秦宏興　劉慶文　吳愛華　姚獅章

廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院普外科，廣東佛山 528211

基于外科損傷控制理論的三階段分期處理原則用于外傷性肝損傷的臨床效果觀察

秦宏興劉慶文吳愛華姚獅章

廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院普外科，廣東佛山 528211

目的 探討基于外科損傷控制理論（DCS）的三階段分期處理原則在治療外傷性肝損傷上的臨床效果。 方法 將我院于2015年1月～2016年2月收治的48例外傷性肝損傷患者作為DCS組，該組患者均采用三階段分期損傷控制性手術(shù)進(jìn)行治療；并選擇2013年1月～2014年2月我院收治的43例外傷性肝損傷患者作為非DCS組，該組患者均行早期確定性手術(shù)，未應(yīng)用DCS技術(shù)進(jìn)行治療。就兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行分析比較。 結(jié)果 DCS組患者的病死率為10.42%，低于非DCS組（27.91%），而DCS組患者的手術(shù)時(shí)間低于非DCS組，住院時(shí)間則高于非DCS組，組間差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。DCS組的并發(fā)癥發(fā)生率為14.58%，而非DCS組的并發(fā)癥發(fā)生率為37.21%，兩組患者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 采用基于外科損傷控制理論的三階段分期處理原則對(duì)外傷性肝損傷進(jìn)行治療，能夠有效降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，患者的預(yù)后得到顯著改善，值得在臨床治療上積極推廣。

外傷性肝損傷；外科損傷控制理論；三階段分期處理原則

外傷性肝損傷作為臨床上常見的急重癥之一，患者的肝實(shí)質(zhì)往往受到較嚴(yán)重的損傷，且同時(shí)伴有不同程度的肝內(nèi)外血管受損，導(dǎo)致患者往往會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)積血，引發(fā)失血性休克，對(duì)其生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。三階段分期處理原則基于外科損傷控制理論（DCS），將以往早期確定性完整復(fù)雜手術(shù)分為早期簡化處理、復(fù)蘇治療和分期確定手術(shù)三個(gè)階段進(jìn)行治療。首先給予簡單的外科處理后，幫助患者穩(wěn)定恢復(fù)生命體征，再擇期根據(jù)分期情況對(duì)其進(jìn)行完整、合理的手術(shù)治療[2]。我院選擇2015年1月～2016年2月及2013年1月～2014年2月兩個(gè)階段的外傷性肝損傷患者，分別予以三階段分期損傷控制性手術(shù)治療及早期確定性手術(shù)治療，旨在進(jìn)一步探討基于DCS的三階段分期處理原則在外傷肝損傷的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料

將我院于2015年1月～2016年2月收治的外傷性肝損傷患者（共計(jì)48例）歸為DCS組，其中男31例，女17例，患者年齡在23～65歲之間，平均（46.8±5.9）歲。與此同時(shí)將2013年1月～2014年2月收治的外傷性肝損傷未應(yīng)用DCS技術(shù)的患者（共43例）歸為非DCS組，其中男23例，女20例，年齡分布在19～64歲之間，平均（47.3±6.2）歲。所有入選患者（共計(jì)91例）均符合美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（AAST）Ⅲ級(jí)以上外傷性肝損傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，同時(shí)排除了：（1）合并有腹部以外其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷的患者；（2）治療期間家屬放棄救治的患者；（3）治療期間轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院進(jìn)行治療的患者。其中Ⅲ級(jí)肝損傷的患者有33例，Ⅳ級(jí)45例，Ⅴ級(jí)13例。所有患者均在知情同意書上簽字，并報(bào)至我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后開始研究。對(duì)比兩組患者的術(shù)前一般資料，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2方法

43例非DCS組患者實(shí)行早期確定性手術(shù)，根據(jù)患者的實(shí)際情況，有針對(duì)性地采取不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療，其中16例行清創(chuàng)縫合術(shù)，14例行血腫引流清除術(shù)，9例行部分肝臟切除術(shù)，4例行門靜脈修復(fù)術(shù)。

DCS組的48例患者則采用基于外科損傷控制理論的三階段分期處理原則進(jìn)行三階段分期損傷控制性手術(shù)治療。

第一階段為初始簡化處理階段，首先對(duì)出血部位進(jìn)行控制，清潔創(chuàng)面，采用局部褥式的縫扎方式對(duì)創(chuàng)面損傷部位進(jìn)行縫合，采用血管栓塞或紗布填堵的方式進(jìn)行快速止血，對(duì)于有動(dòng)脈性出血的，可進(jìn)行肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈結(jié)扎的方式進(jìn)行止血處理；其次控制感染，及時(shí)對(duì)破裂、斷裂的腸管進(jìn)行結(jié)扎或鉗閉，對(duì)于膽道、膀胱、輸尿管等組織的損傷可通過置管引流的方式避免感染；最后快速進(jìn)行早期關(guān)腹，以減少繼發(fā)性損傷的發(fā)生。

第二階段為復(fù)蘇治療階段，幫助患者恢復(fù)體溫，給予患者充分的通氣支持，同時(shí)對(duì)出現(xiàn)凝血障礙、酸中毒的患者進(jìn)行及時(shí)糾正，并對(duì)患者的各項(xiàng)生命指征情況進(jìn)行密切觀察。

第三階段為確定性修復(fù)治療階段，待患者各項(xiàng)生命體征趨于穩(wěn)定后，有針對(duì)性地對(duì)其進(jìn)行確定性手術(shù)治療。在48例患者當(dāng)中，Ⅲ級(jí)肝損傷16例，實(shí)行取出填塞紗墊的處理，未予以特殊處理8例；清創(chuàng)并縫合止血5例；大網(wǎng)膜填塞縫合并止血1例；之后放置引流管并永久關(guān)腹。Ⅳ級(jí)26例，實(shí)行取出填塞紗墊并予以褥式縫合18例；切除局部肝葉組織（包括規(guī)則切除和不規(guī)則切除）8例；永久性關(guān)腹。Ⅴ級(jí)6例，取出紗墊后并切除肝葉，不規(guī)則切除3例，規(guī)則切除3例，之后永久性關(guān)腹。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間進(jìn)行比較分析，統(tǒng)計(jì)兩組患者的病死率，并記錄兩組患者的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況（并發(fā)癥主要包括凝血功能障礙、代謝性酸中毒以及腹腔內(nèi)隙綜合征等）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療后兩組患者的各臨床指標(biāo)比較

DCS組患者的手術(shù)時(shí)間低于非DCS組，住院時(shí)間高于非DCS組，而病死率（10.42%）明顯低于非DCS組（27.91%），組間比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　治療后兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

2.2兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生比較

兩組患者的并發(fā)癥主要分布在凝血功能障礙、代謝性酸中毒以及腹腔內(nèi)隙綜合征等方面，各并發(fā)癥單獨(dú)比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DCS組的并發(fā)率為14.58%，而非DCS組的并發(fā)率為37.21%，在總并發(fā)癥發(fā)生上，組間比較有明顯差異（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3　討論

肝臟作為人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器之一，一旦受到嚴(yán)重的外部暴利傷害，往往會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腹腔大量積血、大量膽汁泄露的情況，從而導(dǎo)致失血性休克或膽汁性腹膜炎等急重癥的發(fā)生，病情變化迅速，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[4-5]。手術(shù)是治療外傷性肝損傷最為重要有效的方法，以往早期、一次性、完整、復(fù)雜的手術(shù)方案，往往會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患者失血、熱量流失，從而陷入低體溫、代謝酸中毒、凝血功能紊亂所構(gòu)成的“血性惡性循環(huán)”[6]，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)功能嚴(yán)重受損，最終導(dǎo)致死亡的發(fā)生。

DCS理論率先由Stone等人提出，對(duì)于嚴(yán)重性創(chuàng)傷的患者，由于致死性大出血和熱量的大量流失導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙出現(xiàn)，若此時(shí)在實(shí)行完整復(fù)雜的手術(shù)，患者往往會(huì)因?yàn)椴荒苣褪?，?dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡[7-8]。DCS的理念摒棄了這種一次性根治性的手術(shù)方式，首先對(duì)給予患者早期簡化姑息性處理，以有效控制出血和感染為主，通過清創(chuàng)、紗墊填塞止血、放置引流、殘端結(jié)扎等手段避免進(jìn)一步損傷[9-10]，整個(gè)過程重在突出迅速、有效、簡便。之后對(duì)患者進(jìn)行復(fù)蘇治療，使患者的各項(xiàng)生命體征趨于穩(wěn)定正常，糾正其血流動(dòng)力學(xué)紊亂[11]、酸堿失衡以及凝血功能障礙，阻斷了由低體溫、代謝酸中毒、凝血功能紊亂所構(gòu)成的“血性惡性循環(huán)”，患者的機(jī)體生理功能得到全面恢復(fù)[12-13]，手術(shù)耐受力大大增加，此時(shí)再進(jìn)行確定性手術(shù)通常能夠取得更好的治療效果。

本研究通過對(duì)比DCS組和非DCS組的各項(xiàng)臨床指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，DCS組患者的病死率為10.42%，低于非DCS組（27.91%），DCS組的并發(fā)癥發(fā)生率（14.58%）也明顯低于非DCS組（37.21%）。采用三階段分期損傷控制性手術(shù)治療的患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于采用早期確定手術(shù)治療的患者。由于DCS組患者采用三階段分期損傷控制性手術(shù)治療，將整個(gè)治療分階段進(jìn)行，因此其平均手術(shù)時(shí)間低于非DCS組患者，同時(shí)由于分階段治療的進(jìn)行，也在一定程度上延長了整個(gè)治療的周期，因而其住院時(shí)間明顯長于非DCS組患者。在實(shí)行三階段分期損傷控制性手術(shù)過程中，格外需要注意的是確定性手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇，國外有研究表明，確定性手術(shù)的一般在病情穩(wěn)定后36～72h內(nèi)進(jìn)行[14-15]。我們認(rèn)為，由于損傷的肝組織往往需要1～2周的愈合時(shí)間，過早進(jìn)行確定性手術(shù)通常會(huì)對(duì)患者造成較大的損傷，且增加了術(shù)后再次出血的機(jī)率[16]，因此我們建議確定性手術(shù)治療的時(shí)間選擇在復(fù)蘇治療后1～2周為宜。

總之，采用基于外科損傷控制理論的三階段分期處理原則對(duì)外傷性肝損傷進(jìn)行治療，能夠有效降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，患者的預(yù)后得到顯著改善，值得在臨床治療上積極推廣。

[1]盧昕，張磊，熊俊，等.損傷控制性手術(shù)原則在嚴(yán)重肝外傷治療中的應(yīng)用[J].中國普通外科雜志，2012，21（1）：13-16.

[2]舒逍，陳暉，李旭，等.三階段分期處理原則治療外傷性肝損傷的療效觀察[J].中國普通外科雜志，2013，22（7）：961-963.

[3]劉連新，孫靜.腹腔鏡技術(shù)在急診肝臟外傷診治中應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志，2015，35（5）：480-482.

[4]范錦新.損傷控制外科在腹部外傷后腸空氣瘺危重患者救治中的應(yīng)用[J].中國普通外科雜志，2015，24（5）：770-772.

[5]周銳，劉峰，王建祥，等.外傷性肝破裂患者感染預(yù)防的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，（24）：6168-6170.

[6]Park KB，You DD，Hong TH，et al.Comparison between operative versus non-operative management of traumatic liver injury[J].Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg，2015，19（3）：103-108.

[7]李樂，孫備.損傷控制性外科理念在胰腺外科中應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國實(shí)用外科雜志，2013，33（6）：519-521.

[8]黎介壽.損傷控制外科理念在胰十二指腸鈍性損傷處理中應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志，2015，35（3）：237-239.

[9]梁曉強(qiáng)，馬恩偉，章學(xué)林，等.基于“損傷控制外科理念”談中醫(yī)藥在外科急腹癥中的應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（4）：822-823.

[10]Kim HH，Kim JH，Park CY，et al.Scoring system for traumatic liver injury （SSTLI） in polytraumatic patients：a predictor of mortality[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2015，41（4）：375-385.

[11]朱燕華，歐春紅，陳超琳，等.損傷控制性外科理念治療非外傷性大腸穿孔腹腔感染的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（22）：5618-5620.

[12]邱闞，甄萍，姜玉榮，等.異甘草酸鎂治療閉合性腹外傷術(shù)后合并肝功能損害效果[J]. 世界華人消化雜志，2015，23（36）：5854-5858.

[13]謝偉勇，蒲志超，王延斌，等.損傷控制技術(shù)在治療嚴(yán)重多發(fā)性骨折患者中的療效評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，42（6）：1147-1148.

[14]丁威威，黎介壽.腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷后的損傷控制性復(fù)蘇策略[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2014，39（3）：180-183.

[15]楊志剛，陳蘇杭，祁向東，等.腹部閉合性損傷86例診治體會(huì)[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（14）：1710-1711.

[16]Sharrock AE，Barker T，Yuen HM，et，al.Management and closure of the open abdomen after damage control laparotomy for trauma：A systematic review and metaanalysis[J].Injury，2016，47（2）：296-306.

Clinical effect of the three stage processing principle based on the theory of damage control surgery in treatment of traumatic liver injury

QIN HongxinLIU QingwenWU AihuaYAO Shizhang
Department of General Surgery,Nanhai District Fourth People's Hospital,Foshan 528211,China

Objective To research the clinical effect of the three stage processing principle in treatment of traumatic liver injury based on the theory of damage control surgery(DCS). Methods 48 cases of patients with traumatic liver injury cured in our hospital from January 2015 to February 2016 were selected as the DCS group, and the patients were treated with three stage damage control surgery. And 43 patients with traumatic liver injury in our hospital from January 2013 to February 2014 were selected as the non-DCS group, and the patients were performed early definitive surgery, and not treated with DCS technology. The average operation time, length of stay, mortality and incidence of complicationsof two groups were compared. Results The mortality rate of the DCS group was 10.42%, which was lower than that of the non-DCS group (27.91%). The operation time of the DCS group was lower than that of the non-DCS group. The length of stay of the DCS group was higher than that in non DCS group, and the differences were statistically significant (P＜ 0.05). The complication rate in the DCS group was 14.58%, the complication rate in the non-DCS group was 37.21%, and there was significant difference between the two groups (P＜ 0.05). Conclusion In the treatment of traumatic liver injury, based on the theory of damage control surgery, the three stage processing principle can effectively reduce the mortality rate and incidence of complications. The prognosis of patients has been significantly improved. It is worth promoting in clinical treatment.

Traumatic liver injury;Theory of damage control surgery;Three stage processing principle

R657.32

B

2095-0616（2016）18-171-04

（2016-04-05）