王 莉，鐘曉琴，朱愛軍，祝勝郎，曾華韞，夏平圓

（深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 腎內科，廣東 深圳 518052）

【論 著】

維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的影響因素病例對照研究

王 莉，鐘曉琴，朱愛軍，祝勝郎，曾華韞，夏平圓

（深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 腎內科，廣東 深圳 518052）

目的分析維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的相關因素，并提出預防護理對策。方法選擇2014年1月—2015年1月入住深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院血透室行維持性血液透析治療患者114例，采用改良定量主觀整體評估表（Modified Quantitative Subjective Global Assessment，MQSGA）評估維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀況，行維持性血液透析期間未發(fā)生營養(yǎng)不良為對照組，發(fā)生營養(yǎng)不良為觀察組，對影響其發(fā)生營養(yǎng)不良相關因素進行多因素Logistic回歸分析。結果114例維持性血液透析患者中，營養(yǎng)狀況評分10分，即未發(fā)生營養(yǎng)不良59例；營養(yǎng)狀況評分＞10分，即發(fā)生營養(yǎng)不良55例，營養(yǎng)不良發(fā)生率為48.2%。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡大、透析時間長、超敏C反應蛋白水平高是維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素（P<0.05）；尿素清除指數(shù)高、血清白蛋白水平高是維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的保護因素（P<0.05）。結論根據(jù)影響維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的相關因素，通過減少營養(yǎng)不良的危險因素，控制炎癥降低超敏C反應蛋白水平，確保患者透析充分性，提高其血清白蛋白水平可有效地改善患者的營養(yǎng)狀況，降低其營養(yǎng)不良發(fā)生。

血液透析；營養(yǎng)不良；影響因素

血液透析可以替代部分腎臟的排泄功能，作為常見的血液凈化治療方案，是一種最有效的治療終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的方法[1]。近年來隨著血液透析設備和血液凈化治療技術的不斷進步，維持性血液透析的終末期腎臟病患者的治療效果和長期存活率逐年提高[2]。營養(yǎng)不良是維持性血液透析的常見并發(fā)癥，有研究報道維持性血液透析患者的主要并發(fā)癥和死亡原因為營養(yǎng)不良，從而證明說營養(yǎng)不良可直接影響患者的長期存活率和生活質量[3]。美國的多項研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者中發(fā)生營養(yǎng)不良的比率高達20%～80%[4-6]，因此對維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的相關因素進行研究及尋找更好的應對方法具有重要意義。本文主要是探討維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀況及其影響因素，為臨床制定護理措施提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月—2015年1月入住深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院腎內科血透室行血液透析患者 114例。男 71例,女 43例，年齡 23～76（51.63±13.26）歲，透析時間3個月至10年。原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎61例,糖尿病腎病22例，多囊腎4例，高血壓腎病13例，狼瘡性腎炎6例,不明原因8例。納入標準：（1）透析時間≥3個月者；（2）采用標準碳酸鹽透析液，相同透析器透析者，使用瑞典金寶或德國費森尤斯血液透析機，透析器膜材料為聚砜膜，透析血流量為200～280 mL/min，標準碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 mL/min，通路采用動靜脈內瘺或半永久透析導管，使用肝素或低分子肝素進行抗凝，每周透析 2～3 次，每次 4 h；（3）家屬及其本人自愿參加研究者。排除標準：（1）惡性腫瘤、嚴重肝病、消化道潰瘍、急性感染等疾病者；（2）大手術后和嚴重殘疾的患者；（3）自身免疫性疾病或使用免疫抑制劑患者；（4）資料不全患者。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)狀況評估 采用改良定量主觀整體評估表（Modified Quantitative Subjective Global Assessment，MQSGA）[7]評估維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀況，該量表主要從患者的飲食、體質量、生理功能、胃腸道、皮下脂肪和肌肉消耗及合并癥等7個項目進行評估，采用5級評分法，總分為7～35分，總分越高代表營養(yǎng)狀況越差。總分10為正常營養(yǎng)狀態(tài)；總分11～20分為輕中度營養(yǎng)不良；總分21～35分為重度營養(yǎng)不良[7]。本研究114例維持性血液透析患者中，營養(yǎng)狀況評分 10分，即未發(fā)生營養(yǎng)不良59例；53例患者評分為11～20分，2名評分為21～35分，即發(fā)生營養(yǎng)不良55例，營養(yǎng)不良發(fā)生率為48.2%。

1.2.2 資料收集 將維持性血液透析患者的臨床資料進行回顧性分析，參考相關文獻[8-11]，納入以下因素分析其對維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的影響：（1）一般資料，包括年齡、性別、工作狀況、婚姻狀況、教育水平、宗教信仰、透析時間、是否患有糖尿病、高血壓、冠心??；（2）生化指標，包括膽固醇（cholesterol，TC）、三酰甘油（three acylglycerol，TG）、前蛋白 （prealbumin，PA）、 血清白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、尿素清除指數(shù)（Kt/V）、超敏C反應蛋白 （high sensitive C reactive protein，hsCRP）。其中尿素清除指數(shù)是指在一定透析時間內透析器對尿素的清除量與體積的比值,尿素清除指數(shù)計算是通過收集透析前后的血標本的尿素氮水平得出，Kt/V=-Ln （R-0.008×t）+[（4-3.5×R）×UF/W]，其中R=透后尿素氮/透前尿素氮，UF為超濾量，t為透析時間，W為干體質量。通過評估尿素清除指數(shù)可以反映透析充分性 （Kt/V＜1.2為透析不充分）。透析充分性是指將體內潴留的多余水分排除，清除蛋白質分解代謝產(chǎn)生的毒素，以此達到糾正水、酸堿、電解質失衡的目的[12]。超敏C反應蛋白是由肝臟合成的一種全身性炎癥反應急性期的非特異性標志物，炎癥可以增加機體靜息能量消耗，也可以抑制食欲[13]，從而影響營養(yǎng)的攝入。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（X+S）表示，采用兩獨立樣本t檢驗或方差分析進行組間比較。采用卡方檢驗進行計數(shù)資料比較。將有統(tǒng)計學意義單因素分析的變量進行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良相關因素的單因素分析 114例維持性血液透析患者中，未發(fā)生營養(yǎng)不良59例，發(fā)生營養(yǎng)不良55例，營養(yǎng)不良發(fā)生率為48.2%。單因素分析結果顯示10個變量的影響均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良相關因素的單因素分析

續(xù)表1

2.2 維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良相關因素的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析，結果顯示年齡大、透析時間長、超敏C反應蛋白高為發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素（P＜0.05）；尿素清除指數(shù)高、血清白蛋白水平高為發(fā)生營養(yǎng)不良的保護因素（P＜0.05），見表 2。

表2 維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況相關因素的多因素分析（n=114）

3 討論

3.1 維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良危險因素分析 本研究結果顯示年齡大、透析時間長、超敏C反應蛋白高是維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素（P＜0.05）?；颊叩哪挲g大，食欲減退導致蛋白質的攝入不足，從而導致營養(yǎng)不良。有研究發(fā)現(xiàn)，年齡是維持性血液透析患者的死亡風險的危險因素，同時也是營養(yǎng)不良的主要風險因素之一[14]。歐洲透析與移植協(xié)會的營養(yǎng)指南中明確表示，年齡在50歲以上的透析患者需要定期評估其營養(yǎng)狀態(tài)[15]，年齡是影響維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀況的重要因素?；颊唛L時間的透析，會增加營養(yǎng)素的丟失，透析時間長，體內尿毒癥毒素聚積容易厭食，引起蛋白質等能量的攝入不足[16]。Stenvink等[17]研究中指出營養(yǎng)不良與炎癥有關，當機體內超敏C反應蛋白等炎癥介質釋放可導致營養(yǎng)不良。Kato等[18]研究發(fā)現(xiàn)，超敏C反應蛋白越高的患者其死亡率較超敏C反應蛋白低的患者高，因此認為超敏C反應蛋白是透析患者的獨立危險因素。本研究結果顯示營養(yǎng)正常組超敏C反應蛋白水平低于營養(yǎng)不良組（P＜0.05），患者超敏C反應蛋白水平較高，發(fā)生炎癥程度較重，機體內蛋白質分解加強，食欲下降，以致營養(yǎng)不良。

3.2 維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良保護因素分析 多因素Logistic回歸分析，結果顯示尿素清除指數(shù)高、血清白蛋白水平高為營養(yǎng)不良的獨立保護因素（P＜0.05）。尿素清除指數(shù)是評估透析充分性的良好指標，而透析是否充分關系患者的存活及生存質量。透析不充分患者，精神、食欲不佳，嚴重影響了患者對蛋白質的攝入，從而對患者的營養(yǎng)狀況造成極大的影響。胡雪芹等[10]研究指出透析不充分（尿素清除指數(shù)＜1.2）是導致維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的獨立危險因素。營養(yǎng)正常組尿素清除指數(shù)較營養(yǎng)不良組高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明透析充分是維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀況保護因素。喬德麗等[19]研究顯示在維持性血液透析患者中營養(yǎng)狀況與血清白蛋白、膽固醇存在正相關。血清白蛋白過低是維持血液透析患者死亡的高危因素[20]，在本研究中發(fā)現(xiàn)血清白蛋白是維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的獨立影響因素，血清白蛋白是評估營養(yǎng)狀況的最為常用、最重要指標[21]。

3.3 預防維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良的護理對策 本組研究結果顯示維持性血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為48.2%，營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高；年齡大、透析時間長、超敏C反應蛋白高為營養(yǎng)不良的危險因素，尿素清除指數(shù)高、血清白蛋白水平高為營養(yǎng)不良的獨立保護因素。年齡與透析時間是不可控因素，臨床工作中可以通過干預降低超敏C反應蛋白水平消除營養(yǎng)不良的危險因素，提高透析充分性與血清白蛋白水平。定期評估維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀況并進行相應的干預非常重要。積極復查血中超敏C反應蛋白指標，根據(jù)指標查找誘發(fā)炎癥的主要原因，給予對癥治療來消滅感染因素，可減少營養(yǎng)不良發(fā)生。同時血液透析充分性會受到許多因素的影響，其中包括血液透析時間、患者的血流量、動靜脈內瘺的再循環(huán)、透析液流量以及透析器復用情況等[22]。內瘺再循環(huán)的發(fā)生會降低血液凈化的充分性從而影響整個透析效果，因此在動靜脈內瘺穿刺時,穿刺點應相距10 cm以上，再循環(huán)率＜5%[23]。增加動靜脈內瘺的穿刺距離可以提高透析患者的透析充分性[24],所以在臨床護理工作中提高患者透析血流量，增加動靜脈的穿刺距離等方式提高透析充分性從而改善患者的營養(yǎng)狀況。同時加強飲食指導的健康教育，改變患者的飲食結構，提高患者的高蛋白飲食,使患者的營養(yǎng)狀況加以改善。江云琴等[25]也通過研究證明對維持性血液透析患者進行飲食指導可以明顯改善患者的營養(yǎng)狀況。

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Nutritional Status and Its Influence Factors in Maintenance Hemodialysis Patients:A Case-control Study

WANG Li,ZHONG Xiao-qin,ZHU Ai-jun,ZHU Sheng-lang,ZENG Hua-yun,XIA Ping-yuan
(Dept.of Nephrology,People’s Hospital of Nanshan District,Shenzhen 518052,China)

ObjectiveTo analyze the nutrition status of maintenance hemodialysis patients,discuss its influence factors,and put forward preventive countermeasures.MethodsA total of 114 hemodialysis patients were selected in hemodialysis room in People’s Hospital of Nanshan District from January 2014 to January 2015.The nutritional status of maintenance hemodialysis patients was assessed by modified quantitative subjective global assessment form(MQSGA).The patients were divided into normal nutrition group and malnutrition group.The relevant factors affecting nutritional status of patients were analyzed by multiariable logistic regression analysis.ResultsTotally 59 patients(MQSGA score:10)were classified as normal nutrition group （n=59）and 55 patients(MQSGA score>10)as malnutrition group（n=55）.The incidence rate of malnutrition was 48.2%.Multiariable logistic regression analysis showed that age,hemodialysis duration,hypersensitive c-reactive protein(hsCRP)and urea clearance(Kt/V)were risk factors in hemodialysis patients with malnutrition(P<0.05),while higher urea clearance index,higher blood albumin levels were protective factors(P<0.05).ConclusionAccording to the factors involved in nutrition status of maintenance hemodialysis patients,reducing the risk factors of malnutrition,such as controlling inflammation and decreasing hypersensitive c-reactive protein level,and improving protection factors of malnutrition,such as dialysis adequacy,blood protein level,can effectively improve the nutritional status of patients,reduce the incidence of malnutrition.

hemodialysis;malnutrition;influence factors

R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.10.001

2015-11-10

廣東省醫(yī)學科研基金項目（A2011570）

王 莉（1977-），女，廣東深圳人，本科學歷，主管護師。

方玉桂 謝文鴻]