伍金娟，麥煒碧，殷彩欣，霍 蝶，陳娟華

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 婦產(chǎn)科急診，廣東 廣州 510000）

JCI標(biāo)準(zhǔn)下優(yōu)化急診接產(chǎn)流程的實踐

伍金娟，麥煒碧，殷彩欣，霍 蝶，陳娟華

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 婦產(chǎn)科急診，廣東 廣州 510000）

近年來，隨著國家生育政策開放，經(jīng)產(chǎn)婦的數(shù)量較前有增長的趨勢，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2013年生育意愿調(diào)查結(jié)果顯示，約有80%的被調(diào)查家庭希望生育2個孩子[1]。王廣州、張麗萍（2012年）分析，假定2015年全國城鄉(xiāng)統(tǒng)一放開二孩政策，出生人口堆積將增加600萬左右，出生人口規(guī)模在2 100萬左右[2]。由于經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程較快，加上心理，健康行為、環(huán)境等因素[3]，意外的緊急分娩也較前有所增多。產(chǎn)婦來到急診時胎兒已經(jīng)娩出或接近娩出而來不及送入產(chǎn)房分娩，母嬰有可能出現(xiàn)如臍帶脫出、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、感染等各種并發(fā)癥。研究顯示：入院前分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染發(fā)生率為11.3%，產(chǎn)后出血率為9.0%，死胎2例，均明顯高于入院后分娩組[4]。因此，急診科高效及時的對產(chǎn)婦和新生兒的救治顯得尤為重要。國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（Joint Commission Intemational，JCI）標(biāo) 準(zhǔn) 是 全世界公認(rèn)的高水平的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，其核心是“患者安全”。如何通過持續(xù)優(yōu)化急診接產(chǎn)流程減少母嬰傷害的風(fēng)險，是保證母嬰安全重要內(nèi)容。我科是婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院的急救部門，主要負(fù)責(zé)婦科和產(chǎn)科危急重癥的搶救工作，特別是應(yīng)對妊娠婦女的緊急情況，具有?？菩詮?qiáng)、病情危急，并發(fā)癥難以預(yù)測等特點。2015年我科針對急診接產(chǎn)的制度流程欠缺、接產(chǎn)物品不完善和醫(yī)護(hù)人員技術(shù)不熟練等問題，根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)制定急診接產(chǎn)的流程，加強(qiáng)物品管理和人員培訓(xùn)，減少母嬰安全風(fēng)險，取得良好的效果。

1 一般資料

1.1 JCI標(biāo)準(zhǔn)對急診分娩的評審要求 JCI標(biāo)準(zhǔn)明確提出[5]：（1）要有適當(dāng)?shù)闹贫群统绦蛑笇?dǎo)急診患者治療，按照制度和操作規(guī)程為患者提供服務(wù)。對急診科緊急意外分娩的患者，醫(yī)院有明確的綠色通道，優(yōu)先處置，及時調(diào)動醫(yī)護(hù)資源，并按操作流程提供快捷有效的救治。（2）醫(yī)院運(yùn)用感染風(fēng)險、感染率、感染趨勢等信息進(jìn)行流程設(shè)計或流程修改，使醫(yī)療相關(guān)感染降低到最低水平。在急診接產(chǎn)中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按流程管理和使用接產(chǎn)用品，提供符合分娩或手術(shù)要求的急救場所，降低感染的發(fā)生率。（3）每個員工都應(yīng)接受持續(xù)的在職教育以及其他教育和培訓(xùn)，保持或提高各自的技能和知識水平，以滿足患者的需求。通過培訓(xùn)，提高員工急診接產(chǎn)的技能。

1.2 急診接產(chǎn)流程的現(xiàn)狀及存在的問題 婦產(chǎn)急診科只有1名醫(yī)生、1名護(hù)士值班，急診接產(chǎn)流程為急診醫(yī)生負(fù)責(zé)處理接產(chǎn)，護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備用物，當(dāng)新生兒或產(chǎn)婦情況不穩(wěn)定時，通知產(chǎn)房和兒科支援。2014年以前，急診緊急陰道分娩零星發(fā)生，并未引起重視，隨著案例增多，該流程存在的問題愈發(fā)突出，不適用于緊急的急診接產(chǎn)。存在的問題有：不能及時啟動院內(nèi)應(yīng)急系統(tǒng)；醫(yī)護(hù)分工不合理，配合欠佳；接產(chǎn)物品分布分散，放置不合理，急救時取物花費時間較長；沒有設(shè)置專門的分娩室，母嬰感染的風(fēng)險大，這都與母嬰安全息息相關(guān)。2014年，我科遇到的緊急陰道分娩例數(shù)19例，共有10例出現(xiàn)并發(fā)癥。其中，產(chǎn)婦會陰Ⅳ度裂傷1例，胎盤滯留1例，產(chǎn)褥期感染3例；新生兒肺炎3例，新生兒病理性黃疸2例。主要原因可能為不潔分娩環(huán)境、沒有專業(yè)接產(chǎn)人員的處理或處理不及時。

1.3 臨床資料 2014年1月—2015年12月急診科處理的急診接產(chǎn)病例46例，將2014年按照原急診接產(chǎn)急救流程處理的緊急陰道分娩例數(shù)19例作為對照組，將2015年按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化后的急診接產(chǎn)流程處理的緊急陰道分娩例數(shù)27例為觀察組。2組產(chǎn)婦在年齡、孕周、產(chǎn)次，胎兒出生體質(zhì)量、娩出地點比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性，見表1。

表1 2組產(chǎn)婦一般情況比較

2 基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的急診接產(chǎn)流程的實踐

2.1 建立反應(yīng)迅速的急診接產(chǎn)急救流程 JCI標(biāo)準(zhǔn)下的急診接產(chǎn)流程要求一旦接診到緊急意外陰道分娩的產(chǎn)婦，第一目擊或接觸產(chǎn)婦的急診醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)接產(chǎn)，而另1名醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)開通綠色通道，啟動院內(nèi)應(yīng)急系統(tǒng)，以便得到助產(chǎn)士和新生兒科醫(yī)生的支援，同時取急診接產(chǎn)箱巡回輔助，2人分工職責(zé)明確，相互配合。流程中更具體提出處理緊急陰道分娩的步驟：接產(chǎn)者做好防護(hù)工作后先消毒，胎兒娩出后為新生兒清理呼吸道、保暖、復(fù)蘇等工作，考慮到緊急分娩的新生兒發(fā)生各種意外事件的風(fēng)險，為了便于搶救時建立臍靜脈通道，建議在離臍帶根部5～10 cm處斷臍。而輔助者打開產(chǎn)包建立無菌區(qū)域，將縫合包、臍帶夾和吸球一一放入無菌區(qū)內(nèi)供接產(chǎn)者使用，接著為產(chǎn)婦應(yīng)用收縮子宮的藥物，監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征和出血情況，幫助胎盤的娩出。若出現(xiàn)產(chǎn)婦或新生兒情況不穩(wěn)定，即與救援團(tuán)隊共同搶救，使母嬰得到最高效、安全的處理。

2.2 與接產(chǎn)流程同步的接產(chǎn)物品 專門設(shè)立一個急診接產(chǎn)專用箱，接產(chǎn)用品集中放置，以搶救車的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理。一旦有急產(chǎn)婦需處理，醫(yī)護(hù)人員就可以立即到相應(yīng)位置取接產(chǎn)箱。根據(jù)急診分娩接產(chǎn)的特點，將接產(chǎn)箱內(nèi)急救物品科學(xué)合理地按照搶救流程以先用到后用，從上到下層層放置，以保證在接產(chǎn)時及時快速使用。接產(chǎn)前，先使用接產(chǎn)箱兩側(cè)的防護(hù)用品和消毒用品；接著打開接產(chǎn)箱上層的產(chǎn)包建立一個無菌區(qū)域。中層為縫合包、臍帶夾和吸球，可放入無菌區(qū)內(nèi)供接產(chǎn)者使用。接產(chǎn)箱備物盡量精簡，我們使用2個臍帶夾代替卵圓鉗進(jìn)行斷臍，方便使用又節(jié)省空間。若新生兒有缺氧表現(xiàn)，可使用下層的氣道用物。箱子后部放置藥物和建立靜脈通道的物品。接產(chǎn)用品的合理放置有助于新生兒呼吸道、臍帶、產(chǎn)道得到及時、無菌的處理，減少感染發(fā)生的風(fēng)險。

2.3 設(shè)置符合手術(shù)條件的急診分娩室 室內(nèi)配備輻射臺，氧氣設(shè)備和負(fù)壓吸引設(shè)備等搶救設(shè)施，以保證出生的新生兒保暖和復(fù)蘇的需要。分娩室定期進(jìn)行空氣監(jiān)測，這是控制感染的重要舉措，在處理分娩產(chǎn)婦時盡量轉(zhuǎn)運(yùn)至此區(qū)域。

2.4 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 通過查閱病歷，記錄對照組和觀察組母嬰并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)，母嬰并發(fā)癥包括：產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥病率、會陰Ⅲ度以上裂傷、臍帶脫垂；新生兒死亡、新生兒窒息、新生兒病理性黃疸、新生兒肺炎、新生兒破傷風(fēng)、新生兒外傷。母嬰并發(fā)癥病例的標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦和或新生兒出現(xiàn)上述并發(fā)癥。無母嬰并發(fā)癥病例標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦與新生兒均無上述并發(fā)癥。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 同時采用SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗或連續(xù)性校正χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

2組病例母嬰并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率比對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 優(yōu)化急診接產(chǎn)流程前后母嬰并發(fā)癥發(fā)生率比較

4 討論

4.1 基于JCI標(biāo)準(zhǔn)下改造流程能降低母嬰風(fēng)險發(fā)生 據(jù)JCI的理念，質(zhì)量與安全應(yīng)扎根于每一位醫(yī)務(wù)人員和其他工作人員的日常工作之中。JCI要求有適當(dāng)?shù)闹贫群统绦蛑笇?dǎo)急診患者治療，醫(yī)師與護(hù)士可評估患者的需要并提供治療，通過切實的改進(jìn)使各種流程更加高效，資源利用更加合理，并且降低環(huán)境風(fēng)險，以幫助患者降低風(fēng)險。意外緊急陰道分娩產(chǎn)婦和新生兒的病情不確定、緊急，及時有效的處理，減少傷殘及并發(fā)癥、減輕產(chǎn)婦痛苦，挽救母嬰的生命，醫(yī)護(hù)間嚴(yán)密組織、合理分工、緊密配合的急診接產(chǎn)流程是產(chǎn)婦和新生兒安全的關(guān)鍵所在。Lyons也指出，孕婦出現(xiàn)緊急陰道分娩，急診相關(guān)部門應(yīng)該提供高質(zhì)量的治療，制定確保醫(yī)護(hù)人員能做的指引流程，該指引流程必須強(qiáng)調(diào)快速行動的必要性和評估以及聯(lián)絡(luò)團(tuán)隊，付諸實踐并確保良好的結(jié)果[6]。2014年本科室處理的急診接產(chǎn)案例中母嬰并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)52.6%，這些不良事件的發(fā)生，在一定程度上與滯后的流程制度有關(guān)，因此，流程的優(yōu)化對減少母嬰不良結(jié)局的發(fā)生有著重要的作用。2015年優(yōu)化流程應(yīng)用于實踐后，急診科緊急陰道分娩時母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率降低至11%。從我科制定的快速反應(yīng)的急診接產(chǎn)流程來看，在接產(chǎn)前開通綠色通道，啟動院內(nèi)急救系統(tǒng)，能及時得到急救團(tuán)隊的支援，減少搶救人力不足的風(fēng)險；在接產(chǎn)時做到一人接產(chǎn)一人輔助，增加了接產(chǎn)的效率；在分娩后一人評估新生兒而另一人繼續(xù)照顧母親，以減少因疏忽監(jiān)護(hù)而發(fā)生意外事件的風(fēng)險，Schorn提出在胎兒娩出后，大家的注意力轉(zhuǎn)移到新生兒身上，但產(chǎn)婦未娩出胎盤仍然被認(rèn)為是不穩(wěn)定的[7],產(chǎn)婦和新生兒均需要一對一的護(hù)理。因此，這種合理的醫(yī)護(hù)分工、緊密配合的流程實踐中的效率更高，更能保障母嬰安全。

4.2 與流程同步的接產(chǎn)物品配備進(jìn)一步保證母嬰安全 齊全且處于完好備用狀態(tài)的接產(chǎn)用品是處理緊急意外分娩事件的強(qiáng)大后備，是成功救治的關(guān)鍵。Robinson認(rèn)為最優(yōu)先解決的是設(shè)備問題，一個最佳的配備應(yīng)該具有新生兒保暖設(shè)備和接產(chǎn)用品[8]。優(yōu)化后的接產(chǎn)用品備物采用與流程同步的接產(chǎn)用品放置方式，醫(yī)護(hù)人員按照流程執(zhí)行就能相應(yīng)地快捷地取得所需急救物品，減少在搶救過程中反復(fù)尋找急救物品而浪費寶貴的搶救時間，使母嬰能得到更高效的救治。

4.3 JCI標(biāo)準(zhǔn)下流程改造有利于預(yù)防感染 產(chǎn)褥感染是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[9]。2014年，本科室處理的急診接產(chǎn)案例中有3例出現(xiàn)產(chǎn)褥感染,3例新生兒肺炎，原因可能為不潔的分娩環(huán)境。麥小妮等認(rèn)為，在實施院前急救搶救母嬰生命，必須采取一些有力的措施預(yù)防感染，結(jié)果證明在預(yù)防新生兒破傷風(fēng)、新生兒臍炎和產(chǎn)褥感染等方面取得顯著效果[10]。因此，在流程中，要求在處理急診分娩時應(yīng)鋪設(shè)無菌區(qū)，做好消毒，減少感染的風(fēng)險，同時，急診設(shè)置了符合消毒要求的特定區(qū)域用于接診接產(chǎn)，如急診手術(shù)室或急診分娩間。2015年應(yīng)用優(yōu)化的急診接產(chǎn)流程于實踐中，3例并發(fā)癥中僅有1例產(chǎn)褥感染,該病例胎兒娩出在電梯中,胎兒娩出到抵達(dá)醫(yī)院時間超過2 h。由于部分緊急分娩發(fā)生在來到急診前，分娩地點可能是家中、汽車上、路邊等等，這種情況感染的風(fēng)險更大,急診醫(yī)護(hù)人員難以干預(yù),只能通過產(chǎn)檢健康宣教,指導(dǎo)合適的急診就診時機(jī),減少急診前分娩的發(fā)生。

5 小結(jié)

雖然人人都不希望緊急分娩在急診科發(fā)生，由于各種客觀原因，許多入院前緊急陰道分娩不可避免。加強(qiáng)基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的急診接產(chǎn)流程建設(shè)，建立的急診接產(chǎn)流程設(shè)置符合手術(shù)條件的急診分娩室、建立反應(yīng)迅速的急診接產(chǎn)急救流程、配備與流程相同步的接產(chǎn)物品及使用情景模擬的方式培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員，能讓醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)對緊急分娩接產(chǎn)事件時應(yīng)該是輕松并能沉著應(yīng)對，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，從而滿足患者安全的需求。但本研究的樣本量有限，所調(diào)查的對象范圍僅限于一所市級三級甲等?？漆t(yī)院，研究結(jié)果不一定能代表整個急診分娩群體，所制定的流程和設(shè)備配置不一定適用于所有醫(yī)院。在今后的研究中，應(yīng)加大樣本量，并將研究范圍擴(kuò)展至市、縣級及社區(qū)醫(yī)院。

[1]莊亞兒,姜 玉,王志理,等.當(dāng)前我國城鄉(xiāng)居民的生育意愿——基于2013年全國生育意愿調(diào)查[J].人口研究,2014,(3):3-13.

[2]王廣州,胡耀玲,張麗萍.二孩,你會生嗎？[M].北京：社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2012:47-68.

[3]麥小妮.醫(yī)院外意外分娩產(chǎn)婦延誤就醫(yī)原因的質(zhì)性研究[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,(8)：86-88.DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2014.08.046.

[4]陳鐵強(qiáng).急產(chǎn)的院前急救126例分析[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(5):99-100.DOI:10.3969/j.issn.1673-7555.2010.05.073.

[5]Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.Joint Commission International Accreditation Standardsfor Hospital[M].4th edition.Lllinois:Department of Publications of Joint Commission Resources,2010.

[6]Lyons A.Managing Unexpected Births in the Emergency Department[J].Emergency Nurse,2010,18(5):24-28.DOI:10.7748/en2010.09.18.5.24.c7973.

[7]Schorn M N,Wilbeck J.Unexpected Birth in the Emergency Department:The Role of the Advanced Practice Nurse[J].Advanced Emergency Nursing Journal,2009,31(2):170-177.

[8]Robinson L.Preparing for Precipitous Vaginal Deliveries in the Emergency Department[J].Journal of Emergency Nursing,2009,35(3):256-259.DOI:10.1016/j.jen.2009.02.007.

[9]謝 幸,茍文麗．婦產(chǎn)科學(xué)[M]．8版．北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：226-228．

[10]麥小妮,何惠言,葉 瑛,等.意外分娩產(chǎn)婦院前急救的感染控制[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(12)：33-34.DOI:10.3870/hlxzz.2010.12.033.

Optimization of Delivery Process in Emergency Department under JCI Standard//

WU Jin-juan,MAI Wei-bi,YIN Cai-xin,HUO Die,CHEN Juan-hua

目的探討在JCI標(biāo)準(zhǔn)下優(yōu)化急診接產(chǎn)流程，并應(yīng)用于實踐后所取得的效果。方法將2014年按原流程進(jìn)行處理的急診接產(chǎn)病例19例為對照組，2015年按JCI標(biāo)準(zhǔn)建立的反應(yīng)迅速的急診接產(chǎn)急救流程處理的急診接產(chǎn)病例27例為觀察組，比較優(yōu)化前后急診接產(chǎn)的母嬰并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果優(yōu)化流程后，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按新流程實踐于急診接產(chǎn)中，母嬰并發(fā)癥發(fā)生率從53%降低至11%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)制定的急診接產(chǎn)流程能降低急診科緊急意外陰道分娩中母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率，減少母嬰安全風(fēng)險，保證母嬰安全。

JCI標(biāo)準(zhǔn)；急診分娩；緊急陰道分娩；急診接產(chǎn)流程；團(tuán)隊管理

R473.71

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.10.020

2015-10-09

伍金娟（1982-），女，廣東肇慶人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

江 霞]