曾學寨 劉德平

100730 北京醫(yī)院心內科 國家老年醫(yī)學中心

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2016年歐洲心臟病協(xié)會心力衰竭指南解讀

曾學寨 劉德平

100730 北京醫(yī)院心內科 國家老年醫(yī)學中心

心力衰竭，充血性； 指南解讀

在過去30年中，心力衰竭的治療發(fā)生了翻天覆地的變化，顯著降低了射血分數(shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)患者住院率并提高了生存率，盡管預后仍不盡人意，但近30年的臨床研究已證實心力衰竭是可預防和可治療的疾病。結合近年來臨床研究進展，2016年歐洲心力衰竭指南[1]較2012年版增加了不少新內容，提出了新理念。新指南對心力衰竭的定義、分類、診斷、預防、治療和管理等內容均作了全面清晰的闡述，旨在幫助醫(yī)務人員把最新的循證醫(yī)學證據(jù)應用到心力衰竭診治決策中。

1 心力衰竭類型及診斷標準

2016年歐洲心力衰竭指南根據(jù)左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)將心力衰竭分成3種類型：HFrEF、射血分數(shù)中間范圍的心力衰竭(heart failure with midrange ejection fraction，HFmrEF)、射血分數(shù)保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)，并提出了明確的診斷標準(表1)。HFmrEF是新提出來的診斷術語，指LVEF 40%～49%的心力衰竭，這部分患者在2014年中國心力衰竭指南[2]中分類為臨界HFpEF。既往HFrEF臨床試驗的研究對象納入的是LVEF<35%或<40%的患者，研究證實治療使HFrEF的住院率、死亡率顯著降低。既往指南一直認為HFpEF與HFrEF之間存在“灰區(qū)”，這部分患者可能主要為輕度收縮功能不全，但也有舒張功能不全的特點。新的心力衰竭分類有助于對HFmrEF這組患者的臨床特征、病理生理特點和治療策略進行研究。

表1 心力衰竭類型及診斷標準

新指南中利鈉肽診斷心力衰竭的界值與2012年歐洲心力衰竭指南的標準相同，即N末端B型利鈉肽前體(N-terminal pro B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)≥125 pg/ml、B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)≥35 pg/ml，利鈉肽診斷心力衰竭的陰性預測值高，但陽性預測值低，利鈉肽增高存在很多心血管和非心血管的原因，其中心房顫動、年齡和腎衰竭是最重要的影響利鈉肽測值解釋的因素，因此需注意鑒別非心血管原因的利鈉肽升高。2014年中國心力衰竭指南建議根據(jù)年齡、體重和腎功能對急性和慢性心力衰竭的BNP和NT-proBNP的診斷界值進行調整。因此，推薦使用利鈉肽來排除心力衰竭，但不用來確診。

新指南對臨床診斷HFpEF給予了明確的診斷標準，但HFpEF的診斷要比HFrEF的診斷更具挑戰(zhàn)性。HFpEF患者一般沒有左室擴大，但作為心室充盈壓增高的一種征象，常常有左室充盈或抽吸能力受損的心臟結構及功能異常的證據(jù)：左室肥厚和(或)左房擴大；舒張功能異常(E/e’≥13或平均e’<9 cm/s)等。在診斷不明確時，可進行負荷超聲心動圖或有創(chuàng)檢查明確左室充盈壓是否升高。

2 (非急性)心力衰竭的新診斷流程

新流程主要基于心力衰竭的臨床可能性(病史、體格檢查和心電圖)、利鈉肽檢測和超聲心動圖的評估(圖1)。如果所有項目正常，心力衰竭是極不可能的，需要考慮其他的診斷。(非急性)心力衰竭的新診斷流程清晰直觀，可操作性強。

在臨床實踐中，心力衰竭診斷不推薦常規(guī)進行遺傳學檢測，但對于肥厚型心肌病、特發(fā)性擴張型心肌病或致心律失常右室心肌病，推薦行遺傳咨詢、檢測，對臨床預后可能有意義。

3 重視心力衰竭的預防和改善無癥狀左室收縮功能異常者的預后

新指南強調通過治療心力衰竭危險因素和無癥狀左室收縮功能不全來預防或延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展和改善預后，包括：(1)治療高血壓。眾多試驗表明，控制高血壓可預防和延緩心力衰竭的發(fā)生，最近的SPRINT研究[3]顯示將血壓降至更低的目標(收縮壓<120 mmHg 比 <140 mmHg)，可降低心血管病、死亡和心力衰竭住院風險；(2)冠心病或具有冠心病高危因素者應用他汀治療。他汀可降低心血管事件發(fā)生率和死亡率，證據(jù)表明他汀可預防或延緩心力衰竭的發(fā)作；(3)戒煙限酒。發(fā)生酒精性心肌病的患者則應完全戒酒；(4)治療肥胖與糖代謝異常。2型糖尿病患者推薦應用恩格列凈，EMPA-REG研究[4]顯示恩格列凈(鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白受體2抑制劑)能改善2型糖尿病患者的預后(包括降低死亡率和心力衰竭住院率)。由于糖尿病合并心力衰竭患者的平均存活期只有4年，所以心力衰竭預后對糖尿病患者的預后非常重要，一般情況下降糖藥對心力衰竭的治療無益，甚至是可能會增高心力衰竭風險。而恩格列凈是首個證實心血管獲益的降糖藥；(5)無癥狀左室收縮功能異常者使用血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)；(6)穩(wěn)定的冠心病患者使用ACEI；(7)無癥狀左室收縮功能異常并伴心肌梗死病史的患者應用β受體阻滯劑；(8)植入式心臟轉復除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)能預防無癥狀左室收縮功能異常患者發(fā)生猝死并延長生命，其適應證是①急性心肌梗死至少40 d后、LVEF≤30%的患者；②非缺血性擴張型心肌病(LVEF≤30%)經最佳藥物治療后的患者。

圖1 (非急性)心力衰竭的新診斷流程

4 HFrEF的藥物治療

HFrEF藥物治療的目的是改善臨床癥狀和心臟功能、提高生活質量、預防心力衰竭再住院、降低死亡率。新指南對慢性HFrEF的治療流程進行了優(yōu)化，全面直觀(圖2)。神經內分泌拮抗劑已被證明可改善HFrEF的生存率，故推薦把ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑(mineralocorticoid receptor antagonist，MRA)應用到每一位HFrEF患者的治療中[如不能耐受ACEI則選用血管緊張素受體阻滯劑(angiotension receptor blocker，ARB)]，除非有禁忌證或不能耐受。

新指南建議，對有淤血癥狀和體征的HFrEF患者推薦使用利尿劑以改善患者癥狀和運動耐量。HFrEF患者一經診斷，應盡早使用ACEI及β受體阻滯劑。并強調治療藥物劑量應調到最大耐受量，以使患者最大獲益。若仍有癥狀且LVEF≤35%，則建議加用MRA，若還有癥狀且LVEF≤35%，分為以下3種情況進行處理：(1)若能夠耐受ACEI或ARB，可替換為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI)。PARADIGM-HF試驗[5]顯示，射血分數(shù)降低的心力衰竭患者隨機接受ARNI沙庫巴曲/纈沙坦(LCZ696)與ACEI依那普利治療，LCZ696組主要終點事件(包括心血管死亡和因心力衰竭住院)發(fā)生率為21.8%，顯著低于依那普利組(26.5%)，LCZ696組心血管死亡相對風險較依那普利組顯著降低20%，基于倫理該試驗被提前終止，安全性方面，LCZ696耐受性較好，與依那普利相比較少引起咳嗽、高血鉀、腎損傷或因不良反應停藥，不增加嚴重血管性水腫風險，但低血壓風險增加。在今年同期發(fā)布的美國心力衰竭指南[6]更新中ARNI的推薦級別雖然也為Ⅰ類推薦，但不是作為ACEI/ARB治療后的替代選擇，而是HFrEF患者一經診斷就可與ACEI一樣同等選擇；(2)竇性心律、QRS間期≥130 ms，可考慮心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)；(3)竇性心律、心率≥70 次/min，可加用伊伐布雷定。SHIFT研究顯示，與標準治療組比較，伊伐布雷定組心血管死亡和心力衰竭惡化住院的相對風險降低18%，患者左室功能和生活質量均顯著改善。對于難治性心力衰竭患者，可考慮地高辛/肼屈嗪+硝酸異山梨醇酯(H-ISDN)/左室輔助裝置(LVAD)，或心臟移植。經上述治療癥狀改善者，利尿劑的劑量可減少，在選擇的無癥狀的正常血容量或低血容量患者，利尿劑可(暫時)停用。與2012年指南相比，新指南主要增加了ARNI并調整了CRT推薦。

圖2 HFrEF的藥物治療流程

5 ICD

與2012年指南相比，2016年歐洲心力衰竭指南對植入ICD的推薦變化不大。強調優(yōu)化ICD程控，減少不必要放電和誤放電。建議在更換ICD之前對患者再次評估置入ICD的必要性，以及對于高風險患者短期應用可穿戴式除顫器或將其作為置入ICD 之前的過渡治療。指南推薦：(1)二級預防：對于從室性心律失常所致的血流動力學紊亂中恢復，預期能以良好功能狀態(tài)生存>1年的患者，建議植入ICD以降低猝死和全因死亡風險(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))；(2)一級預防：對于癥狀性心力衰竭(NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級)，已接受≥3個月的優(yōu)化藥物治療但LVEF≤35%，預期能以良好功能狀態(tài)生存>1年的患者，建議植入ICD以降低猝死和全因死亡風險；(3)不建議在急性心肌梗死發(fā)作40 d內植入ICD，此時植入ICD并不能改善預后(Ⅲ類推薦，A級證據(jù))。

6 CRT

CRT治療經過適當選擇的患者，能改善心臟功能，緩解癥狀，提高生活質量，降低死亡率，對于中重度心力衰竭患者來說，CRT的功效2/3是提高生活質量，1/3是延長壽命。與2012年指南相比，新指南對CRT適應證進行了修改：(1)對于優(yōu)化藥物治療下LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，竇性心律，QRS時限≥130 ms，QRS波呈左束支傳導阻滯圖形，建議植入CRT以改善癥狀、降低心力衰竭發(fā)生率和死亡率(Ⅰ類推薦，B 級證據(jù)；QRS時限≥150 ms為A級證據(jù))；(2)對于優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀的竇性心律患者，QRS波間期≥150 ms、QRS波呈非左束支傳導阻滯圖形、LVEF≤35%，可以考慮使用CRT，以改善癥狀并降低發(fā)病率和死亡率(Ⅱa類推薦，B 級證據(jù)；對于QRS波間期≥130 ms，Ⅱb類推薦)；(3)對于HFrEF患者，無論NYHA分級如何，若存在心室起搏適應證和高度房室傳導阻滯，推薦CRT而不是右心室起搏(包括心房顫動患者)(Ⅰ類推薦)；(4)對于優(yōu)化藥物治療后LVEF≤35%，QRS波群寬度≥130 ms，NYHA Ⅲ級或Ⅳa級患者可考慮植入CRT，如果是心房顫動患者，應采取相應的措施保證雙心室起搏或預期患者將恢復竇律(Ⅱa，B)；(5)QRS波群寬度<130 ms是植入CRT的禁忌證。

利益沖突：無

[1] Ponikowski P，Voors AA，Anker SD，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology(ESC).Developed with the special contribution of the Heart Failure Association(HFA)of the ESC [J].Eur J Heart Fail，2016，18(8)：891-975.DOI：10.1002/ejhf.592.

[2] 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014 [J].中華心血管病雜志，2014，42(2)：98-122.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004.

Cardiology Branch of the Chinese Medical Association，Chinese Journal of Cardiology Editorial Board.Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure in China 2014[J].Chin J Cardiol，2014，42(2)：98-122.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004.

[3] SPRINT Research Group.A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control [J].N Engl J Med，2015，373(22)：2103-2116.DOI：10.1056/NEJMoa1511939.

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[5] McMurray JJ，Packer M，Desai AS，et al.PARADIGM-HF Investigators and Committees.Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure [J].N Engl J Med，2014，371(11)：993-1004.DOI：10.1056/NEJMoa1409077.

[6] Writing Committee Members，Yancy CW，Jessup M，et al.2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure：An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure：A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America [J].Circulation，2016，134(13)：e282-293.DOI：10.1161/CIR.0000000000000435.

(本文編輯：譚瀟)

LiuDeping，Email：lliudeping@263.net

Heart failure，congestive； Interpretation of guideline

劉德平，電子信箱：lliudeping@263.net

10.3969j.issn.1007-5410.2016.05.004

2016-10-05)

Interpretation of 2016 ESC guideline for the diagnosis and the treatment of chronic heart failureZengXuezhai，LiuDeping

DepartmentofCardiology，BeijingHospital，NationalCenterofGerontology，Beijing100730，China