陳紅麗，王曉春，王江濱，陳 潔，趙 娜，孫麗波

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150000）

護(hù)理資訊委員會在提高護(hù)理記錄?？菩蕴攸c(diǎn)中的作用

陳紅麗，王曉春，王江濱，陳 潔，趙 娜，孫麗波

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150000）

目的探討護(hù)理資訊委員會在持續(xù)改進(jìn)護(hù)理記錄書寫?？菩蕴攸c(diǎn)中發(fā)揮的作用。方法在2013年護(hù)理部成立護(hù)理資訊委員會前，對我院89個護(hù)理單元的存檔病歷，按照每季度1份進(jìn)行隨機(jī)抽取，全年共計(jì)356份。對抽取的病歷，依照考核標(biāo)準(zhǔn)對缺乏?？菩缘淖o(hù)理記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對356份護(hù)理記錄進(jìn)行評分。2013年10月成立護(hù)理資訊委員會，沿用每季度對運(yùn)行病歷采用隨機(jī)抽樣的方法，2014年共抽取我院89個護(hù)理單元運(yùn)行病歷356份，對護(hù)理記錄考核結(jié)果進(jìn)行即時分析，評價護(hù)理記錄?？铺攸c(diǎn)，制定和實(shí)施整改措施，并與2013年的評價結(jié)果進(jìn)行對照。結(jié)果2014年護(hù)理記錄缺乏專科性的問題例數(shù)較2013年明顯減少，護(hù)理記錄中存在缺少?？菩蕴攸c(diǎn)的問題百分比從66.6%下降到了37.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論充分發(fā)揮護(hù)理資訊委員會的職能作用，能夠持續(xù)改進(jìn)護(hù)理記錄專科性特點(diǎn)，提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，保障護(hù)理安全。

護(hù)理資訊委員會；護(hù)理記錄；?？菩蕴攸c(diǎn)

護(hù)理記錄是住院患者醫(yī)療文件記錄中的一個重要組成部分，記載治療護(hù)理的過程，反映患者病情的演變，同時護(hù)理病歷也是醫(yī)療訴訟中最重要的證據(jù)之一[1],為護(hù)患雙方提供法律保護(hù)及舉證依據(jù)，因此，在醫(yī)療事故糾紛的處理中護(hù)理記錄還具有重要的法律意義。目前現(xiàn)行的《護(hù)理文件書寫規(guī)范》對護(hù)理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量缺少細(xì)則性指導(dǎo)，導(dǎo)致臨床護(hù)士在評估患者，書寫病情變化及相關(guān)護(hù)理措施時，無規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)可依靠。隨著近年來電子病歷的使用及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)，一些低級錯誤如刮、涂、擦、記錄頻次不規(guī)范、字跡潦草等缺陷已逐步得到控制，現(xiàn)存的主要問題是護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量欠缺，記錄內(nèi)容缺乏客觀真實(shí)性，準(zhǔn)確及時性，連續(xù)完整性，不能體現(xiàn)專科護(hù)士臨床護(hù)理評判性能力及?？谱o(hù)理水平。我院護(hù)理部于2013年10月成立了護(hù)理資訊委員會，規(guī)范電子護(hù)理病歷的書寫，規(guī)避護(hù)理文件書寫中的風(fēng)險，提高護(hù)理文件書寫內(nèi)涵質(zhì)量，既能客觀準(zhǔn)確真實(shí)地記錄患者的病情變化，更要體現(xiàn)其具體?？铺攸c(diǎn)的個性化護(hù)理措施。本研究旨在探討護(hù)理資訊委員會在提高護(hù)理記錄?？菩蕴攸c(diǎn)中的作用。

1 一般資料

以《哈醫(yī)大一院護(hù)理文件書寫考核標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù),參照黑龍江省衛(wèi)計(jì)委頒布的 《黑龍江省護(hù)理文件書寫規(guī)范》，分別對我院89個護(hù)理單元2013年存檔病歷、2014年運(yùn)行病歷每季度隨機(jī)抽取1份，進(jìn)行護(hù)理記錄書寫質(zhì)量評價。對考核中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行歸類原因分析，護(hù)理記錄專科性特點(diǎn)不足的原因主要有：（1）畢業(yè)3年內(nèi)的護(hù)士對?？萍膊≈R缺乏認(rèn)知，觀察患者癥狀、體征不夠深入，評估不準(zhǔn)確，給予的護(hù)理措施缺少針對性。（2）個別護(hù)士法律意識淡漠，認(rèn)為護(hù)理工作只是重視臨床治療，護(hù)理記錄只為完成記錄頻次，對內(nèi)涵質(zhì)量重視不夠，缺少觀察、使用套話，采用固定模版復(fù)制粘貼，沒有深入發(fā)掘每位患者的個體差異，導(dǎo)致記錄流于形式[2]。（3）護(hù)士在臨床實(shí)踐中未充分運(yùn)用評判性思維，導(dǎo)致對患者病情變化的觀察記錄依賴于醫(yī)療記錄，預(yù)見性護(hù)理措施運(yùn)用與記錄欠缺。

2 方法

2.1 組建護(hù)理資訊委員會 2010年開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動以來，護(hù)理部一直在探索如何在減少書寫護(hù)理記錄時間的同時提高書寫質(zhì)量，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，保障護(hù)理安全。為此于2013年10月，在主管院長的支持下，護(hù)理部組建了護(hù)理資訊委員會。

護(hù)理資訊委員會由1名資深的科護(hù)士長和1名護(hù)理質(zhì)量管理辦公室護(hù)士長為主要負(fù)責(zé)人，其他成員為各專科中具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員38名。其中研究生4名，本科22名，大專14名；主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師4名，主管護(hù)師19名，護(hù)師16名。

2.2 明確護(hù)理資訊委員會職能 依據(jù)《黑龍江省護(hù)理文件書寫規(guī)范》規(guī)范護(hù)理文件書寫內(nèi)容與方法，制定我院護(hù)理文件書寫考核標(biāo)準(zhǔn)。及時發(fā)現(xiàn)問題，制定整改措施，并組織實(shí)施及評價。與醫(yī)院信息科合作完善護(hù)理資訊系統(tǒng)，執(zhí)行相關(guān)護(hù)理資訊功能的鏈接、修訂及推廣。協(xié)同護(hù)理相關(guān)部門修訂各項(xiàng)護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)書。負(fù)責(zé)新護(hù)士入職培訓(xùn)相關(guān)護(hù)理資訊操作，護(hù)理文件書寫的課程。

2.3 提高護(hù)理記錄?？菩蕴攸c(diǎn)

2.3.1 運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行護(hù)理記錄的質(zhì)量管理護(hù)理資訊委員會集中各?？瀑Y深護(hù)士，形成網(wǎng)絡(luò)框架，依據(jù)《黑龍江省護(hù)理文件書寫規(guī)范》，結(jié)合各?？萍膊√攸c(diǎn)及新開展醫(yī)療新技術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)，對病情觀察、相關(guān)護(hù)理措施等記錄內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范。例如呼吸系統(tǒng)的協(xié)助排痰、呼吸狀態(tài)觀察；乳腺術(shù)后的末梢循環(huán)觀察及功能狀態(tài)恢復(fù)；骨科脊柱疾病的軸線翻身、皮膚護(hù)理、呼吸道護(hù)理；甲狀腺術(shù)后的出血、聲嘶、嗆咳、手足搐搦等觀察。護(hù)理資訊委員會依托醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理辦公室完成對全院護(hù)理文件書寫質(zhì)量的統(tǒng)一考核。護(hù)理質(zhì)量管理辦公室人員深入病房，隨時抽取病歷，實(shí)地查看患者，結(jié)合患者臨床實(shí)際情況進(jìn)行書寫內(nèi)容考核。對考核中存在的問題，現(xiàn)場與病房護(hù)士長進(jìn)行溝通和探討。結(jié)合?？萍膊√攸c(diǎn)及患者個性化的病情變化，提出有針對性的護(hù)理措施。對共性問題，提交護(hù)理資訊委員會，組織各?？谱o(hù)理人員進(jìn)行討論及原因分析，制定整改措施，追蹤措施落實(shí)效果，實(shí)現(xiàn)書寫質(zhì)量的逐步提高。同時在每月護(hù)士長會議及《護(hù)理質(zhì)量管理信息簡報》進(jìn)行反饋供全院護(hù)士借鑒。

2.3.2 加強(qiáng)新護(hù)士入職培訓(xùn)及各專科層級培訓(xùn) 新護(hù)士定職后，病房護(hù)士長將?？萍膊≡u估、護(hù)理記錄作為重點(diǎn)，加強(qiáng)對護(hù)士?？萍膊≈R的培訓(xùn)，掌握?？谱o(hù)理常規(guī)，充分利用晨會、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、床頭交接等專業(yè)知識學(xué)習(xí)機(jī)會，使新護(hù)士逐步掌握患者的病情觀察重點(diǎn)、整體評估、?？萍膊〉幕局R及護(hù)理措施。按專科組織各病區(qū)選擇典型病歷舉辦“護(hù)理文件書寫”點(diǎn)評專場，邀請護(hù)理資訊委員會成員和?？谱o(hù)士共同參與，針對典型病歷中存在的缺少專科性特點(diǎn)的問題挑錯糾錯、答疑解惑、現(xiàn)場互動，幫助提高護(hù)理記錄?？菩蕴攸c(diǎn)。

2.3.3 增強(qiáng)護(hù)士護(hù)理記錄中的法律意識 在護(hù)理實(shí)踐過程中，各種護(hù)理記錄既是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，也是衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。同時護(hù)士也應(yīng)注意，護(hù)理記錄作為醫(yī)療文件的組成部分，具有重要的法律意義，如發(fā)生醫(yī)療糾紛或涉嫌刑事案件時，完整而可靠的護(hù)理記錄可提供診治的真實(shí)經(jīng)過，使其成為重要的法律依據(jù)或線索[3]。案例分析：患者，男性。因胸悶、氣短入住心內(nèi)科，后經(jīng)相關(guān)科室會診轉(zhuǎn)入血液科治療。因病情變化，患者顱內(nèi)出血陷入深昏迷，經(jīng)搶救無效臨床死亡。在進(jìn)行死亡病例討論時，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)科時護(hù)理記錄沒有?？圃u估內(nèi)容及患者的陽性體征，只是記錄通知醫(yī)生和安排床位，缺少病情觀察及護(hù)理措施。護(hù)理資訊委員會專門邀請我院法律顧問，醫(yī)療責(zé)任管理辦公室主管糾紛協(xié)調(diào)的負(fù)責(zé)人針對該案例進(jìn)行專題講座，對醫(yī)療護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)知識及典型的法律糾紛案件進(jìn)行解析，增強(qiáng)護(hù)士的法律意識，提高護(hù)士對護(hù)理記錄的法律意義的認(rèn)識，減少安全隱患。

2.3.4 督促病房護(hù)士長對護(hù)理文件書寫中?？铺攸c(diǎn)的重視,加強(qiáng)管理 護(hù)理資訊委員會將每月護(hù)理文件書寫中出現(xiàn)的問題匯總。對?？谱o(hù)理記錄連續(xù)出現(xiàn)相同問題或當(dāng)月考核不合格的病區(qū)，護(hù)理部主任約談護(hù)士長，指出不足，幫助分析原因并行政查房，解決問題。開展醫(yī)護(hù)一體化，護(hù)士與醫(yī)生共同查房，及時了解治療方案的修訂，密切觀察用藥后反應(yīng)，以提高護(hù)士觀察病情能力，客觀準(zhǔn)確書寫護(hù)理記錄。

2.4 效果評價方法 護(hù)理資訊委員會依靠護(hù)理質(zhì)量管理辦公室對全院護(hù)理記錄?？菩蕴攸c(diǎn)進(jìn)行考核。在考核過程中，對護(hù)理記錄?？菩蕴攸c(diǎn)的評價，依據(jù)《哈醫(yī)大一院護(hù)理文件書寫考核標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合臨床病程記錄中患者病情變化過程，現(xiàn)場查看患者，對典型病例進(jìn)行分析打分。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對抽取的2年合計(jì)712份病歷的護(hù)理記錄，結(jié)合醫(yī)療病程記錄及?？萍膊√攸c(diǎn)進(jìn)行評價分析，對護(hù)理記錄中缺乏?？铺攸c(diǎn)的問題例數(shù)及所占護(hù)理記錄的百分比，將2013年與2014年的評價結(jié)果進(jìn)行對照，并將2組護(hù)理記錄中缺乏?？菩蕴攸c(diǎn)的百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)采用SAS 9.1進(jìn)行分析。構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

2013年與2014年護(hù)理記錄缺少專科性特點(diǎn)的情況比較見表1。

表1 2013年與2014年護(hù)理記錄缺少專科性特點(diǎn)的情況比較

從表1可見：2014年護(hù)理記錄缺少?？菩蕴攸c(diǎn)的情況較2013年明顯改善，存在問題從66.6%下降到了 37.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

4 討論

4.1 護(hù)理資訊委員會負(fù)責(zé)護(hù)理文件質(zhì)量管理的優(yōu)勢 護(hù)理資訊委員會人員構(gòu)成及運(yùn)行模式使其自身具有較強(qiáng)的信息收集功能。護(hù)理資訊委員會的成員遍布臨床各病房，同時承擔(dān)病房護(hù)理文件書寫質(zhì)量管理組長的職責(zé)，能夠第一時間發(fā)現(xiàn)問題，一旦發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書寫疑難問題會直接上報護(hù)理資訊委員會，縮短了信息傳遞的時間，減少了信息傳遞過程中信息量的丟失。護(hù)理資訊委員會成立之前，由一位總護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制，考核時隨機(jī)抽調(diào)病房護(hù)士長參與。由于護(hù)士長來自不同病房，對?？菩蕴攸c(diǎn)的認(rèn)識有不同，會影響到評價及整改效果。護(hù)理資訊委員會成立后與護(hù)理質(zhì)量管理辦公室質(zhì)控人員融合，保證資訊委員會推行的標(biāo)準(zhǔn)、方法，能夠第一時間反饋到臨床，指導(dǎo)一線護(hù)士工作，同時保證書寫標(biāo)準(zhǔn)及評價同質(zhì)化。

護(hù)理資訊委員會有修訂、推行護(hù)理記錄書寫規(guī)范和評估執(zhí)行效果的作用。針對收集的信息數(shù)據(jù)，成員們結(jié)合臨床討論分析修改制訂方案，使之更好地適應(yīng)臨床工作需要。在每月一期的《護(hù)理質(zhì)量管理信息簡報》對全院護(hù)士反饋，供學(xué)習(xí)借鑒，實(shí)現(xiàn)書寫內(nèi)涵質(zhì)量的逐步提高。

通過護(hù)理資訊委員會與醫(yī)院信息中心的溝通協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的平臺功能，實(shí)現(xiàn)資源共享，共同提高。電子病歷的應(yīng)用及維護(hù)，由醫(yī)院信息中心完成。護(hù)理電子病歷的應(yīng)用在改變護(hù)士傳統(tǒng)工作流程，給護(hù)理工作帶來便利的同時，也出現(xiàn)了一些函待解決的問題[4]例如復(fù)制粘貼，缺少個性化等，在醫(yī)院信息中心的支持下，對醫(yī)院護(hù)理管理信息系統(tǒng)等功能不斷完善，拓展功能，設(shè)置權(quán)限。從而使護(hù)理記錄單的模版更加規(guī)范，提高了護(hù)理記錄書寫內(nèi)涵質(zhì)量。除此之外，科學(xué)高效的護(hù)理電子病歷對護(hù)理工作和數(shù)學(xué)化醫(yī)院的建設(shè)具有重要意義[5]。

4.2 護(hù)理資訊委員會在提高護(hù)理記錄?？菩蕴攸c(diǎn)中的作用 護(hù)理資訊委員會在護(hù)理部的直接領(lǐng)導(dǎo)下，依托護(hù)理質(zhì)量管理辦公室，秉承公平、科學(xué)、專業(yè)的原則，對全院各病房的護(hù)理記錄進(jìn)行考核。護(hù)理資訊委員會成員分布各病房，當(dāng)質(zhì)控人員現(xiàn)場考核發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)范記錄時，要及時和護(hù)士長及病房護(hù)理資訊委員會成員進(jìn)行溝通，指出其不足，并進(jìn)行整改。經(jīng)過一段時間的運(yùn)行，資訊委員會成員會再次深入病房針對問題進(jìn)行現(xiàn)場考核，如此循環(huán)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的提高。

我院現(xiàn)運(yùn)行使用的護(hù)理記錄單，是根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作進(jìn)行設(shè)計(jì)使用，有重癥醫(yī)學(xué)科?？?、神經(jīng)外科?？啤⑿律鷥簩？萍捌渌麑？谱≡夯颊叩淖o(hù)理記錄單，在使用過程中需要不斷修改完善。資訊委員會不定期針對使用過程中的反饋進(jìn)行匯總討論，反復(fù)溝通，請教?？漆t(yī)生，與信息中心聯(lián)系，配合修改電子版，在意見一致時進(jìn)行試運(yùn)行，然后再全院全面使用。2014年衛(wèi)計(jì)委要求對新入院的患者評估自理能力和衛(wèi)生狀況時，護(hù)理資訊委員會就針對該項(xiàng)目納入護(hù)理記錄做了大量的工作，運(yùn)行良好。

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B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.18.033

2015-12-07

國家重點(diǎn)?？瀑Y助項(xiàng)目

陳紅麗（1975-），女，黑龍江哈爾濱人，碩士研究生，副主任護(hù)師，護(hù)士長。

趙 娜（1990-），女，黑龍江哈爾濱人，本科學(xué)歷，護(hù)師，護(hù)士。

方玉桂]