許少榆　江少如　吳素芳　周 英　郭冬瑾

廣東省揭陽市人民醫(yī)院 中山大學(xué)附屬揭陽醫(yī)院，廣東揭陽 522000

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)并發(fā)癥的影響因素及其防治策略分析

許少榆江少如吳素芳周 英郭冬瑾

廣東省揭陽市人民醫(yī)院 中山大學(xué)附屬揭陽醫(yī)院，廣東揭陽 522000

目的 探討腹腔鏡下全子宮切除術(shù)并發(fā)癥的影響因素，并分析其防治策略。 方法 選擇2011年1月～2015年6月在我院接受腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療的326例患者作為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察其近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)術(shù)后近期并發(fā)癥主要為陰道殘端出血、損傷性并發(fā)癥，發(fā)生率為5.21%（17/326）；遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為潮熱、心血管疾病和圍絕經(jīng)期癥狀，發(fā)生率為70.38%（202/287）。 結(jié)論 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是一種安全性高、并發(fā)癥少的手術(shù)方式。進(jìn)一步減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，熟練腹腔鏡下儀器操作技術(shù)，遵守規(guī)范的手術(shù)操作流程以及注意損傷性并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡；全子宮切除術(shù)；并發(fā)癥；影響因素；防治策略

20世紀(jì)70年代開始，腹腔鏡技術(shù)開始在我國婦科領(lǐng)域廣泛得到應(yīng)用，且逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，受到越來越多醫(yī)生和患者的認(rèn)可[1]。腹腔鏡手術(shù)是將手術(shù)器械與先進(jìn)的現(xiàn)代科技儀器相結(jié)合，通過攝像頭將腹腔、盆腔、子宮等內(nèi)臟器清晰地在電視屏幕上方法，再在微創(chuàng)口中置入腹腔器械以進(jìn)行手術(shù)[2]。腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)切口僅為1～4個(gè)直徑為5～20mm的進(jìn)腹切口，切口小，有效地避免了機(jī)體更多正常組織受到破壞，從而有效降低了術(shù)后切口出血、切口疼痛、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率；而且手術(shù)過程中機(jī)體的腹腔、盆腔、子宮等臟器并沒有直接與外界空氣相接觸，胃腸道等臟器受到的干擾更小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間也有效縮短；腹腔鏡手術(shù)同時(shí)還具有美觀的效果，越來越滿足現(xiàn)代女性對于美的追求，尤其是肥胖患者，腹腔鏡手術(shù)更是擁有傳統(tǒng)開腹手術(shù)所無法比擬的優(yōu)越性[3-4]。

子宮切除術(shù)是婦科臨床治療子宮疾病的最常見的手術(shù)，目前子宮切除術(shù)主要包括經(jīng)陰道子宮切除術(shù)（vaginal hysterectomy，VH）、經(jīng)腹部子宮切除術(shù)（abdominal hysterictomy，AH）、腹腔鏡下子宮切除術(shù)（1aparoscopy hysterecotomy，LH），其中LH由于其微創(chuàng)的特點(diǎn)，已經(jīng)逐漸開始取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[5]。腹腔鏡下子宮切除術(shù)主要包括筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（classic intrafascial SEMM hysterectomy，CISH）腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（laparoscopiclly assisted vaginal hysterectomy，LAVH）和腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（total laparoscopic hysterectomy，TLH），其中TLH作為一種全新子宮切除手術(shù)方式極大地?cái)U(kuò)大了手術(shù)的范圍，且與CISH和LAVH相比具有更廣的適應(yīng)證，大大豐富且擴(kuò)展了LH的手術(shù)方法[6]。但LH在我國發(fā)展較晚，其臨床應(yīng)用受到腹腔鏡器械操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)等的影響，以及手術(shù)中僅能通過器械等進(jìn)行止血、切割等的操作，處理較為被動(dòng)，無法通過直接病灶部位的方式進(jìn)行處理，而且微創(chuàng)畢竟不等同于無創(chuàng)，LH同樣也面臨著嚴(yán)重的并發(fā)癥考驗(yàn)，尤其是對于手術(shù)難度系數(shù)較大TLH而言，很多并發(fā)癥的發(fā)生不可避免[7]。因此，本研究則主要是對TLH并發(fā)癥發(fā)生的影響因素進(jìn)行分析，并對其防治策略進(jìn)行總結(jié)，從而有效減少TLH并發(fā)癥對于患者的影響和危害。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月～2015年6月在我院接受腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療的326例患者作為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者年齡38～67歲，平均（46.2±56.3）歲，行B超檢查子宮大小為90～250mm，平均（148.6±40.3）mm；手術(shù)前平均體質(zhì)量為（50.4±10.4）kg，平均血紅蛋白水平（101.3±18.4）g/L；孕次0～6次，平均（2.7±1.5）次；疾病類型：子宮肌瘤者178例，難治性功能性子宮出血者63例，子宮腺肌癥者72例，CINⅢ者8例，子宮內(nèi)膜不典型增生者5例。排除宮頸癌、卵巢癌等惡性腫瘤患者，排除心、肝、肺、腎等重要器官嚴(yán)重障礙者；排除急性生殖道感染患者；排除子宮＞16孕周者。手術(shù)前對所有患者行常規(guī)胸片、肝功能、腎功能、ECG檢查。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)前3天對多有患者每天應(yīng)用安多福對陰道進(jìn)行抹洗兩次，手術(shù)前觀察并了解患者月經(jīng)狀況、合并癥、工作狀況、血色素、宮頸刮片、子宮大小等情況，手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。手術(shù)使用的器械為stors腹腔鏡以及相關(guān)的手術(shù)器械。手術(shù)具體方法為：采用氣內(nèi)麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，導(dǎo)尿排空膀胱，上子宮杯，于臍正中作一條長約1cm皮膚切口，氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，充入CO2氣體2L形成氣腹。用直徑1cm的套管針于臍輪上緣皮膚切口穿刺進(jìn)入腹腔，置光源。于恥骨聯(lián)合上2cm腹中線旁開3cm，左右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)對應(yīng)部位分別作一約0.5cm、0.5cm、0.5cm皮膚切口，以相應(yīng)直徑套管針穿刺，進(jìn)入腹腔，分別置入操作鉗。用YSZ-1型舉宮器舉宮，以專用注射針經(jīng)恥骨聯(lián)合上緣腹壁刺入子宮體肌層內(nèi)（緩慢注入垂體后葉素12U。）超聲刀處理雙側(cè)圓韌帶、雙側(cè)附件，剪開闊韌帶前后葉、膀胱反折腹膜，雙極電凝及超聲刀處理雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈，雙極電凝雙側(cè)主骶韌帶，單極電凝沿舉宮杯緣環(huán)形切除宮頸陰道部及主骶韌帶，經(jīng)陰道取出子宮體，將1號(hào)怡喬線可吸收線（或1號(hào)可吸收倒刺線或3-0華麗康可吸收線）尾端套扎一滑結(jié)后經(jīng)陰道放置入腹腔，將兩塊大腹紗置于手套內(nèi)后扎緊，放置在陰道內(nèi)，防止氣體外泄，在腔鏡下縫合陰道殘端，第一針從右側(cè)骶韌帶進(jìn)針至陰道黏膜，半荷包縫合右側(cè)陰道黏膜殘端，從右側(cè)骶韌帶對側(cè)陰道殘端出針，穿過原先套扎的滑結(jié)，將子宮動(dòng)靜脈套扎在陰道殘端上打結(jié)固定，將右側(cè)子宮動(dòng)靜脈固定在陰道殘端上，連續(xù)扣鎖縫合陰道殘端三針，再在骶韌帶上縫一針，打結(jié)后再打一結(jié)將左側(cè)子宮動(dòng)靜脈固定在陰道殘端上。生理鹽水沖洗盆腔，吸盡生理鹽水后，檢查殘端無活動(dòng)性出血，撤出腹腔鏡及各操作器械，術(shù)畢。手術(shù)后對患者連續(xù)心電監(jiān)護(hù)6h，吸氧3h，術(shù)后6h后進(jìn)食無糖流質(zhì)食物，給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后48h拔出尿管。

1.3觀察指標(biāo)

觀察所有患者術(shù)后近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況。近期并發(fā)癥主要包括：陰道殘端出血、陰道出血、術(shù)后陰道膀胱瘺、泌尿系統(tǒng)感染、術(shù)后腹壁傷口感染、宮頸殘鞘積血、尿潴留。對患者術(shù)后進(jìn)隨訪，觀察患者圍絕經(jīng)期癥狀，腹痛、陰道出血、性交痛、心血管疾病等的發(fā)生情況。同時(shí)根據(jù)患者但雙側(cè)卵巢切除情況，將所有患者分為單側(cè)卵巢切除組、雙側(cè)卵巢切除組和保留卵巢組，比較三組患者術(shù)后潮熱發(fā)生率差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本組研究記錄所得的數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用頻數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組間比較行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者手術(shù)及術(shù)后一般情況

326例患者全部在腹腔鏡下完成全子宮切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹情況發(fā)生。其中157例為單純?nèi)訉m切除術(shù)，49例為加單側(cè)或雙側(cè)卵巢腫剔除術(shù)，43例患者為全子宮加單或雙側(cè)附件切除術(shù)，77例為需進(jìn)行盆腔粘連松解及盆腔子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)中處理?；颊咂骄中g(shù)時(shí)間為（71.96±7.19）min，平均術(shù)中出血量為（38.26±11.51）min。所有患者均在手術(shù)后6h開始進(jìn)食，手術(shù)后24h拔除尿管并可下床活動(dòng)，無尿潴留發(fā)生，無需應(yīng)用止痛劑?；颊咝g(shù)后15～24h內(nèi)恢復(fù)腸道功能，術(shù)后體溫36.7～39.3℃，平均（37.5±0.42）℃，術(shù)后3～4d內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后平均住院時(shí)間為（4.68±1.14）d。

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況

并發(fā)癥主要包括術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后30d發(fā)生的并發(fā)癥等近期并發(fā)癥以及術(shù)后對患者隨訪1年及以上的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近期并發(fā)癥主要為：術(shù)中膀胱損傷4例，術(shù)中出血2例，腸漿膜層破裂1例，輸尿管損傷1例，皮下氣腫2例，陰道殘端出血6例，神經(jīng)損傷1例。近期并發(fā)癥發(fā)生率為5.21%（17/326）。其中術(shù)中并發(fā)癥主要包括血管性損傷和腹腔臟器損傷，發(fā)生率為3.37%（11/326），占近期并發(fā)癥的64.71%（11/17）；術(shù)后并發(fā)癥主要為陰道殘端出血，發(fā)生率為1.84%（6/326），占近期并發(fā)癥的35.29%（6/17）。

對326例患者進(jìn)行隨訪，時(shí)間為1年及以上，其中有287例患者完成隨訪，隨訪率為88.04%。287例患者發(fā)生的主要遠(yuǎn)期并發(fā)癥為：術(shù)后潮熱55.02%（158/287），心血管疾病9.76%（28/287），殘留卵巢綜合征（ROS）2.44%（7/287），陰道殘端肉芽生長2.79%（8/287），殘留卵巢癌0.35%（1/287）。遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為70.38%（202/287）?；颊呓谂c遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況，見表1。

2.3潮熱發(fā)生情況比較

根據(jù)患者卵巢切除情況將其分為雙側(cè)卵巢切除組、單側(cè)卵巢切除組和保留卵巢組，其中12例雙側(cè)卵巢同時(shí)切除者中出現(xiàn)潮熱者為10例，占83.3%；14例單側(cè)卵巢切除者中出現(xiàn)潮熱者8例，占57.14%；261例保留雙側(cè)卵巢者中出現(xiàn)潮熱135例，占51.72%。與單側(cè)卵巢切除者和保留卵巢者相比，雙側(cè)卵巢同時(shí)切除者中出現(xiàn)潮熱者所占比例明顯較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而保留卵巢者和單側(cè)卵巢切除者中出現(xiàn)潮熱者所占比例比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1　患者并發(fā)癥發(fā)生情況

表2　潮熱發(fā)生情況比較

3　討論

全子宮切除術(shù)被認(rèn)為是臨床治療子宮良性病變最為有效的治療方法之一，隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（TLH）目前已經(jīng)成為較為理想的治療子宮病變的手術(shù)方法[8]。與傳統(tǒng)的開腹全子宮切除術(shù)相比，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)手術(shù)過程基本相同，手術(shù)中不僅要切除病變的子宮體，還要對有潛在病變的子宮頸組織進(jìn)行切除[9]。因此，腹腔鏡手術(shù)，尤其是子宮切除手術(shù)與其他手術(shù)一樣也存在著高風(fēng)險(xiǎn)。研究指出，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡專家進(jìn)行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，患者術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)10%左右[10]。

腹腔鏡手術(shù)在我國開展的時(shí)間較短，因此在初期應(yīng)用階段，TLH手術(shù)中的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥是無法避免的。TLH手術(shù)中常采用電凝的方式處理血管，容易出現(xiàn)機(jī)械損傷和熱傳導(dǎo)損傷，但一般不易發(fā)現(xiàn)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣TLH也存在近期和遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥。近期并發(fā)癥主要為血管性損傷和腹腔臟器損傷等損傷性并發(fā)癥以及陰道殘端出血；遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為潮熱、心血管經(jīng)和圍絕經(jīng)期癥狀等[11-12]。本研究結(jié)果顯示：近期并發(fā)癥主要為術(shù)中膀胱損傷4例，術(shù)中出血2例，腸漿膜層破裂1例，輸尿管損傷1例，皮下氣腫2例，陰道殘端出血6例，神經(jīng)損傷1例。近期并發(fā)癥發(fā)生率為5.21%（17/326）。其中術(shù)中并發(fā)癥主要包括血管性損傷和腹腔臟器損傷，發(fā)生率為3.37%（11/326），占近期并發(fā)癥的64.71%（11/17）；術(shù)后并發(fā)癥主要為陰道殘端出血，發(fā)生率為1.84%（6/326），占近期并發(fā)癥的35.29%（6/17）。對326例患者進(jìn)行隨訪，時(shí)間為1年及以上，其中有287例患者完成隨訪，隨訪率為88.04%。287例患者發(fā)生的主要遠(yuǎn)期并發(fā)癥為：術(shù)后潮熱55.02%（158/287），心血管疾病9.76%（28/287），殘留卵巢綜合征（ROS）2.44%（7/287），陰道殘端肉芽生長2.79%（8/287），殘留卵巢癌0.35%（1/287）。遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為70.38%（202/287）。這與以往的報(bào)道結(jié)果相一致。我們總結(jié)TLH手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生主要與以下幾個(gè)因素相關(guān)：（1）手術(shù)難度：TLH手術(shù)時(shí)腹腔鏡手術(shù)中難度較高的手術(shù)，因此并發(fā)癥的發(fā)生率也相對較高；（2）術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：研究指出，腹腔鏡手術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足會(huì)導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富者，經(jīng)驗(yàn)的不足會(huì)導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)神經(jīng)損傷、臟器損傷、腹壁血管損傷、肩痛和角膜損傷等并發(fā)癥；（3）手術(shù)適應(yīng)癥掌握不當(dāng)：例如既往有嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥、腹部手術(shù)史、子宮過大等的患者手術(shù)難度會(huì)增加，進(jìn)而導(dǎo)致臟器受損的幾率相應(yīng)增加；（4）手術(shù)時(shí)間過長：過長的手術(shù)時(shí)間會(huì)導(dǎo)致患者角膜暴露時(shí)間以及二氧化碳吸收時(shí)間延長；（5）術(shù)中體位不當(dāng)：術(shù)中患者體位不當(dāng)有可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)過度伸展或受到壓迫，從而使神經(jīng)受損，還有學(xué)者指出不同的手術(shù)體位對于肩痛的影響也不同。同時(shí)我們研究發(fā)現(xiàn)，與單側(cè)卵巢切除者和保留卵巢者相比，雙側(cè)卵巢同時(shí)切除者中出現(xiàn)潮熱者所占比例明顯較高（P＜0.05）；而保留卵巢者和單側(cè)卵巢切除者中出現(xiàn)潮熱者所占比例比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示手術(shù)中卵巢切除情況也會(huì)對患者并發(fā)癥的發(fā)生率產(chǎn)生影響?？倳?huì)，TLH手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生既有患者本身病情的原因，也有醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、操作和儀器設(shè)備的原因。

TLH術(shù)后并發(fā)癥的防治對于促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)以及提高生活質(zhì)量具有重要的作用?？偨Y(jié)其防治策略，我們認(rèn)為在減少近期并發(fā)癥的發(fā)生中，操作者熟練掌握雙極電凝、超聲刀等器械的使用并能熟練進(jìn)行鉗夾、打結(jié)、縫合等操作最為關(guān)鍵[13]。例如在近期并發(fā)癥中，陰道殘端出血多發(fā)生在切開陰道穹窿壁處時(shí)對小血管止血效果不佳時(shí)，若能有效提高和改善操作者的縫合技術(shù)和技巧，則能大幅降低陰道殘端出血的發(fā)生率。膀胱損傷則多發(fā)生在子宮膀胱腹膜反折處理不當(dāng)，或關(guān)閉腹腔時(shí)誤將膀胱組織等縫如其中，或膀胱周圍組織滲血電凝止血不當(dāng)?shù)仍?。而在遠(yuǎn)期并發(fā)癥的防治中，應(yīng)當(dāng)重視術(shù)后隨訪[14]。例如心血管疾病和圍絕經(jīng)期癥狀的患者多會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮、潮熱、性交困難、骨質(zhì)疏松等癥狀和體征，尤其是潮熱，多提示患者卵巢功能開始衰退，可將其作為圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生的標(biāo)志。此外，嚴(yán)格掌握TLH的手術(shù)適應(yīng)癥也尤為重要，在患者盆腔粘連嚴(yán)重，子宮大小大于妊娠16周等情況下進(jìn)行TLH則容易發(fā)生輸尿管損傷和子宮血管出血等并發(fā)癥，肥胖患者術(shù)后恢復(fù)情況也更差[15]。

綜上所述，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是一種安全性高、并發(fā)癥少的手術(shù)方式，但患者仍會(huì)發(fā)生相關(guān)近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。進(jìn)一步減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，熟練腹腔鏡下儀器操作技術(shù)，遵守規(guī)范的手術(shù)操作流程以及注意損傷性并發(fā)癥的發(fā)生。

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Influence factor of complication of total hysterectomy under laparoscopy and its control strategy analysis

XU ShaoyuJIANG ShaoruWU SufangZHOU YingGUO Dongjin
Jieyang Municipal People's Hospital,the Affiliated Jieyang Hospital of Zhongshan University,Jieyang 522000,China

Objective To investigate complication of total hysterectomy under laparoscopy,and to analyze its control strategy. Methods 326 cases of patients with laparoscopic hysterectomy resection surgery in our hospital from January 2011 to June 2015 were chosen as the objects,and the clinical data were retrospectively analyzed. According to patients' single bilateral ovarian resection,they were divided into unilateral ovarian resection group,bilateral ovarian resection group and ovarian preservation group.Short-term and long-term complications occurrences after operation of the three groups were compared. Results Short-term complications after total hysterectomy under laparoscopy was mainly as vaginal stump hemorrhage,injury complications,and the occurrence rate was 5.21% (17/326).Long-term complications were mainly as hot flashes,cardiovascular disease and perimenopausal symptoms,and the occurrence rate was 70.38%(202/287).Compared with unilateral ovarian resection and ovarian preservation,the proportion of patients with complications in bilateral ovarian resection was significantly higher than that in patients with unilateral ovarian resection.There were no significant difference between patients with unilateral ovarian resection and patients with ovarian preservation. Conclusion Laparoscopic hysterectomy is safe and less complication.The key link to further reduce the incidence of complications is strictly grasping the indications of operation,skilling laparoscopic instrument operation technology,complying with the standard operation procedures and paying attention to the occurrence of injury complications.

Laparoscopy;Total hysterectomy;Complication;Influencing factors;Control strategy

R713.42

A

2095-0616（2016）18-25-05

（2016-06-10）