于建軍，閔冬梅，徐安娜

(1.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150036)

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針刺配合攝食訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難的臨床觀察

于建軍1，閔冬梅2△，徐安娜1

(1.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150036)

目的:探討針刺配合攝食訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難的臨床治療效果。方法:選取符合要求的50例患者，隨機分治療組和對照組，每組25例。對照組以攝食訓(xùn)練為主，每日1次，訓(xùn)練以午餐為主。治療組在對照組的基礎(chǔ)上選擇針刺廉泉、外金津、外玉液、啞門、風(fēng)府及雙側(cè)風(fēng)池穴，每日1次。拔針后立行攝食訓(xùn)練。治療組與對照組均以15天為一療程，15天后行VF檢查觀察療效。結(jié)果:兩組患者經(jīng)治療后吞咽障礙程度比較t=2.28，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組患者治療后吞咽障礙程度有明顯差異。兩組患者治療后，治療組治愈6例，有效17例，無效2例；對照組治愈3例，有效14例，無效8例，療效經(jīng)計數(shù)資料χ2檢驗,χ2=3.84,總有效率經(jīng)比較P<0.05,兩組差異顯著,治療組療效明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論:針刺配合攝食訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽困難能起到較理想的臨床效果，值得推廣。

針刺;攝食訓(xùn)練;吞咽困難;腦卒中

腦卒中是引起吞咽功能障礙的主要原因，發(fā)生率高達30%～56%[1]，給患者與家人帶來了沉重負擔。吞咽困難發(fā)生后患者無法正常進食引起諸多并發(fā)癥，如營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、誤吸性肺炎及窒息。這些并發(fā)癥不僅加重病情更影響康復(fù)訓(xùn)練。為防止并發(fā)癥臨床上常給予鼻飼飲食的處置，但仍未從根本上解決問題。吞咽困難是腦卒中后延髓吞咽中樞受損引起舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)和迷走神經(jīng)麻痹導(dǎo)致吞咽時會厭肌開閉不全，即未將食道完全開放同時氣道未完全關(guān)閉，導(dǎo)致食物殘留在梨狀隱窩及會厭上凹，隨呼吸時進入氣道引起肺炎及窒息。針刺配合攝食訓(xùn)練可刺激延髓吞咽中樞神經(jīng)末梢及舌咽部，釋放神經(jīng)沖動能增強神經(jīng)反射，促進肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，從而改善吞咽功能。本研究主要探討針刺配合攝食訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究的50例均為2014年4月至2016年5月就診于本院住院部的患者。按照就診先后順序編號后根據(jù)隨機數(shù)字表分為治療組和對照組，每組25例。治療組中男12例，女13例，平均年齡為(73.34±8.02)歲，其中腦出血3例，腦梗死22例；在對照組中男性患者為13例，女性患者為12例，平均年齡為(72.15±8.64)歲，其中腦出血8例，腦梗死17例。兩組患者在性別比例、平均年齡、病種方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

經(jīng)顱腦CT及核磁檢查確診為腦卒中者，診斷標準參考《AHA/ASA急性缺血性腦卒中診療指南》(2013 年)[2]。其中有吞咽困難者行VF(吞咽鋇劑造影)檢查確認存在食物殘留、吞咽時間延長等吞咽功能障礙。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準；年齡50～80歲；患者意識清醒、全身狀態(tài)穩(wěn)定、能產(chǎn)生吞咽反射、少量吸入或誤咽能通過隨意咳嗽咳出;血壓、血糖控制良好，無其他嚴重軀體并發(fā)癥者；患者及家屬知情同意，自愿參與本研究者。

1.4 排除標準

腦卒中后神志不清或有被動體位者；不符合攝食訓(xùn)練適應(yīng)癥者；對鋇劑過敏者；嚴重肝腎損害、造血系統(tǒng)、精神等疾病者；目前正在參加或在半年內(nèi)參加過其他臨床研究者。

2 治療方法

對照組以攝食訓(xùn)練為主。讓患者取軀干30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起，輔助者位于患者健側(cè)。選擇柔軟、有適當?shù)酿ば?、易咀嚼、不易在粘膜上滯留的食?如果凍)來訓(xùn)練。先以小量試之(3～4g)，然后酌情增加，以最適于患者吞咽的入口量指導(dǎo)患者以緩慢的速度進行攝食、咀嚼和吞咽。訓(xùn)練的過程中存在食物滯留在梨狀隱窩及會厭上凹的情況，因此，每次進食吞咽后，囑患者反復(fù)作幾次空吞咽和每次吞咽后飲少許水(1～2ml)，使食物全部咽下，然后再進食。每日1次，訓(xùn)練以午餐為主。

治療組在對照組的基礎(chǔ)上選擇針刺廉泉、外金津、外玉液、啞門、風(fēng)府及雙側(cè)風(fēng)池穴。在攝食訓(xùn)練前半小時讓患者取仰臥位，直刺廉泉、外金津及外玉液各30mm，啞門及風(fēng)府穴向鼻尖部直刺15mm，風(fēng)池穴向?qū)?cè)風(fēng)池穴平刺30mm，捻轉(zhuǎn)針柄直至有酸麻脹感，留針30min，每日1次。拔針后立行攝食訓(xùn)練。

治療組與對照組均以15天為一療程，15天后行VF檢查觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

每個患者治療前與治療15天后均做VF檢查，根據(jù)吞咽程度給予評分并觀察梨狀隱窩及會厭上凹留有殘留物情況是否有好轉(zhuǎn)，誤咽是否有好轉(zhuǎn)。

3.2 臨床療效判定

評分標準：1分:嗆咳多次發(fā)生，不能將鋇劑喝完；2分:2次以上喝完，有嗆咳；3分:一飲而盡，有嗆咳；4分:兩次以上喝完，無嗆咳；5分:一飲而盡，無嗆咳。

治愈：治療后吞咽好轉(zhuǎn)，無殘留及誤咽；有效：治療后吞咽明顯改善，偶有殘留，2次吞咽后無殘留、無誤咽；無效：治療后變化不明顯，有殘留，有誤咽。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前后吞咽障礙程度比較 見表1、2。

表1 兩組治療前吞咽障礙程度比較

表2 兩組治療后吞咽障礙程度比較

兩組患者治療前均數(shù)的比較：完全隨機設(shè)計兩組均數(shù)的t檢驗，得t=0.52，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組患者治療前吞咽障礙程度無差異，具有可比性。

兩組治療后評分比較：經(jīng)兩樣本均數(shù)t檢驗，得t=2.28，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組患者治療后吞咽障礙程度有明顯差異，即經(jīng)治療后治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

3.4.2 兩組患者治療后療效比較 見表3。

表3 兩組治療前后療效比較 (例)

兩組患者治療后療效經(jīng)計數(shù)資料χ2檢驗,χ2=3.84,總有效率經(jīng)比較，P<0.05,兩組差異顯著,治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

4 討論

吞咽困難的眾多原因中腦卒中是最常見的原因。當腦卒中損傷雙側(cè)皮質(zhì)腦干束及延髓吞咽中樞時導(dǎo)致吞咽運動及舌運動的功能障礙[3]。

攝食訓(xùn)練是通過訓(xùn)練增強吞咽相關(guān)肌肉的肌力，促進吞咽動作的協(xié)調(diào)性，達到改善吞咽的目的。但需要注意的是訓(xùn)練時患者取軀干30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕頭墊起，輔助者位于患者健側(cè)。此時進行訓(xùn)練，食物不易從口中漏出,有利于食塊向舌根運送，還可以減少向鼻腔逆流及誤咽的危險。

針刺意在改善病變部位氣血通暢[4]及通過刺激咽喉肌群，緩解失用性萎縮，通過刺激腦神經(jīng)，興奮舌下、舌咽及迷走神經(jīng)，進而作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，恢復(fù)和重建正常的反射弧，促進吞咽功能恢復(fù)[5]。本研究的針刺選取了風(fēng)池及啞門、風(fēng)府、廉泉、外金津及外玉液。雙側(cè)風(fēng)池、風(fēng)府及啞門位于枕骨大孔后緣，貼近吞咽反射中樞[6]，通過針刺可使椎-基底動脈的毛細血管網(wǎng)擴張，從而形成有效的側(cè)枝循環(huán)，改善受損腦組織的血氧供應(yīng)，促進新的中樞至咽喉運動傳導(dǎo)[7]。取廉泉、外金津、外玉液針刺可激活麻痹的舌肌，并可激活舌咽、迷走及舌下神經(jīng)，恢復(fù)咽部的神經(jīng)支配，從而促進吞咽功能的改善[8]。中醫(yī)學(xué)認為風(fēng)池為膽經(jīng)之要穴，且足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)相表里，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”，因此選取風(fēng)池穴治療腦卒中有疏通經(jīng)絡(luò)、熄風(fēng)潛陽、醒腦開竅之功效。啞門，風(fēng)府為督脈之穴，《難經(jīng)》云：“督脈者，上至風(fēng)府，入屬于腦”，故督脈與腦有密切關(guān)系。督脈是大腦和全身器官上下聯(lián)系的重要通道，可振奮陽氣、通調(diào)氣血，有利于吞咽功能的恢復(fù)。外金津、外玉液為局部取穴，改善舌肌靈活性。廉泉穴位于任脈，沿其循經(jīng)通路可直達咽喉部，針刺可調(diào)節(jié)舌咽部的經(jīng)絡(luò)，具有舒經(jīng)活絡(luò)、利咽開竅的功效。通過針刺刺激主要目的是促進病患處經(jīng)絡(luò)氣血的循環(huán)，改善頭、頸、舌部供血障礙，營養(yǎng)與吞咽有關(guān)的神經(jīng)和肌肉，逐步緩解肌群的運動障礙。諸穴合用共奏開竅醒腦、通經(jīng)活絡(luò)、清利咽喉的功效。綜上所述，針刺配合攝食訓(xùn)練具有調(diào)節(jié)和興奮咽部神經(jīng)的作用，能加強吞咽動作的協(xié)調(diào)性，從而能改善吞咽功能。

[1] 王濤.心腦舒通聯(lián)合針灸治療缺血性中風(fēng)后吞咽困難[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9(7)：809-810

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于建軍(1983-)，男，主治醫(yī)師,主要從事針灸防治腦血管病的臨床研究。

△通訊作者：閔冬梅(1985-)，女，主治醫(yī)師,主要從事康復(fù)治療腦卒中并發(fā)癥的臨床研究。

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2016-06-01