王茂華, 張 靜, 徐萬平, 姚宏蘇, 唐蘇紅

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

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小劑量呋塞米聯(lián)合呼氣末正壓在老年食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果

王茂華, 張 靜, 徐萬平, 姚宏蘇, 唐蘇紅

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

目的 觀察小劑量呋塞米聯(lián)合呼氣末正壓(PEEP)對老年食管癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和氧合的影響。方法 擇期全身麻醉下行食管癌根治術(shù)患者33例，隨機(jī)分為呋塞米組(A組)、呋塞米+PEEP組(B組)和對照組(C組)?？p合膈肌時(shí)A組給予呋塞米0.2 mg/kg, B組給予呋塞米0.2 mg/kg并將PEEP調(diào)至5 cmH2O。觀察各組麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)插管(T1)、拔管后即刻(T2)及拔管后15 min(T3)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)和氧合指數(shù)[p(O2)/FiO2]的變化。結(jié)果 A組和B組的拔管時(shí)間顯著短于C組(P<0.05)。C組在T2、T3時(shí)的CVP顯著高于A組和B組(P<0.05)。A組和B組的p(O2)/FiO2在T2、T3時(shí)顯著高于C組(P<0.05), 而B組的p(O2)/FiO2在T2、T3時(shí)又顯著高于A組(P<0.05)。結(jié)論 小劑量呋塞米聯(lián)合使用PEEP可改善老年食管癌根治術(shù)患者的氧合情況，縮短拔管時(shí)間。

呋塞米; 呼氣末正壓; 食管腫瘤; 根治術(shù)

老年患者因機(jī)體器官功能性的減退，加上食道癌開胸手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、單肺通氣和過多補(bǔ)液等因素影響，術(shù)中常常出現(xiàn)肺損傷、肺水腫，導(dǎo)致氧合障礙、術(shù)后拔管延遲，進(jìn)而影響預(yù)后[1]。呋塞米可減少肺水的生成，并可間接地促進(jìn)肺水的吸收，可減輕肺水腫、改善氧合[2]。呼氣末正壓(PEEP)可防止肺泡塌陷，也有改善氧合的作用。本研究觀察小劑量呋塞米聯(lián)合PEEP對老年食道癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和氧合的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

33例 ASAⅠ～Ⅱ級擇期食管癌根治術(shù)患者，男 22例，女11例；年齡60～75歲，體質(zhì)量42～75 kg。患者術(shù)前心肺功能基本正常，無嚴(yán)重合并癥。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為呋塞米組(A組)、呋塞米+PEEP組(B組)和對照組(C組)，每組11例?？p合膈肌時(shí)，A組給予呋塞米0.2 mg/kg, B組給予呋塞米0.2 mg/kg并將PEEP調(diào)至 5 cmH2O, C組給予常規(guī)治療。3組患者術(shù)前的年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級、FEV1/FVC(%)、MVV(%Pred)、血紅蛋白水平(Hb)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

3組患者術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。入室后在局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)及橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓。選擇T7～8或T8～9間隙硬膜外穿刺，向頭端置管3～4 cm, 注入2%利多卡因3 mL為試驗(yàn)量，硬膜外麻醉效果確切后開始全身麻醉誘導(dǎo)。2組患者靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、異丙酚1～1.5 mg/kg、琥珀膽堿2 mg/kg行全身麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)口明視插入左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管，經(jīng)纖維支氣管鏡定位，準(zhǔn)確無誤后固定導(dǎo)管。接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓在30～40 mmHg。吸入100% O2, 潮氣量8～10 mL/kg, 呼吸頻率12次/min, 吸呼比1∶1.5。術(shù)中單肺通氣時(shí)呼吸參數(shù)調(diào)至潮氣量6～8 mL/kg, 呼吸頻率15次/min, 吸呼比不變。

術(shù)中麻醉維持：微量泵持續(xù)輸注異丙酚3.0～4.0 mg/(kg·h), 瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min), 順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h), 氣管插管后硬膜外注入0.25%羅哌卡因8～10 mL并每隔60 min追加4 mL維持麻醉，切皮前追加芬太尼4 μg/kg, 開始關(guān)閉胸腔時(shí)停所有麻醉藥。患者自靜脈通道建立后開始補(bǔ)液，麻醉誘導(dǎo)前先快速補(bǔ)液500 mL后補(bǔ)液速率為8～10 mL/(kg·h), 出血量超過估計(jì)血容量(7%體質(zhì)量)的20%的部分等量補(bǔ)充全血或相當(dāng)量的紅細(xì)胞和血漿。手術(shù)結(jié)束后，患者意識清楚、咳嗽反射活躍、呼吸恢復(fù)(潮氣量>6 mL/kg, 吸頻率>10次/min, PETCO2<45 mmHg), 停止吸氧5 min后SPO2>95%, 拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)中補(bǔ)液量和尿量。觀察麻醉前 (T0)、麻醉誘導(dǎo)插管( T1)、拔管后即刻(T2)及拔管后15 min(T3)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、氧合指數(shù)[p(O2)/FiO2]和二氧化碳分壓p(CO2)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；三組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3組患者術(shù)后均順利拔管，無嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生。3組患者手術(shù)時(shí)間和補(bǔ)液量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與C組相比較，A組和B組術(shù)中尿量顯著增多，術(shù)后拔管時(shí)間顯著縮短(P<0.05), 見表2。3組患者HR和MAP在各時(shí)間點(diǎn)均無顯著差異(P>0.05), C組在T2、T3時(shí)的CVP顯著高于A組和B組(P<0.05)。A組和B組的p(O2)/FiO2在T2、T3時(shí)顯著高于C組(P<0.05), 而B組的p(O2)/FiO2在T2、T3時(shí)又顯著高于A組(P<0.05)，見表3。

3 討 論

本研究中，雖然所有患者術(shù)前肺功能基本正常，也無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，但是仍然有一部分患者在手術(shù)過程出現(xiàn)氧合的下降，尤其是對照組。低氧血癥是老年食道癌開胸手術(shù)常見的并發(fā)癥，這與老年人心肺功能的減退和肝腎代謝能力的下降有關(guān)[3]。此外，與肺癌等開胸手術(shù)相比，食道癌手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈以及術(shù)中單肺通氣和過多補(bǔ)液等，易導(dǎo)致肺水腫、低氧血癥[4], 嚴(yán)重低氧可致延遲拔管、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等的發(fā)生，影響預(yù)后，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。因此，應(yīng)高度重視術(shù)中肺功能的保護(hù)、預(yù)防低氧血癥的發(fā)生。

表2 3組患者手術(shù)時(shí)間、補(bǔ)液量、尿量、術(shù)后拔管時(shí)間的比較

與C組比較, *P<0.05。

表3 3組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和氧合指標(biāo)變化的比較

與C組比較, *P<0.05; 與A組比較, #P<0.05。

研究[6]表明，術(shù)中大量補(bǔ)液是引起肺水腫、低氧的重要因素。食道癌患者通常進(jìn)食受影響和術(shù)前禁食等原因，血容量存在嚴(yán)重不足。加上食道癌開胸手術(shù)多采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，此麻醉方法會引起明顯的外周血管擴(kuò)張。因此，為了維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，確保臟器充足的灌注，維持器官的正常功能，麻醉過程中通常給予充足的液體進(jìn)行容量治療。然而，術(shù)后隨著麻醉作用的減退，體內(nèi)過多的液體從第3間隙回到血管內(nèi)，機(jī)體處于相對性容量超負(fù)荷狀態(tài)，容易導(dǎo)致肺水腫[7]。以往對肺水腫的治療措施中重要的一條就是積極液體負(fù)平衡，即通過利尿等措施減輕液體負(fù)荷，從而減輕肺水腫、改善氧合。采用小劑量呋塞米促進(jìn)體液排出，適當(dāng)降低肺血管靜水壓，減少血管外肺水的生成，從而改善氧合[8]。本研究發(fā)現(xiàn)使用呋塞米的患者術(shù)后氧合指數(shù)明顯高于未用呋塞米的患者。使用呋塞米的患者在氣管導(dǎo)管拔除后并沒有引起低血壓等血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。

術(shù)中單肺通氣更容易產(chǎn)生肺損傷。一方面，為了緩解單肺通氣導(dǎo)致的低氧血癥，通氣側(cè)肺的潮氣量及氣道壓水平要比雙肺通氣時(shí)高得多，所以通氣側(cè)肺承受的相對大潮氣量和高氣道壓極易造成壓力傷或容積傷；另一方面，開胸側(cè)不斷重復(fù)肺組織萎陷和復(fù)張過程產(chǎn)生的剪切力傷[9]。肺泡過度膨脹和肺組織萎陷與復(fù)張過程產(chǎn)生的剪切力可導(dǎo)致肺微血管的直接損傷，破壞肺泡血管內(nèi)皮細(xì)胞和結(jié)構(gòu)的完整性，使得其通透性增加，血管內(nèi)液體的滲出增加，血管外肺水增多[10]。此外，肺泡和毛細(xì)血管的機(jī)械損傷同樣可激活炎癥細(xì)胞，炎癥介質(zhì)瀑布樣釋放，導(dǎo)致肺泡表面血管通透性增加，血管內(nèi)液體的滲出增加[11]。本研究中使用PEEP組氧合的改善好于對照組，這與PEEP有利于改善氧合有關(guān)。PEEP是肺復(fù)張后維持肺泡開放的關(guān)鍵。一方面, PEEP可增加功能殘氣量，增加氣體交換面積，改善通氣/血流比值，減少肺內(nèi)分流，從而改善氧合和肺順應(yīng)性；另一方面，通過呼氣末肺泡內(nèi)正壓的支撐作用，防止復(fù)張肺泡再塌陷，改善氣體交換。此外, PEEP還可以增加肺水清除[11]。PEEP減少血管外肺水的機(jī)制是肺復(fù)張后減少了肺泡表面活性物質(zhì)的清除，降低肺泡表面張力和毛細(xì)血管跨壁壓，減少血管內(nèi)液滲出；增加淋巴液回流和肺間質(zhì)液清除等[12]。本研究中，呋塞米聯(lián)合PEEP的應(yīng)用下患者氧合改善最為顯著，提示兩者聯(lián)合更加有利于肺水腫的減輕。

綜上所述，小劑量呋塞米可改善開胸手術(shù)患者術(shù)后氧合，縮短拔管時(shí)間，并不會引起血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，聯(lián)合使用PEEP通氣后效果更好。

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Effect of low-dose furosemide combined with positive end-expiratory pressure on treatement of elderly esophageal carcinoma patients with radical resection

WANG Maohua, ZHANG Jing, XU Wanping, YAO Hongsu, TANG Suhong

(DepartmentofAnesthesiology,YangzhouFirstPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

Objective To observe the effect of low-dose furosemide combined with positive end-expiratory pressure (PEEP) on hemodynamic and oxygenation of elderly esophageal carcinoma patients with radical resection. Methods A total of 33 elective surgery patients with esophageal carcinoma were randomly assigned into furosemide group (group A), furosemide + PEEP group (group B) and control group (group C). During closing diaphragm, 0.2 mg/kg furosemide was given in group A, and 0.2 mg/kg furosemide and 5 cmH2O PEEP was given in group B. Heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), central venous pressure (CVP) and oxygenation index [p(O2)/FiO2] before anesthesia (T0), during anesthesia intubation (T1), immediately after extubation (T2) and 15 min after extubation (T3) were monitored respectively. Results Extubation time of group A and group B was significantly shorter than group C (P<0.05). CVP at T2and T3in group C was significantly higher than that in group A and group B (P<0.05). The p(O2)/FiO2at T2and T3in group A and group B were significantly higher than group C (P<0.05), while p(O2)/FiO2at T2and T3in group B was significantly higher than group A (P<0.05). Conclusion Low-dose furosemide combined with PEEP can improve oxygenation in elderly esophageal carcinoma patients with radical resection, and it also can reduce extubation time.

furosemide; positive end-expiratory pressure; esophageal carcinoma; radical resection

2016-10-25

唐蘇紅, E-mail: tshgmz@126.com

R 735.1

A

1672-2353(2016)23-057-04

10.7619/jcmp.201623017