彭靖 馬軍亮 朱智輝 侯小龍 蔣建國 向力

·論 著·(膽道外科專題)

腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術的體會

彭靖 馬軍亮 朱智輝 侯小龍 蔣建國 向力

目的 探討腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術的手術技巧及經(jīng)驗。方法 回顧性分析2010年6月至2015年6月間在湖南醫(yī)藥學院第一附屬醫(yī)院住院的490例擬應用腹腔鏡行膽總管切開取石一期縫合術的病人資料，總結手術經(jīng)驗及技巧。結果 490例病人中有420例成功行腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術，平均手術時間為96 min，術中平均出血為22.5 ml，術后發(fā)生膽汁漏26例，合并膽總管殘余結石1例。結論 腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術在技術上是完全可行的，優(yōu)化的操作流程、豐富的膽道鏡觀察經(jīng)驗、嫻熟的縫合技術可有效縮短手術時間。

膽總管結石；腹腔鏡；一期縫合

膽總管結石是肝膽外科常見疾病，傳統(tǒng)的開腹手術創(chuàng)傷大，加上術中要放置T管，給病人帶來很大的痛苦。隨著腹腔鏡技術的廣泛開展，外科醫(yī)師腔鏡操作水平的提高，腹腔鏡下膽道探查術已經(jīng)成為膽總管結石的首選手術方法，但目前大多數(shù)醫(yī)院仍采用T管引流，導致術后康復時間長，增加醫(yī)療費用。我院近年來采用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術，每年完成百例左右，獲得了良好的治療效果?，F(xiàn)回顧性分析2010年6月至2015年6月間在我院住院的490例擬應用腹腔鏡行膽總管切開取石一期縫合術的病人資料，對手術技巧及經(jīng)驗總結如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組病人490例，其中男性170例，女性320例，平均年齡為(55.5±15.3)歲，均行擇期手術，術前檢查常規(guī)行腹部彩超和磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查，如肝內(nèi)有結石，常規(guī)行肝臟增強CT檢查。490例中合并胰腺炎60例；有腹部手術史25例，其中胃大部切除術3例，胃穿孔修補術1例，闌尾切除術4例，膽囊切除術7例，剖宮產(chǎn)術10例。合并糖尿病者21例，合并高血壓20例。對于合并有急性胰腺炎的病人，經(jīng)治療控制胰腺炎后行手術治療。

二、手術過程

1.建立操作通道 全身麻醉后采取四孔法：于劍突下、鎖骨中線、腋前線處分別穿刺置入1 cm、0.5 cm、0.5 cm套管。根據(jù)病人的腹壁的彈性進行調整切口長度。老年病人切口長度較預切長度要小。穿刺過程一次性置入，以最短距離進入腹腔，同時要避開肝圓韌帶。劍突下穿刺孔根據(jù)肝臟的下緣位置決定，避免肝臟影響操作，避開腹壁上動脈。鎖骨中線穿刺孔和腋前線穿刺孔的位置約位于肋緣下4.0 cm處。

2.探查膽總管 操作孔建立后，若發(fā)現(xiàn)胃脹氣，置入胃管減壓，手術完成后拔除。如膽囊張力高，膽囊提抓鉗無法夾持，先行膽囊減壓。用超聲刀或高頻電凝解剖出膽囊管，用超聲刀切斷膽囊動脈，膽囊管遠端用鈦夾夾閉，暫不切斷。對于膽囊管較粗的，可用絲線結扎膽囊管。膽囊管較短的，仔細解剖膽囊的前三角和后三角的部位，解剖出肝總管，用腔鏡分離鉗輕輕分離三角處間隙，縫線結扎。如果已經(jīng)融合，無法游離出膽囊管，于膽囊頸部處予以切斷，取盡結石，用膽道鏡觀察如膽囊頸殘端無結石后用絲線縫扎。解剖膽總管，用超聲刀或高頻電刀分離粘連和切開漿膜層，用細針穿刺證實為膽總管后，用尖刀切開(切開前于文氏孔處置一小紗條，防止結石進入小網(wǎng)膜腔內(nèi))。切開長度根據(jù)結石大小而定，至少要切開6 mm，以利于膽道鏡的出入。出血處鉗夾止血或壓迫止血。

3. 取石 首選膽道鏡網(wǎng)籃套石。經(jīng)劍突下套管置入纖維膽道鏡。先探查肝總管、左右肝管，觀察中一定要看到隆突，接著探查膽總管，要看到十二指腸乳頭開口。取石方法：①泥砂樣結石，將吸引器管接至膽道鏡上，反復用生理鹽水沖洗，附壁的泥砂樣結石，無法沖出時，用套籃張開后刮除；②小結石用套籃直接套出；③膽總管下段嵌頓性結石，用導絲將結石松動后予以取出，無法松動時可用鈥激光碎石，如無鈥激光時可用活檢鉗將結石咬一缺口后夾出或咬出一通路后將導絲通過結石到達遠端后將結石取出；④膽總管內(nèi)大量結石無法用套籃取出時，可將劍突下套管取出，用取石鉗直接取石后，再用膽道鏡沖洗膽管。取出的結石可放入橡膠手套的指套移除至體外，也可用腔鏡下血管鉗夾至體外。

4.縫合膽總管 助手吸凈腹腔內(nèi)積液，將膽囊提抓鉗經(jīng)腋前線肋下緣的套管置入腹腔，夾持膽囊壺腹部，充分暴露膽總管切開處。用強生怡喬5-0可吸收縫線(13 mm 1/2Circle)，長度約12 cm，連續(xù)鎖邊縫合膽總管，邊距約1 mm，針距約2～3 mm。注意：用打結鉗夾持可吸收線時不能太過用力，以免損傷可吸收線。每縫一針要用持針器將縫線壓緊，避免已縫的線松弛。在縫針之前可于膽總管旁放一紗布，可隨時用紗布擦拭膽汁，以便有更好的視野。避免將膽總管后壁縫合。

5.切除膽囊 將膽囊提抓鉗換至鎖骨中線套管處置入，鉗夾膽囊壺腹，用可吸收生物夾夾閉膽囊管近端，距生物夾遠端約0.5 cm處剪斷膽囊管。將膽囊向前向上牽拉，助手可用吸引器將肝臟向上頂起，暴露膽囊床，剝離膽囊。

6.放置腹腔引流管 用腔鏡血管鉗將28號硅膠管置于文氏孔處，同法置入22號乳膠管于膽囊床處，外用縫線予以固定。取出膽囊，縫合穿刺孔。

結 果

490例病人，行一期縫合術420例，中轉開腹15例，腹腔鏡下膽總管切開取石后放置T管55例。一期縫合術420例，手術時間為30 ～186 min，平均手術時間為96 min，手術時間長的原因是術中取石困難；平均出血量為22.5 ml；術后平均住院時間為(12.0±5.8) d。合并有發(fā)熱15例(3.6%)，膽汁漏26例(6.2%)，予以臥床休息、營養(yǎng)支持、解痙、利膽和通暢腹腔引流治療，有2例病人膽汁引流時間長，其中1例病人MRCP檢查提示合并膽總管殘余結石，經(jīng)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(EST)治療痊愈，1例于4周后夾閉引流管，病人無反應后拔除。無膽道狹窄病例。中轉開腹的原因：腹腔內(nèi)粘連緊密5例，取石困難10例。腹腔鏡下膽總管切開取石后放置T管者無并發(fā)癥發(fā)生。所有病人無肺部感染、膽道狹窄，均痊愈出院。

討 論

研究發(fā)現(xiàn)，約3%～21%的膽囊結石病人同時伴膽總管結石[1-2]。1908 年，Kehr提出著名的 T 管引流法 ，之后 T 管引流就一直被應用于開腹膽總管切開術中，成為了治療肝膽管結石的標準術式[3]。隨著腹腔鏡技術的熟練掌握，膽總管結石的治療方式由傳統(tǒng)的開腹膽總管切開取石、T管引流術轉變?yōu)楦骨荤R下膽總管切開取石一期縫合膽總管前壁[4]，腹腔鏡下膽總管切開取石T管引流術，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道鏡取石，或腹腔鏡膽囊切除術前、術中、術后行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+EST取出膽總管結石[5]。1991年Stoker[6]和Phillips等[7]報道腹腔鏡膽道探查術(1aparoscopic common bile duetexploration，LCBDE)，從此膽總管結石的治療進入新的階段即微創(chuàng)外科時代[8]。雖然T管引流在膽道減壓和保留竇道再次取石方面有不可替代的優(yōu)勢，但同時會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如術后膽汁瘺、T管相關感染、水電解紊亂、T管脫出等[9]。行T管引流的病人往往需要帶T管2～3周，影響了病人的生活質量，延長了住院時間，增加了醫(yī)療費用，而經(jīng)嚴格掌握適應證的膽總管切開取石術一期縫合是安全的，并且顯著降低了術后膽汁漏、膽管出血或膽管狹窄梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。因此，對于膽道探查取盡結石，在膽總管下段通暢的情況下可考慮一期縫合膽總管[11]。

目前腹腔鏡膽總管探查一期縫合術尚無統(tǒng)一的適應證標準[12]。國內(nèi)有學者主張膽總管探查指征要求膽總管直徑在1.0 cm以上[13]。我們的經(jīng)驗是：膽總管直徑在6 mm以下的一期縫合有引起狹窄的可能，直徑大于8 mm相對比較安全，6～8 mm可以考慮行該手術，但是縫合的針距和邊距要成比例縮小，邊距要小于1 mm，精細縫合。如縫合技術不成熟，可先行ERCP或經(jīng)膽囊頸管途徑取石，盡量避免切開膽總管。以下情況我們考慮行一期縫合術：①無膽管炎癥或有輕度膽管炎癥；②無肝內(nèi)膽管結石或已取凈肝內(nèi)膽管結石者；③膽道蛔蟲癥所致膽總管增寬者；④經(jīng)膽道鏡檢查或術中膽道造影確認膽總管無結石殘留及膽管狹窄；⑤膽總管增寬疑有病變探查陰性者。有腹部手術史的病人，術中仔細分離粘連仍可清楚暴露膽總管者，不列為禁忌證，但選擇第1穿刺孔時應遠離原手術切口，避免盲穿時損傷腹腔內(nèi)臟器。對合并肝內(nèi)膽管結石者，由于術后圍手術期可發(fā)生肝內(nèi)膽管結石下降而阻塞肝外膽管，引起膽管炎癥狀復發(fā)和膽漏等并發(fā)癥，因此，應放置T管以確保安全。

術中膽總管取石是很重要的一環(huán)，我們根據(jù)實際情況采用不同方法或者聯(lián)合多種取石方法能基本上將結石取出。一期縫合術外科醫(yī)師最為擔心的是術后殘余結石，術中熟練的膽道鏡操作、豐富的膽道鏡觀察經(jīng)驗是減少術后殘余結石的關鍵。必要時可多人觀察確定無結石。術后膽汁漏是腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合術最常見的并發(fā)癥。在420例行膽總管一期縫合的手術病人，有26例發(fā)生膽汁漏，發(fā)生率為6.2%，膽漏的時間在3 d左右。而尹新民等[14]報道157例病人僅有4例發(fā)生膽汁漏，發(fā)生率為2.55%?？赡苡捎诖蟛糠帜懣偣芙Y石病人我們首選膽總管一期縫合術，而他們大部分選擇放置T管。術后膽汁漏的原因可能是：①膽總管殘余結石；②膽道鏡反復探查膽總管造成膽管壁水腫狹窄；③膽管壁較薄；④縫合膽總管壁不能嚴密對合。對于發(fā)生膽漏的處理經(jīng)驗是：①囑病人絕對臥床休息，防止膽汁流到下腹部；②保持引流管通暢，如果兩根引流管均引流不暢，予以更換引流管或再置入一根引流管；③行MRCP檢查，如膽總管內(nèi)有殘余結石，行EST取石；④給予消炎利膽治療。通過以上治療，本組26例膽汁漏病人均經(jīng)非手術治療痊愈。

隨著我們手術例數(shù)的增多，經(jīng)驗的積累，術中的每一步操作已做到流程化，加上術中減少了放置T管的步驟，明顯地縮短了手術時間，對于操作順利的病人，部分病例30 min即可完成手術。因此，腹腔鏡膽總管探查后一期縫合術具有手術時間短、創(chuàng)傷小、病人痛苦少等優(yōu)點。但是，應嚴格評估手術適應證[15]。

腹腔鏡膽總管探查后不放置T管一期縫合，可避免T管對病人生活的影響，具有一定的臨床價值，優(yōu)化的操作流程、豐富的膽道鏡的觀察經(jīng)驗、嫻熟的縫合技術可有效縮短手術時間。

1 周利國,唐才喜,周紅兵.腹腔鏡內(nèi)窺鏡治療膽囊結石合并膽總管結石兩種術式的臨床分析.中華肝膽外科雜志,2009,15:679-681.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2009.09.014.

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Experience in choledocholithotomy laparoscopic surgery by primary closure

PengJing,MaJunliang,ZhuZhihui,HouXiaolong,JiangJianguo,XiangLi.

DepartmentofGeneralSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofHunanUniversityofMedicine,Huaihua418000,China

Correspongdingauthor:MaJunliang,Email:913577076@qq.com

Objective To explore skills and experience of choledocholithotomy laparoscopic surgery by primary closure.Methods A retrospective analysis was done. 490 patients between June 2010 to June 2015 were intended to apply choledocholithotomy by primary closure in our hospital. The surgical skills and experience were summarized.Results 420 cases were successful given choledocholithotomy laparoscopic surgery by primary closure in 490 patients. The average operation time was 96 min, the mean bleeding was 22.5 mL, biliary leakage occurred in 26 cases, and residual biliary calculi occurred in one case.Conclusions Choledocholithotomy laparoscopic surgery in primary closure is technically feasible. Optimizing operational processes, observational experience of biliary laparoscope and skilled stitching technology can effectively shorten operation time.

Common bile duct calcul; Laparoscopy; Primary closure

418000 湖南懷化，湖南醫(yī)藥學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科

馬軍亮,Email:913577076@qq.com

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.010

2016-04-06)