申春云　梁 潔　岑 磊　謝沖穩(wěn)　凌亞興　陳湛愔

1.廣東省湛江中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東湛江 524037；2. 廣東省湛江中心人民醫(yī)院彩超室，廣東湛江 524037

氯吡格雷聯(lián)合強化阿托伐他汀治療腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的效果觀察

申春云1梁 潔1岑 磊1謝沖穩(wěn)2凌亞興1陳湛愔1

1.廣東省湛江中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東湛江 524037；2. 廣東省湛江中心人民醫(yī)院彩超室，廣東湛江 524037

目的 探討氯吡格雷聯(lián)合強化阿托伐他汀對腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊、血脂水平和治療效果的影響。方法 選取2013年10月～2016年5月期間我院收治的107例腦梗死患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=53）和對照組（n=54）。觀察組患者采用氯吡格雷聯(lián)合強化阿托伐他汀治療，對照組患者采用氯吡格雷聯(lián)合常規(guī)阿托伐他汀治療。比較兩組患者的治療有效率和治療前后的頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)、斑塊面積變化、超敏C-反應蛋白（hs-CRP）及血脂變化。 結(jié)果 治療后，兩組患者的IMT和斑塊面積均顯著減小，觀察組患者的IMT和斑塊面積小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的hs-CRP、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）和對照組患者的hs-CRP、TC均顯著降低，觀察組患者的高密度脂蛋白-膽固醇( HDL-C）則明顯升高，觀察組患者的hs-CRP、TG、TC、LDL-C小于對照組，HDL-C大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的PAI-1、FIB顯著降低，t-PA明顯升高，觀察組患者的PAI-1、FIB小于對照組，t-PA大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組患者的治療有效率大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 結(jié)論 相對于氯吡格雷聯(lián)合常規(guī)阿托伐他汀治療，強化阿托伐他汀更有助于改善腦梗死患者頸脂代謝異常、控制動脈硬化和抑制炎癥反應，從而提高臨床療效。

強化阿托伐他?。宦冗粮窭?；腦梗死；頸動脈粥樣硬化斑塊；臨床療效

腦梗死是我國目前最常見的老年神經(jīng)內(nèi)科疾病，具有高致殘率、高死亡率等特點[1]。頸動脈粥樣硬化斑塊作為腦梗死的危險因素之一，是一個漸進的炎癥反應過程，可引發(fā)血小板活化和聚集、脂代謝異常、腦血管管腔狹窄、腦組織供血不足、感染等[2]。同時，也是腦梗死的重要的危險因素之一。因此，如何有效抑制炎癥反應、改善脂代謝異常、控制動脈硬化速度成為預防和治療腦梗死的重要手段之一[3]。我院采用氯吡格雷與強化阿托伐他汀聯(lián)合治療腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年10月～2016年5月期間我院收治的107例腦梗死患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=53）和對照組（n=54）。觀察組中男26例，女27例。年齡47～83歲，平均（62.8±7.7）歲。發(fā)病部位：基底節(jié)17例，腦葉26例，其他10例?；颊咧形鼰熣?9例，占54.72%。對照組患者中男28例，女26例。年齡45～87歲，平均（63.1±8.2）歲。發(fā)病部位：基底節(jié)18例，腦葉25例，其他11例?；颊咧形鼰熣?2例，占59.26%。納入標準：（1）患者簽署知情同意書并經(jīng)過我院倫理委員會批準。（2）患者符合第四屆腦血管學術(shù)會議制定的相關診斷標準[4]。（3）患者無嚴重的臟器受損或血液類疾病[5]。（4）患者無精神疾病。排除標準：（1）患者合并嚴重的心力衰竭、肝腎功能損傷、心房顫動等疾病。（2）患者發(fā)生嚴重感染。（3）患者脫落。比較兩組患者的一般資料無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者均接受控制血糖、調(diào)控血壓、去自由基、營養(yǎng)支持等基本治療。對照組患者口服75mg氫氯吡格雷（杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，H20056410）和10mg阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司，H20051407），1次/d。

觀察組患者口服75mg氫氯吡格雷（杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，H20056410）和40mg阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司，H20051407），1次/d。兩組患者均治療3個月。

1.3測量指標

hs-CRP和血脂：分別于治療前后采用德國德靈BNⅡ特種蛋白分析儀、美國雅培BN-100全自動生化分析儀檢測患者的hs-CRP、TG、TC、HDL-C、LDL-C水平。IMT、斑塊面積：分別于治療前后采用美國GE300 型彩色超聲診斷儀檢測患者的IMT、斑塊面積變化。

1.4療效標準

參考《參照全國第四屆腦血管疾病會議關于腦梗死診斷標準》[6]和《神經(jīng)病學》[7]顯效：患者經(jīng)治療后，斑塊體積、數(shù)量均顯著下降。有效：患者經(jīng)治療后，斑塊體積、數(shù)量有下降或無變化。無效：患者治療后斑塊體積、數(shù)量增加。治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學處理

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后的的IMT、斑塊面積比較

治療前，兩組患者的IMT和斑塊面積比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的IMT和斑塊面積均顯著減小，觀察組患者的IMT和斑塊面積小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組治療前后的的IMT和斑塊面積變化比較）

表1　兩組治療前后的的IMT和斑塊面積變化比較）

斑塊面積（mm2）觀察組　53　治療前　1.62±0.63　25.32±9.61治療后　1.30±0.47　15.24±4.15 t 6.44　16.89 P 0.00　0.00對照組　54　治療前　1.64±0.70　26.08±10.34治療后　1.51±0.54　18.48±5.66 t 3.52　12.43 P 0.03　0.00 t兩組治療后　5.14　9.68 P兩組治療后　0.01　0.00組別　n時間　IMT（mm）

表2　比較兩組治療前后的hs-CRP和血脂變化比較

表2　比較兩組治療前后的hs-CRP和血脂變化比較

組別　n　　時間　hs-CRP（mg/L）　TG（mmol/L）　TC（mmol/L）　HDL-C（mmol/L）　LDL-C（mmol/L）觀察組　53　　治療前　14.02±3.64　2.72±0.53　6.82±0.52　2.27±0.46　4.26±0.55治療后　5.11±1.64　1.63±0.36　4.39±0.57　2.63±0.71　2.34±0.33 t 22.45　16.84　26.13　8.08　15.56 P 0.00　0.00　0.00　0.00　0.00對照組　54　　治療前　13.89±3.15　2.69±0.54　6.95±0.17　2.24±0.65　4.22±0.41治療后　6.99±2.04　2.60±0.42　6.22±0.24　2.30±0.61　4.20±0.64 t 19.55　2.44　9.18　1.67　0.49 P 0.03　0.07　0.00　0.17　0.65 t兩組患者治療后　6.12　8.34　16.98　9.80　22.74 P兩組患者治療后　0.01　0.00　0.00　0.00　0.00

表3　比較兩組患者前后的纖溶系統(tǒng)指標

表3　比較兩組患者前后的纖溶系統(tǒng)指標

組別　n　　時間　PAI-1（ng/mL）　t-PA（IU/L）　FIB（mg/mL）觀察組　53　　治療前　15.62±2.48　1.61±0.45　5.39±0.52治療后　8.36±1.22　2.94±1.32　3.08±0.47 t 10.85　10.85　10.85 P 0.00　0.00　0.00對照組　54　　治療前　15.39±2.53　1.59±0.50　5.40±0.63治療后　12.12±1.56　1.92±0.64　4.19±0.48 t 7.35　6.41　6.52 P 0.00　0.00　0.00 t兩組患者治療后　23.58　9.14　7.47 P兩組患者治療后　0.00　0.00　0.00

2.2兩組患者治療前后的hs-CRP和血脂變化比較

治療前，兩組患者的hs-CRP和血脂比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者的hs-CRP、TG、TC、LDL-C和對照組患者的hs-CRP、TC均顯著降低，觀察組患者的HDL-C則明顯升高，觀察組患者的hs-CRP、TG、TC、LDL-C小于對照組，HDL-C大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組患者前后的纖溶系統(tǒng)指標比較

治療前，兩組患者的PAI-1、t-PA、FIB比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的PAI-1、FIB顯著降低，t-PA明顯升高，觀察組患者的PAI-1、FIB小于對照組，t-PA大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4兩組患者治療有效率比較

觀察組患者的治療有效率大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4　比較兩組患者的治療有效率比較

3　討論

頸動脈粥樣硬化斑塊作為腦梗死的危險因素之一，積極有效的干預動脈粥樣硬化斑塊在臨床中對預防和控制腦梗死具有重要意義。研究其治病機制發(fā)現(xiàn)[8]，頸動脈粥樣硬化斑塊的形成與炎癥過程有關，炎癥細胞可產(chǎn)生趨化作用促進巨噬細胞趨化因子和血小板生長因子釋放，形成血栓。再加上血液中血脂水平偏高時，血液呈高黏狀態(tài)，易形成脂代謝紊亂。導致游離TC、TG、磷脂等脂質(zhì)水平升高，在頸總動脈、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜下大量沉積[9]，HDL-C與巨噬細胞，形成“泡沫”細胞，聚集為斑塊，最終導致動脈粥樣硬化[10]。而頸動脈粥樣斑塊又可導致管腔狹窄、遠端動脈閉塞、組織缺血，管壁破裂，導致腦梗死[11]。因此，尋找能有效穩(wěn)定斑塊的藥物和抑制血小板聚集的藥物，以及如何高效發(fā)揮兩類藥物的協(xié)同作用，對預防和治療急性腦梗死具有重要意義。

氯吡格雷是臨床上應用廣泛的二磷酸腺苷受體拮抗劑，其主要抗栓機制包括：（1）選擇性地抑制二磷酸腺苷與其血小板受體結(jié)合和激發(fā)二磷酸腺苷介導的糖蛋白復合物活化，抑制血小板聚集和巨噬細胞的誘導、遷移和增殖作用。（2）有效拮抗血小板膜二磷酸腺苷受體，刺激血小板腺苷酸環(huán)化酶，抑制血小板聚集和血栓烷的形成[12]。此外，動物研究發(fā)現(xiàn)[13]，與氯吡格雷抑制炎癥反應和血小板聚集的治病機制不同，阿托伐他汀主要是通過抑制3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶和TC的生物合成降低血漿脂蛋白、TC水平。另一方面，阿托伐他汀還能抑制血管平滑肌細胞和巨噬細胞的增殖，減輕炎癥反應，改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)斑塊[14]。此外，參考胡寧等[15-16]的研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀具有較好的藥物耐受性，而我國目前臨床所用劑量偏于保守，多處于10～40mg之間。因此考慮使用40mg阿托伐他汀治療獲得的治療效果要優(yōu)于常規(guī)10mg的治療效果。在本文實驗中，觀察組患者的hs-CRP、TG、TC、LDL-C小于對照組，HDL-C大于對照組（P＜0.05）；PAI-1、FIB小于對照組，t-PA大于對照組（P＜0.05），觀察組患者的治療有效率大于對照組（P＜0.05）。與吳霖浦[17]的實驗結(jié)果比較，兩組實驗結(jié)果相近，表明本次實驗具有一定的科學意義。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合強化阿托伐他汀對減小腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的面積、IMT，改善血脂水平和hs-CRP水平效果更佳。但考慮到本研究樣本量偏小，且不同人群對藥物的耐受力有所差異，因此本文實驗尚有不足，期待更深入的研究。

[1]王靈紅，章雅妮，李佳，等.阿托伐他汀鈣與氫氯吡格雷聯(lián)用對老年急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的影響[J].中國老年學雜志，2015，35（21）：6113-6114.

[2]王相報，王青銀，王慶祝，等.阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷對急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊及凝血功能的影響[J].北華大學學報（自然科學版），2016，17（4）：500-503.

[3]Tanaka A，Murohara T，Taguchi I，et al.Rationale and design of a multicenter randomized controlled study to evaluate the preventive effect of ipragliflozin on carotid atherosclerosis:the PROTECT study[J].Cardiovasc Diabetol，2016，15（1）：133.

[4]余廣蘭.阿托伐他汀聯(lián)合苯磺酸氨氯地平治療冠心病合并腦梗死的臨床效果[J].海南醫(yī)學院學報，2015，21（1）：29-31.

[5]鄧麗娟，胡怡勇，鄧文娟.阿托我他汀鈣聯(lián)合氫氯吡格雷治療急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊效果觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（1）：108-109.

[6]朱杰權(quán)，許曉躍，諸蘇杭，等.阿托我他汀鈣聯(lián)合氫氯吡格雷治療急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊效果觀察[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10（14）：91-92.

[7]馬朝軍.阿托伐他汀鈣對腦梗死合并高脂血癥及頸動脈粥樣硬化斑塊患者的影響[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，8（10）：113-114.

[8]張麗華.阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療老年腦梗死頸動脈粥樣斑塊的效果探討[C].2015臨床急重癥經(jīng)驗交流第二次高峰論壇，2015：1.

[9]馬潤磊，黃海青，王廣生，等.頭頸部CTA聯(lián)合頭顱MRI在78例腦梗死患者中的應用價值[J].貴州醫(yī)藥，2015，39（4）：359-360.

[10]Zayed MA，Harring SD，Abendschein DR，et al. Natriuretic Peptide Receptor-C is Up-Regulated in the Intima of Advanced Carotid Artery Atherosclerosis[J].J Med Surg Pathol，2016，1（3）：131.

[11]劉平.阿托伐他汀鈣聯(lián)合氯吡格雷治療腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的臨床觀察[J].中外醫(yī)學研究，2015，13（10）：52-53.

[12]宋愛霞，邱波，劉俊峰，等.普羅布考聯(lián)合阿托伐他汀對動脈粥樣硬化性腦梗死頸動脈斑塊性質(zhì)的動態(tài)觀察[J].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2015，7（12）：32-35.

[13]陳略，朱飛奇，劉純鋼，等.鹽酸小檗堿聯(lián)合阿托伐他汀對腦梗死患者血脂水平和頸動脈粥樣硬化斑塊的影響[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2014，40（6）：348-352.

[14]徐庶，吳秋義，郭剛，等.阿托伐他汀對動脈粥樣硬化性腦梗死患者的調(diào)脂效果及頸動脈粥樣硬化斑塊的影響[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2015，15（11）：904-908.

[15]胡寧，陳振宇，林莉，等.強化降脂對急性腦梗死患者血清NSE和hs-CRP的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（8）：1-3，7.

[16]繆道華.強化量阿托伐他汀鈣片治療腦梗死急性期療效分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2016，16（12）：70-71.

[17]吳霖浦.阿托伐他汀鈣強化治療對動脈粥樣硬化腦梗死患者血脂水平及頸動脈斑塊的影響[J].廣西醫(yī)學，2016，38（1）：71-73.

Effect of clopidogrel combined with intensive atorvastatin in treatement of carotid atherosclerotic plaque in patients with cerebral infarction

SHEN Chunyun1LIANG Jie1CEN Lei1XIE Chongwen2LING Yaxing1CHEN Zhanyin1
1.Department of Neurology,Zhanjiang People's Central Hospital,Zhanjiang 524037,China；2.Color Ultrasonic Room,Zhanjiang People's Central Hospital,Zhanjiang 524037,China

Objective To investigate the effect of intensive clopidogrel combined with intensive atorvastatin on carotid atherosclerosis plaque, blood lipid level and treatment effect of patients with cerebral infarction. Methods 107 patients with cerebral infarction in our hospital from October 2013 to May 2016 were randomly divided into observation group (n=53) and control group (n=54).Patients in observation group were treated with clopidogrel combined with atorvastatin treatment,and patientsin control group were treated with clopidogrel combined with conventional atorvastatin treatment.The effective rate of the treatment and carotid intima-media thickness (IMT),plaque area change,high sensitive C- reactive protein (hs-CRP),blood lipid changes before and after the treatment were analyzed and compared. Results After treatment,the IMT and plaque area of the two groups were significantly decreased,IMT and plaque area of observation group were less than those of control group,and the differences were statistically significant(P＜ 0.05).The hs-CRP,TG,TC,LDL-C of observation group and the hs-CRP,TC of control group were significantly decreased,the HDL-C of observation group was significantly increased,the hs-CRP,TG,TC,LDL-C of observation group were less than those of control group,the HDL-C of observation group was greater than that of control group,and the differences were statistically significant(P＜ 0.05).The PAI-1 and FIB of the two groups were decreased,the t-PA was increased significantly,the PAI-1,FIB of observation group were less than those of control group,the t-PA of observaiton group was greater than that of control group,and the differences were significantle different (P＜ 0.05).The effective rate of observation group was greater than that of control group,and the difference was statistically significant(P＜ 0.05). Conclusion Compared with clopidogrel combined with conventional atorvastatin treatment,intensive atorvastatin is more helpful to improve the neck fat metabolismin patients with cerebral infarction,to control the arterial stiffness and inhibition of inflammatory responses,and to improve the clinical efficacy.

Intensive atorvastatin;Infarction; Cerebral infarction;Carotid atherosclerotic plaque;Clinical efficacy

R743.3

B

2095-0616（2016）18-50-04

（2016-07-10）