張璐 張靖 郭藝芳

作者單位：050051 石家莊 河北省人民醫(yī)院老年心臟科(張璐、郭藝芳)；050051石家莊河北大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科(張靖)

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·專家論壇·

2016歐洲血脂異常管理指南解讀

張璐 張靖 郭藝芳

作者單位：050051 石家莊 河北省人民醫(yī)院老年心臟科(張璐、郭藝芳)；050051石家莊河北大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科(張靖)

血脂異常； 指南

近期歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)與歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)(EAS)聯(lián)合更新并頒布了2016年ESC/EAS血脂異常管理指南[1]。新指南結(jié)合近年來(lái)所獲取的最新研究證據(jù)，對(duì)不同心血管危險(xiǎn)分層患者的血脂異常管理做出了推薦建議，其要點(diǎn)如下：

1 改善生活方式的建議

在人群中采用健康的生活方式比藥物干預(yù)更具有成本效益(Ⅱa，B)。

生活方式干預(yù)是治療血脂異常以及其他心血管疾病的基石，是最為安全有效且經(jīng)濟(jì)的治療方式之一。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體情況為每位患者做出改善生活方式的建議。

2 基于總心血管風(fēng)險(xiǎn)和低密度脂蛋白膽固醇水平的血脂干預(yù)策略

見(jiàn)表1。

表1 基于總心血管風(fēng)險(xiǎn)和低密度脂蛋白膽固醇水平的血脂干預(yù)策略

心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定血脂異常干預(yù)策略的基礎(chǔ)。不同心血管危險(xiǎn)水平的患者其啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)以及降膽固醇治療目標(biāo)均有所不同。心血管危險(xiǎn)水平越高，藥物干預(yù)的時(shí)機(jī)越早，降膽固醇的目標(biāo)值也越低。

3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議

(1)對(duì)于年齡>40歲的無(wú)心血管病、糖尿病、慢性腎病或家族性高膽固醇血癥的無(wú)癥狀成年人，推薦應(yīng)用諸如SCORE等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估整體心血管風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ，C)；(2)根據(jù)確診心血管疾病、糖尿病或中度至嚴(yán)重的腎臟疾病、多種心血管危險(xiǎn)因素并存、家族性高膽固醇血癥或SCORE評(píng)分為心血管高風(fēng)險(xiǎn)可確定患者屬于高危人群，并強(qiáng)烈建議患者對(duì)所有危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)(Ⅰ，C)。

歐洲指南推薦應(yīng)用SCORE評(píng)估系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但這一風(fēng)險(xiǎn)模型并不完全適用于我國(guó)人群。我國(guó)患者的心血管評(píng)估方法應(yīng)參照我國(guó)血脂異常防治指南。

4 心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的血脂檢驗(yàn)的建議

(1)應(yīng)用SCORE系統(tǒng)評(píng)估總心血管風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)將總膽固醇(TC)應(yīng)作為參數(shù)(Ⅰ，C)；(2)在血脂異常的篩選、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、診斷和管理中應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)作為主要的參數(shù)。高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)是一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，推薦用于HeartScore風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)(Ⅰ，C)；(3)三酰甘油(TG)可提供更多的信息，推薦用于心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Ⅰ，C)；(4)非HDL-C是一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)被視為一種風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)記，尤其是在TG增高的患者(Ⅰ，C)；(5) 具備ApoB檢測(cè)條件時(shí)，可將其作為風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)記的替代指標(biāo)，尤其是在TG增高的患者(Ⅱa，C)；(6)對(duì)有早發(fā)心血管疾病家族史的高?；颊撸瑧?yīng)重視Lp(a)水平，且對(duì)于臨界危險(xiǎn)人群應(yīng)以此進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)再分層(Ⅱa，C)；(7)ApoB/apoAI比值可作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的替代指標(biāo)(Ⅱb，C)；(8)非HDL-C/HDL-C比值可作為一種替代指標(biāo)，但在HeartScore風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)中HDL-C具有更好的應(yīng)用價(jià)值(Ⅱb，C)。

不同類型血脂異?；颊叩男难茱L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法不盡相同，因而所依據(jù)的血脂參數(shù)也不完全相同。我國(guó)的臨床工作，需要依照我國(guó)指南的建議。

5 治療前血脂異常的血脂檢驗(yàn)的建議

(1)LDL-C應(yīng)作為血脂檢驗(yàn)的主要參數(shù)(Ⅰ，C)；(2)建議在治療前檢測(cè)HDL-C(Ⅰ，C)；(3)TG可為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供更多信息，有助于確定診斷與治療方案(Ⅰ，C)；(4)推薦計(jì)算非HDL-C，特別是TG增高的患者(Ⅰ，C)；(5)apoB可作為非HDL-C的替代檢驗(yàn)指標(biāo)(Ⅱa，C)；(6)對(duì)于有早發(fā)心血管疾病家族史等高?；颊?，推薦檢測(cè)Lp(a)，并用于臨界危險(xiǎn)人群的風(fēng)險(xiǎn)再分層(Ⅱa，C)；(7)應(yīng)檢測(cè)TC，但對(duì)于血脂異?；颊唛_(kāi)始治療前僅僅檢測(cè)TC是不足的(Ⅱb，C)。

血脂異?；颊咴诮邮苤委熐皯?yīng)該進(jìn)行全面的血脂參數(shù)檢驗(yàn)。因條件所限不能檢查上述參數(shù)者，至少要檢查總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇與三酰甘油，這三項(xiàng)指標(biāo)是制定治療方案的主要依據(jù)。

6 血脂檢驗(yàn)作為預(yù)防心血管疾病的治療靶點(diǎn)的建議

(1)推薦LDL-C作為主要的治療目標(biāo)(Ⅰ，A)；(2)如果無(wú)法檢測(cè)其他血脂參數(shù)，TC應(yīng)作為治療目標(biāo)(Ⅱa，A)；(3)非HDL-C可作為次要治療目標(biāo)(Ⅱa，B)；(4)ApoB可作為次要治療目標(biāo)(Ⅱa，B)；(5)不推薦HDL-C作為治療目標(biāo)(Ⅲ，A)；(6)不推薦將apoB/apoA1比值或非HDL-C/HDL-C比值作為治療目標(biāo)(Ⅲ，B)。

與上版指南相同，新指南再次肯定了LDL-C是血脂異常干預(yù)的主要靶點(diǎn)，總膽固醇與非HDL-C可作為替代靶點(diǎn)。新指南將ApoB也作為次要干預(yù)靶點(diǎn)之一，但其臨床價(jià)值尚有待于更多臨床試驗(yàn)論證。

7 LDL-C治療目標(biāo)的建議

(1)心血管極高?；颊週DL-C的治療目標(biāo)值為<1.8 mmol/L(70 mg/dl)，基礎(chǔ)LDL-C為1.8～3.5 mmol/L(70～135 mg/dl)的患者，其治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C降低≥50%(Ⅰ，B)；(2)心血管高危患者LDL-C的治療目標(biāo)值為<2.6 mmol/L(100 mg/dl)，基礎(chǔ)LDL-C為2.6～5.2(100～200 mg/dl) mmol/L的患者，其治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C降低≥50%(Ⅰ，B)；(3)低或中等風(fēng)險(xiǎn)患者的治療目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C<3 mmol/L(<115 mg/dl)(Ⅱa，C)。

新版歐洲指南繼續(xù)延續(xù)了前版指南的基本原則，并未仿效2013年美國(guó)降膽固醇治療指南中的諸多做法。首先，新版歐洲指南繼續(xù)以心血管危險(xiǎn)分層為基礎(chǔ)，為患者確定個(gè)體化的LDL-C或非HDL-C治療目標(biāo)值。這種做法更為務(wù)實(shí)，有助于以最小的不良反應(yīng)與經(jīng)濟(jì)學(xué)代價(jià)獲取最佳的治療獲益。其次，對(duì)于基線膽固醇水平較低的患者，新指南建議將LDL-C降低50%作為治療目標(biāo)，從而明確回答了LDL-C接近目標(biāo)值時(shí)的降脂治療策略。

8 對(duì)于高膽固醇血癥的藥物治療建議

(1)為達(dá)到治療目標(biāo)，建議應(yīng)用最大推薦劑量或最大耐受量他汀類藥物治療(Ⅰ，A)；(2)不能耐受他汀類藥物者，應(yīng)考慮應(yīng)用依折麥布或膽汁酸螯合劑，或兩者聯(lián)合應(yīng)用(Ⅱa，C)；(3)如果沒(méi)有達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用他汀類藥物與膽固醇吸收抑制劑(Ⅱa，B)；(4)如果沒(méi)有達(dá)到治療目標(biāo)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用他汀類藥物與膽汁酸螯合劑(Ⅱb，C)；(5)極高?；颊?，接受最大耐受劑量他汀類藥物但LDL-C仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮加用依折麥布，他汀類藥物不耐受者，可考慮應(yīng)用PCSK9抑制劑(Ⅱb，C)。

新版歐洲指南并未效仿美國(guó)指南中“唯他汀類藥物獨(dú)尊”的做法，在充分肯定他汀類藥物基石地位的同時(shí)，也根據(jù)現(xiàn)有研究證據(jù)，肯定了非他汀類藥物在某些患者中的治療作用。例如對(duì)于經(jīng)過(guò)最大推薦劑量或最大耐受劑量他汀類藥物治療后膽固醇仍不能達(dá)標(biāo)的患者，建議應(yīng)用他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療；對(duì)于不能耐受他汀類藥物治療者或經(jīng)他汀類藥物治療后LDL-C不能達(dá)標(biāo)的家族性高膽固醇血癥患者，推薦應(yīng)用依折麥布、必要時(shí)聯(lián)合膽酸隔置劑、貝特、PCSK9抑制劑等藥物治療。雖然美國(guó)明確排斥他汀類藥物聯(lián)合貝特的治療方案，但在新版歐洲指南中仍然認(rèn)為部分患者可以聯(lián)合應(yīng)用他汀類藥物與貝特(但不包括吉非貝齊)。這些推薦建議與美國(guó)指南形成了較大反差。需要強(qiáng)調(diào)的是，歐洲血脂管理指南的適用范圍是歐洲居民，不能直接照搬到我國(guó)。例如，其中關(guān)于大劑量高強(qiáng)度他汀類藥物治療策略的推薦建議并不符合我國(guó)的具體情況，與以我國(guó)人群為基礎(chǔ)所完成的臨床研究結(jié)論并不一致。

9 對(duì)高三酰甘油血癥的藥物治療建議

(1)TG>2.3 mmol/L(200 mg/dl)的高?；颊?，應(yīng)考慮藥物治療(Ⅱa，B)；(2)合并高三酰甘油血癥的高危人群，應(yīng)首選他汀類藥物治療來(lái)降低其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱb，B)；(3)接受他汀類藥物治療后TG>2.3 mmol/L(200 mg/dl)的高危患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用非諾貝特(Ⅱb，C)。

除LDL-C與非HDL-C作為治療目標(biāo)外，新指南也對(duì)TG的藥物干預(yù)做出了建議，認(rèn)為TG>2.3 mmol/L者應(yīng)考慮藥物治療，首選藥物是他汀類藥物，經(jīng)他汀類藥物治療后TG仍高于2.3 mmol/L的高危患者，可在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上加用非諾貝特治療。

10 對(duì)低水平HDL-C的藥物治療建議

(1)可考慮應(yīng)用他汀類藥物和貝特類藥物升高HDL-C，其作用幅度相似(Ⅱb，B)；(2)對(duì)于合并2型糖尿病患者，貝特類藥物升高HDL-C的療效可能會(huì)減弱(Ⅱb，B)。

雖然新指南不推薦將HDL-C作為藥物干預(yù)靶點(diǎn)，但在個(gè)別情況下，仍可考慮予以藥物治療。

11 對(duì)雜合子家族性高膽固醇血癥患者的檢測(cè)和治療建議

(1)對(duì)于男性55歲之前或女性60歲之前患冠心病、有近親屬過(guò)早死亡或早發(fā)非致死性心血管疾病、近親屬患腱索黃色瘤、或LDL-C嚴(yán)重增高(成人>5 mmol/L，兒童>4 mmol/L)者，應(yīng)考慮家族性高膽固醇血癥的可能(Ⅰ，C)；(2)推薦通過(guò)臨床標(biāo)準(zhǔn)做出診斷，有條件者推薦進(jìn)行DNA分析(Ⅰ，C)；(3)對(duì)于確診家族性高膽固醇血癥者，應(yīng)進(jìn)行家系篩查(Ⅰ，C)；(4)推薦家族性高膽固醇血癥患者進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療，且常需聯(lián)合應(yīng)用依折麥布(Ⅰ，C)；(5)治療目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)。合并心血管疾病患者LDL-C應(yīng)<1.8 mmol/L(70 mg/dl)。如果無(wú)法達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮使用適當(dāng)?shù)穆?lián)合治療方案最大程度降低LDL-C(Ⅱa，C)；(6)對(duì)于合并心血管疾病的家族性高膽固醇血癥患者，以及合并多心血管危險(xiǎn)因素、家族史、高Lp(a)血癥或他汀類藥物不耐受等冠心病極高危的家族型高膽固醇血癥患者，應(yīng)考慮PCSK9抗體治療(Ⅱa，C)；(7)疑似純合子型家族性高膽固醇血癥的兒童，推薦至少?gòu)?歲起進(jìn)行相關(guān)檢驗(yàn)(Ⅰ，C)；(8)家族性高膽固醇血癥兒童應(yīng)被教導(dǎo)接受適當(dāng)?shù)娘嬍常以?～10歲時(shí)啟動(dòng)他汀類藥物干預(yù)。10歲以上兒童的治療目標(biāo)值應(yīng)為L(zhǎng)DL-C<3.5 mmol/L(135 mg/dl)(Ⅱa，C)。

在我國(guó)，家族性高膽固醇血癥患者并不少見(jiàn)，但臨床實(shí)踐中并未得到充分重視。歐洲指南對(duì)此作出了明確的建議，值得我國(guó)借鑒。近年來(lái)，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的推廣以及分子生物學(xué)技術(shù)的廣泛開(kāi)展，我國(guó)已經(jīng)具備了對(duì)家族性高膽固醇血癥患者進(jìn)行深入檢查的條件，這對(duì)改善此類患者的治療效果打下了基礎(chǔ)。

12 老年人血脂異常的治療建議

(1)確診心血管疾病的老年患者，推薦應(yīng)用與中青年患者相同的他汀類藥物治療策略(Ⅰ，A)；(2)由于老年人常有合并癥和藥代動(dòng)力學(xué)異常，應(yīng)該在降脂治療開(kāi)始時(shí)給予小劑量藥物，然后在密切觀察下逐漸達(dá)到與中青年相同的血脂目標(biāo)水平(Ⅱa，C)；(3)應(yīng)使用他汀類藥物來(lái)降低老年患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于合并有高血壓、吸煙、糖尿病及血脂異常者(Ⅱb，B)。

雖然歐洲新指南建議老年患者采用與中青年患者相同的他汀類藥物治療策略，但我國(guó)老年人整體膽固醇水平較低，對(duì)大劑量他汀類藥物耐受性差，因而我國(guó)應(yīng)采用以中等強(qiáng)度他汀類藥物為主的更為穩(wěn)妥的藥物干預(yù)策略。

13 在糖尿病中血脂異常的治療建議

(1)對(duì)于伴有微量白蛋白尿和(或)慢性腎病的1型糖尿病患者，無(wú)論基線LDL-C水平如何，均推薦將他汀類藥物作為首選降脂藥物，使LDL-C至少降低50%(Ⅰ，C)；(2)對(duì)于伴冠心病或慢性腎病的2型糖尿病患者，或雖無(wú)心血管病但年齡>40歲且伴一種或更多其他心血管危險(xiǎn)因素或靶器官損害證據(jù)的2型糖尿病患者，首要治療目標(biāo)是LDL-C<1.8 mmol/L，次要治療目標(biāo)是非HDL-C<2.6 mmol/L以及apoB<80 mg/dL(Ⅰ，B)；(3)對(duì)于無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素和(或)靶器官損害證據(jù)的所有2型糖尿病患者，首要治療目標(biāo)是LDL-C<2.6 mmol/L，次要治療目標(biāo)是非HDL-C<3.4 mmol/L以及apoB<80 mg/dl(Ⅰ，B)。

糖尿病是心血管疾病等危證，積極應(yīng)用他汀類藥物治療有助于降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。本指南再次強(qiáng)調(diào)了對(duì)糖尿病患者進(jìn)行血脂干預(yù)的重要性，對(duì)于我國(guó)臨床實(shí)踐具有參考價(jià)值。

14 在急性冠脈綜合征患者及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者的降脂治療建議

(1)對(duì)于無(wú)禁忌證或他汀類藥物不耐受病史的急性冠脈綜合征患者，無(wú)論基線LDL-C水平如何，入院后均推薦盡早啟動(dòng)或繼續(xù)高強(qiáng)度他汀類藥物治療(Ⅰ，A)；(2)接受他汀類藥物最高耐受劑量，但LDL-C仍不達(dá)標(biāo)的經(jīng)冠脈介入治療后的急性冠脈綜合征患者，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用他汀類藥物和依折麥布(Ⅱa，B)；(3)應(yīng)用最高耐受劑量他汀類藥物和(或)依折麥布但LDL-C仍不達(dá)標(biāo)的，應(yīng)考慮使用PCSK9抑制劑降脂治療；對(duì)于他汀類藥物不耐受或有他汀類藥物禁忌證的患者，PCSK9抑制劑可單獨(dú)使用或與依折麥布聯(lián)用(Ⅱb，C)；(4)急性冠脈綜合征患者發(fā)病4～6周后應(yīng)再次評(píng)估血脂水平，以確定是否達(dá)到LDL-C<1.8 mmol/L(<70 mg/dl)的目標(biāo)值，基線LDL-C位于1.8～3.5 mmol/L(70～135 mg/dl)之間者的下降幅度至少為50%，及是否存在其他安全問(wèn)題，必要時(shí)調(diào)整治療劑量(Ⅱa，C)；(5)對(duì)于行擇期PCI或非ST抬高急性冠脈綜合征患者，應(yīng)考慮在PCI前給予高劑量他汀類藥物治療(Ⅱa，A)。

關(guān)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征與PCI圍術(shù)期他汀類藥物的應(yīng)用，我國(guó)指南所做出的推薦建議與歐洲指南有明顯不同，臨床工作中應(yīng)以我國(guó)指南為依據(jù)。中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)建議如下：(1)術(shù)前他汀類藥物預(yù)處理：對(duì)ACS患者，無(wú)論是否接受PCI治療，無(wú)論基線膽固醇水平高低，均應(yīng)及早服用他汀類藥物，必要時(shí)聯(lián)合服用依折麥布，使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<1.8 mmol/L。目前缺少硬終點(diǎn)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)支持在這些患者PCI術(shù)前早期使用負(fù)荷高劑量他汀類藥物，亞洲與我國(guó)的研究結(jié)論顯示PCI術(shù)前使用負(fù)荷劑量他汀類藥物不優(yōu)于常規(guī)劑量，不建議對(duì)ACS患者PCI術(shù)前使用負(fù)荷劑量他汀類藥物。(2)長(zhǎng)期調(diào)脂治療：對(duì)冠心病患者，不論何種類型，均推薦長(zhǎng)期服用他汀類藥物，使LDL-C<1.8 mmol/L，且達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減小劑量。若應(yīng)用最大可耐受劑量他汀類藥物治療后LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合應(yīng)用非他汀類藥物調(diào)脂藥物。

15 對(duì)于心力衰竭或心臟瓣膜疾病患者血脂異常的治療建議

(1)雖然無(wú)害，若無(wú)應(yīng)用他汀類藥物的其他適應(yīng)證，不推薦心衰患者應(yīng)用他汀類藥物降膽固醇治療(Ⅲ，A)；(2)為優(yōu)化藥物治療，心力衰竭患者可加用n-3多不飽和脂肪酸1 g/d(Ⅱb，B)；(3)若無(wú)應(yīng)用他汀類藥物的其他適應(yīng)證，不推薦不伴冠心病的主動(dòng)脈瓣狹窄患者進(jìn)行降膽固醇治療(Ⅲ，A)。

現(xiàn)有臨床研究證據(jù)顯示，對(duì)于無(wú)其他他汀類藥物治療適應(yīng)證的患者，心力衰竭患者與心臟瓣膜疾病患者應(yīng)用他汀類藥物治療不能更多獲益。

16 自身免疫性疾病患者血脂異常的治療建議

不推薦自身免疫性疾病患者常規(guī)應(yīng)用降脂藥物治療(Ⅲ，C)。

無(wú)證據(jù)支持為此類患者應(yīng)用他汀類藥物治療。

17 中度至重度慢性腎臟病患者的血脂管理建議

(1)應(yīng)將3～5期慢性腎病患者視同為心血管高?；驑O高危人群(Ⅰ，A)；(2)非透析依賴性慢性腎病患者應(yīng)接受他汀類藥物或他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療(Ⅰ，A)；(3)依賴透析且不伴動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的慢性腎病患者，不宜啟動(dòng)他汀類藥物治療(Ⅲ，A)；(4)在透析治療開(kāi)始前已經(jīng)服用他汀類藥物、依折麥布或他汀類藥物聯(lián)合依折麥布的患者，應(yīng)繼續(xù)服藥，尤其對(duì)于合并心血管疾病的患者(Ⅱa，C)；(5)成人腎移植受者應(yīng)考慮使用他汀類藥物治療(Ⅱb，C)。

慢性腎病患者也是心血管病高危人群，約一半此類患者死于心血管事件，因此他汀類藥物治療應(yīng)成為很多慢性腎病患者的重要內(nèi)容之一。本指南所做的推薦建議主要源自SHARP研究結(jié)論。

18 對(duì)器官移植患者血脂異常的治療建議

(1)他汀類藥物應(yīng)作為器官移植患者的一線用藥。低劑量起始并謹(jǐn)慎地逐漸增加藥物用量，注意藥物間潛在相互作用，對(duì)于環(huán)孢素應(yīng)尤需謹(jǐn)慎(Ⅱa，B)；(2)不能耐受他汀類藥物、已接受最大耐受劑量他汀類藥物但仍有顯著血脂異?；蚋邭堄囡L(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮更換或聯(lián)合應(yīng)用其他種類藥物：以高LDL-C為主者可選用依折麥布，以高三酰甘油血癥或低HDL-C為主者可選用貝特類藥物(Ⅱb，C)。

此類患者應(yīng)用他汀類藥物治療的利大于弊，但需警惕藥物之間相互作用。

19 外周動(dòng)脈疾病患者的血脂管理建議

(1)外周動(dòng)脈疾病患者屬于心血管極高危人群，應(yīng)接受降脂治療(主要是他汀類藥物)(Ⅰ，A)；(2)他汀類藥物治療可阻止腹主動(dòng)脈瘤的進(jìn)展(Ⅱa，B)。

外周動(dòng)脈疾病也屬于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的一種表型，他汀類藥物應(yīng)作為其重要治療藥物之一。

20 降脂藥物對(duì)腦卒中的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的建議

(1)在卒中一級(jí)預(yù)防方面，具有心血管高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)接受他汀類藥物治療并達(dá)到前述目標(biāo)值(Ⅰ，A)；(2)在卒中一級(jí)預(yù)防方面，具有其他心血管病表現(xiàn)者應(yīng)接受降脂治療(Ⅰ，A)；(3)在二級(jí)預(yù)防方面，具有非心原性缺血性卒中或短暫腦缺血發(fā)作病史的患者，應(yīng)接受強(qiáng)化他汀治療(Ⅰ，A)。

他汀類藥物是卒中患者心血管事件一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的核心策略。

21 感染人類免疫缺陷病毒患者的血脂管理建議

艾滋病合并血脂異常患者應(yīng)接受降脂治療(主要是他汀類藥物)，且LDL-C應(yīng)達(dá)到心血管高危患者目標(biāo)值(Ⅱa，C)。

艾滋病患者的他汀類藥物治療策略與其他患者相同，但應(yīng)警惕藥物間相互作用。

22 精神障礙患者的血脂管理建議

(1)精神障礙會(huì)影響整體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Ⅰ，C)；(2)精神障礙患者的整體心血管風(fēng)險(xiǎn)管理與心血管高危/極高危人群相同(Ⅰ，C)；(3)精神障礙患者應(yīng)尤需注意生活方式干預(yù)和藥物治療依從性(Ⅰ，C)。

此類患者應(yīng)采用與其他患者相同的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)策略，但因其存在精神障礙，臨床工作中須注意其特殊性。

歐洲血脂異常防治指南在國(guó)際上具有很大影響力，但該指南適用對(duì)象是歐洲人群，不宜全盤照搬到我國(guó)，因此本指南所做的各種推薦建議只能供我們參考借鑒，不能以此作為指導(dǎo)我國(guó)臨床實(shí)踐的依據(jù)。我國(guó)臨床工作的主要依據(jù)是我國(guó)的指南性文件。

利益沖突：無(wú)

[1] Catapano AL，Graham I，Backer GD，et al.2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias[J].Eur Heart J，2016 Aug 27.pii：ehw272.[Epub ahead of print] DOI：10.1093/eurheartj/ehw272.

(本文編輯：周白瑜)

GuoYifang，Email：guoyifang@hotmail.com

Dyslipidaemias； Guidebooks

郭藝芳，電子信箱：guoyifang@hotmail.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2016.05.003

2016-9-20)

A brief interpretation of 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemiasZhangLu，ZhangJing，GuoYifang