24 h就診者107例，無(wú)腹痛主訴79例。彌漫性腹膜炎29例，12例存在感染性休克。86例次存在內(nèi)環(huán)境紊亂。B超提示膈下或盆腔積液18例，腹部X線(xiàn)平片報(bào)告膈下游離氣體9例，小腸多個(gè)液氣平影15例，腸道均勻積氣、結(jié)腸大量糞便影47例。結(jié)果 本組誤診26例。手術(shù)治療84例，術(shù)前未明確診斷或誤診19例。術(shù)后并發(fā)癥18例，死亡6例。保守治療57例，死亡2例。本組急腹癥中以抗精神病藥物麻痹性腸梗阻為主。結(jié)論 精神病病人合并外科急腹癥時(shí)缺乏主動(dòng)就醫(yī)能力，就診晚，多被動(dòng)發(fā)現(xiàn)，采集病史及體檢資料困難，誤診率高，并發(fā)癥多，存在內(nèi)環(huán)境紊亂。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是關(guān)鍵，必要時(shí)果斷選擇剖腹或腹腔鏡探查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變、避免延誤治療而造成嚴(yán)重后果。

精神??；外科急腹癥；臨床分析

長(zhǎng)期住院精神病病人并發(fā)急腹癥時(shí)就診晚，主訴、現(xiàn)病史不清或缺如，體格檢查不合作或無(wú)反應(yīng)，癥狀體征不典型、復(fù)雜，誤診率高，病情多較重，術(shù)后并發(fā)癥多，給臨床診療帶來(lái)了困難。現(xiàn)將2005年1月至2015年1月武漢市武東醫(yī)院精神科長(zhǎng)期住院精神病病人合并外科急腹癥的臨床資料及診治體會(huì)報(bào)告如下。

臨 床 資 料

一、一般資料

本組141例，男性100例，女性41例，年齡26～71歲，中位年齡44歲，精神病史3～28年，住院時(shí)間≥3年，均為本院精神科住院病人。根據(jù)《中國(guó)精神病障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)，其中精神分裂癥124例，抑郁癥11例，躁狂癥6例。就診時(shí)間：24 h內(nèi)就診者34例，24～72 h就診者76例，72 h以上就診者31例。主要臨床表現(xiàn)： 主訴腹痛62例，其中劇烈腹痛22例，輕中度腹痛40例，無(wú)腹痛主訴79例；主訴腹脹38例；合并發(fā)熱64例，惡心、嘔吐30例，精神差112例，納差或拒食97例，5～7 d未排大便50例，肛門(mén)停止排氣24例，局限性腹膜炎刺激征58例，彌漫性腹膜炎刺激征29例，12例合并有感染性休克。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 10.1×109/L～24.0×109/L者70例，血清白蛋白<35 g/L者12例，血清膽紅素和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高22例，血糖11.1～28.6 mmol/L者11例，低鉀、低鈉25例，血?dú)夥治龃x性酸中毒16例。診斷性腹腔穿刺12 例，抽出異常液體10例。B超報(bào)告回盲部混合性包塊13例，膽石癥18例，膈下或盆腔積液18例，脾實(shí)質(zhì)無(wú)回聲暗區(qū)1例(CT報(bào)告脾實(shí)質(zhì)邊緣卵圓形低密度區(qū))；腹部X線(xiàn)平片報(bào)告膈下游離氣體9例，小腸多個(gè)液氣平影15例，腸道廣泛均勻積氣、結(jié)腸大量糞便影47例。

二、臨床及手術(shù)診斷

43例抗精神病藥物麻痹性腸梗阻，34例急性闌尾炎(其中闌尾周?chē)撃[8例)，22例急性膽石癥，12例胃十二指腸潰瘍穿孔，8例急性腎盂腎炎(6例結(jié)石梗阻引起，2例尿潴留引起)，4例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，3例回盲部結(jié)腸癌，2例嵌頓性股疝，2例嵌頓性閉孔疝，2例小腸Meckel憩室炎，2例乙狀結(jié)腸環(huán)狀縮窄性結(jié)腸癌，1例絞窄性右腹股溝斜疝(腸段壞死、陰囊氣性壞疽)，1例乙狀結(jié)腸壞疽性憩室炎，1例結(jié)腸血吸蟲(chóng)病性腸梗阻(回盲部無(wú)力性擴(kuò)張，同時(shí)合并有脊柱旁膿腫)，1例升結(jié)腸腹膜后穿孔炎性包塊(原因不明)，1例外傷性降結(jié)腸穿孔，1例外傷性脾破裂，1例脾膿腫。

結(jié) 果

本組141例急腹癥病人中，誤診26例。

保守治療57例，其中43例抗精神病藥物麻痹性腸梗阻，4例急性膽囊炎，3例急性闌尾炎，7例急性腎盂腎炎，死亡2例，均為高齡嚴(yán)重慢性衰退性精神病病人合并麻痹性腸梗阻，死于中毒性休克、多器官功能衰竭。

手術(shù)治療84例。術(shù)前未明確診斷或誤診19例(22.6%)，其中誤診7例：3例回盲部結(jié)腸癌，2例十二指腸球部潰瘍穿孔，1例結(jié)腸血吸蟲(chóng)病性腸梗阻，1例右側(cè)結(jié)石梗阻性急性腎盂腎炎均誤診為急性闌尾炎；術(shù)前未明確診斷12例：1例升結(jié)腸腹膜后穿孔炎性包塊， 1例乙狀結(jié)腸壞疽性憩室炎，1例直乙交界處環(huán)狀縮窄性結(jié)腸癌，2例嵌頓性閉孔疝，2例小腸Meckel憩室炎，5例急性闌尾炎。術(shù)后并發(fā)癥18例(21.4%)，其中切口感染8例，切口裂開(kāi)1例，膽漏1例，腸梗阻1例，腸漏1例，闌尾殘端漏1例，切口疝2例，肺炎1例，泌尿系感染2例。術(shù)后死亡6例：2例十二指腸球部潰瘍穿孔(推測(cè)術(shù)前病程超過(guò)4 d，就診時(shí)存在膿毒性休克)，1例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)絞窄性壞死穿孔(術(shù)后并發(fā)急性肺炎及膿毒性休克)，1例結(jié)腸血吸蟲(chóng)病性腸梗阻(術(shù)后再次發(fā)生腸梗阻，家屬拒絕再次手術(shù))，1例絞窄性右腹股溝斜疝(腸段壞死、整個(gè)陰囊氣性壞疽)，1例急性化膿性膽管炎(術(shù)前存在Reynolds五聯(lián)征)。這6例死亡病例均因術(shù)前或術(shù)后存在膿毒性休克、術(shù)后無(wú)法糾正而死亡。

討 論

一、長(zhǎng)期住院精神病病人外科急腹癥的特點(diǎn)

通過(guò)對(duì)本組臨床資料進(jìn)行百分比統(tǒng)計(jì)計(jì)算發(fā)現(xiàn)，住院精神病病人合并外科急腹癥時(shí)75.9%(107/141)的病人在≥24 h后因被動(dòng)發(fā)現(xiàn)才就診, 誤診率18.4%(26/141)，84例手術(shù)中合并有彌漫性腹膜炎或腹腔膿腫達(dá)50.0%(42/84)，術(shù)前未明確診斷或誤診達(dá)22.6%(19/84)，術(shù)后并發(fā)癥達(dá)21.4%(18/84)，就診時(shí)合并代謝紊亂86例次，占61.0%(86/141)，病例中以抗精神病藥物麻痹性腸梗阻為主，占30.5%(43/141)。原因分析：①病人因感知、認(rèn)知障礙，缺乏主動(dòng)就醫(yī)、主動(dòng)反映病情的能力和意識(shí)，尤其是處于精神癥狀發(fā)作期或?yàn)槁运ネ诵跃癫〔∪烁鼮橥怀?，精神癥狀常常掩蓋了軀體癥狀。精神病病人腦組織內(nèi)內(nèi)啡肽物質(zhì)分泌較多、加之長(zhǎng)期服用具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降溫作用的抗精神病藥物導(dǎo)致機(jī)體的疼痛閾值、感覺(jué)閾值增高，興奮性降低，對(duì)疼痛等軀體不適反應(yīng)的耐受力極強(qiáng)甚至無(wú)痛[1]，往往最早發(fā)現(xiàn)的癥狀體征是外科急腹癥的伴隨癥狀體征。本組教訓(xùn)尤為深刻的1例是絞窄性右腹股溝斜疝，直到整個(gè)陰囊氣性壞疽發(fā)出臭味才被發(fā)現(xiàn)(病人處于精神癥狀發(fā)作期)。②腹腔臟器一些隱性原始疾病如腸道憩室、結(jié)腸血吸蟲(chóng)病、結(jié)腸癌、胃十二指腸潰瘍、膽石癥等在未發(fā)生外科急腹癥之前多無(wú)發(fā)現(xiàn)。這些原因是本組病例中延遲就診的主要原因。③由于發(fā)現(xiàn)晚，局部炎癥病變水腫加重甚至穿孔、壞疽，腹腔局部炎癥擴(kuò)散成彌漫性腹膜炎，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂等嚴(yán)重威脅生命的情況，加上精神病病人由于長(zhǎng)期服用抗精神病藥物，內(nèi)環(huán)境本身就有不同程度的病理生理改變[2]，易導(dǎo)致錯(cuò)誤判斷病情，從而給下一步診治帶來(lái)困難。這些因素均加重并復(fù)雜化了病人急腹癥的病情，增加了誤診率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本組病人中誤診、預(yù)后不良及死亡病例均與此類(lèi)因素有很大關(guān)聯(lián)。陳志強(qiáng)等[1]報(bào)道精神病病人外科急腹癥誤診率(20.5%)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(21.7%)均高于正常人。④長(zhǎng)期住院精神病病人急腹癥中以抗精神病藥物麻痹性腸梗阻為主，目前公認(rèn)的原因是抗精神病藥物的抗膽堿能作用導(dǎo)致腸壁肌肉功能紊亂，使腸蠕動(dòng)減弱，腸道腺體分泌減少，大便秘結(jié)[3]；對(duì)5-羥色胺3受體的抑制作用抑制腸蠕動(dòng)，使腸腔積氣增多，腸內(nèi)容物無(wú)法運(yùn)行，排氣、排便受阻，腸內(nèi)壓增高[4]；抗精神病藥物具有鎮(zhèn)靜作用，病人活動(dòng)量減少，胃腸蠕動(dòng)減慢[5]。

二、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

精神病病人急腹癥多因就診晚及其本身疾病的影響均存在不同程度的內(nèi)環(huán)境病理生理改變，應(yīng)完善相應(yīng)的血生化檢查，老年病人還應(yīng)了解心肺功能。鑒于精神病病人外科急腹癥的特性，影像學(xué)檢查是提供客觀(guān)診斷依據(jù)的重要手段，可以根據(jù)原始腹痛部位、疑診病變器官解剖部位選擇針對(duì)性較強(qiáng)的影像學(xué)檢查。如闌尾、肝臟、膽道、胰腺及脾臟等炎癥性急腹癥首選B超或CT檢查；胃腸道穿孔首選腹部立位平片；梗阻性、絞窄性或臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥首選立位腹部平片或CT檢查；泌尿系統(tǒng)病變可選擇KUB、B超或IVP檢查；腹腔內(nèi)出血或損傷性急腹癥可首選B超和腹部平片。超聲檢查對(duì)女性急腹癥的診斷和鑒別診斷十分有效。梁碧玲等[6]報(bào)道在腸梗阻的定性診斷上CT優(yōu)于X線(xiàn)腹部平片，CT基本可以明確是否存在腸梗阻、機(jī)械性還是麻痹性、完全性還是不完全性、單純性還是絞窄性、腸梗阻的部位及腸梗阻的病因。對(duì)躁動(dòng)、不合作的病人不適合做造影、增強(qiáng)掃描等復(fù)雜檢查。

三、診斷性腹腔穿刺及腹腔鏡探查

診斷性腹腔穿刺操作簡(jiǎn)單，可以快速作出初步診斷。本組診斷性腹腔穿刺12例，抽出異常液體10例，其中淡血性滲液2例，咖啡色胃腸內(nèi)容物2例，混濁膿性液體5例，不凝血性液體1例。腹腔鏡探查9例，明確了5例急性闌尾炎、2例十二指腸潰瘍穿孔、1例閉孔疝、1例外傷性降結(jié)腸穿孔的診斷。對(duì)B超和CT不能確診的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人，可以首選腹腔鏡作為診斷方法，在診斷的同時(shí)可對(duì)病人進(jìn)行治療，腹腔鏡對(duì)急腹癥的確診率高達(dá) 98%[7-8]。

四、治療方法上的選擇

急腹癥的預(yù)后與病人的就診時(shí)間、正確診斷、周身情況的把握、治療方法的選擇、手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握和手術(shù)方式的選擇關(guān)系密切[9]。如急性化膿性及壞疽性闌尾炎、膽囊炎、梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、絞窄性嵌頓疝、潰瘍病穿孔者、外傷性腹腔內(nèi)出血等應(yīng)盡快手術(shù)，原則上以救命為主, 簡(jiǎn)捷有效為宜, 幫助病人度過(guò)急癥關(guān)。如本組2例乙狀結(jié)腸環(huán)狀縮窄性結(jié)腸癌伴腸梗阻、1例降結(jié)腸外傷性破裂僅作結(jié)腸造瘺，2例化膿性膽管炎僅作膽總管切開(kāi)引流，未處理結(jié)石(結(jié)石嵌頓在膽總管壺腹部)，待病人周身情況好轉(zhuǎn)后再做定式手術(shù)，獲得了良好的術(shù)后效果。精神病病人如果有外科急腹癥的存在，但不能確定具體病種時(shí)，不宜作過(guò)長(zhǎng)的觀(guān)察和過(guò)多的檢查，只要情況許可應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)探查的指征，及時(shí)明確診斷，消除病灶，避免延誤治療而加重病情。本組19例通過(guò)剖腹或腹腔鏡探查迅速明確診斷，及時(shí)進(jìn)行治療。對(duì)伴有休克的病人，原則上待休克好轉(zhuǎn)后手術(shù)，但對(duì)腸絞窄、梗阻性化膿性膽管炎、肝脾破裂內(nèi)出血的病人，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)迅速手術(shù)，否則會(huì)延誤搶救時(shí)間，因?yàn)椴∫虿怀?，休克就難逆轉(zhuǎn)。如本組伴有休克的2例化膿性膽管炎，1例胃潰瘍穿孔，1例壞疽性乙狀結(jié)腸憩室炎，1例絞窄性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等在積極抗休克的同時(shí)積極手術(shù)，術(shù)后病人的中毒休克癥狀迅速緩解，挽救了病人的生命。對(duì)闌尾炎癥狀不典型或年齡超45歲的病人，應(yīng)按結(jié)腸癌的診療指南來(lái)執(zhí)行，重視術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后異常情況的追蹤，警惕結(jié)腸癌的可能[10]。本組3例回盲部結(jié)腸癌均誤診為闌尾炎。大腸血吸蟲(chóng)病并發(fā)腸梗阻者手術(shù)切除病變腸管范圍要夠大，防止病變組織切除不夠引起吻合口梗阻或吻合口愈合不良而引起腸瘺[11]。本組1例32歲女性病人，結(jié)腸血吸蟲(chóng)病性腸梗阻，術(shù)中未確診，術(shù)后再次梗阻，導(dǎo)致脫水、血容量不足、感染中毒性休克而死亡?？咕癫∷幬锫楸孕阅c梗阻是住院精神病病人外科急腹癥中發(fā)病率最高的一種疾病，對(duì)機(jī)體穩(wěn)態(tài)危害性大，早、中期易漏診，甚至部分病人發(fā)展到絞窄性腸梗阻仍無(wú)主訴，導(dǎo)致嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、多器官衰竭，搶救無(wú)效而死亡。早發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵。楊春林等[12]報(bào)道抗精神病藥物引發(fā)的動(dòng)力性腸梗阻中不完全性腸梗阻腹部X線(xiàn)片影像是胃腸道廣泛積氣，腸腔內(nèi)積液少，液平面低、短；完全性腸梗阻影像是小腸積氣擴(kuò)張，階梯狀液氣平影多、長(zhǎng)，結(jié)腸內(nèi)見(jiàn)大量糞塊影，梗阻遠(yuǎn)端結(jié)腸、 直腸內(nèi)無(wú)氣體存在，在診斷上簡(jiǎn)單、快捷、有效。診斷明確后可口服76%泛影葡胺造影了解腸功能狀況，同時(shí)兼具了一定的治療作用，因泛影葡胺是高滲性水溶液，它的滲透壓是人體細(xì)胞外液滲透壓的6倍，可將組織間和血管內(nèi)的液體轉(zhuǎn)移到腸腔，減輕腸壁水腫，使腸內(nèi)容物稀釋?zhuān)碳ば∧c蠕動(dòng)，增加腸梗阻的壓力梯度，促進(jìn)腸梗阻緩解，還可作為是否進(jìn)行手術(shù)探查的指征[13]。本組43例抗精神病藥物所致的麻痹性腸梗阻中32例不完全性腸梗阻進(jìn)行了口服80 ml 76%泛影葡胺造影及治療，同時(shí)配合直腸指檢清除糞石及擴(kuò)肛，擴(kuò)肛過(guò)程中有大量稀便涌出或呈噴射狀排便，均在72 h內(nèi)臨床癥狀緩解。11例完全性腸梗阻腹膨脹明顯，惡心、嘔吐較劇烈，WBC升高，給予禁食、胃腸減壓、擴(kuò)肛排便，補(bǔ)液抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、糾正低蛋白血癥等治療，治愈9例，死亡2例。

五、控制感染、代謝紊亂及精神癥狀

精神病病人合并外科急腹癥時(shí)多因就診晚，就診前進(jìn)食進(jìn)水較少，存在電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，加上精神病病人免疫力下降，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充有效血容量、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，控制血糖，護(hù)肝治療等，應(yīng)常規(guī)選用合適有效的廣譜抗生素控制感染，藥敏試驗(yàn)回報(bào)前，使用二、三聯(lián)抗生素預(yù)防感染；鑒于精神病病人幾乎不主動(dòng)反映病情，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)、嚴(yán)密觀(guān)察各引流管引流液及手術(shù)切口情況。診療過(guò)程中應(yīng)全程24 h有醫(yī)護(hù)人員或家屬看護(hù)，防止病人拒絕診療、逃跑、毀物、傷人、擅拔各種管道，必要時(shí)應(yīng)約束病人或適當(dāng)考慮使用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑或注射強(qiáng)效抗精神病藥物控制精神癥狀，提高病人接受診治的依從性。沒(méi)有證據(jù)證明使用止痛劑會(huì)掩蓋腹部體征或者引起死亡率或致殘率升高[14]。

綜上所述，在精神病病人急腹癥的治療中，圍手術(shù)期感染、代謝紊亂的控制，合適的治療方法及精神癥狀的控制是精神病病人能否渡過(guò)急腹癥危險(xiǎn)期及手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

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430084 武漢，武漢市武東醫(yī)院普外科

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.018

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