張柯迪 劉榮 唐文博

機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)臨床應(yīng)用的初步探索

張柯迪 劉榮 唐文博

目的 初步探究機(jī)器人輔助腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析解放軍總醫(yī)院自2012年2月至2015年9月行機(jī)器人輔助腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)13例病人的臨床資料。結(jié)果 13例病人均順利完成手術(shù)，全部手術(shù)均為完全切除，手術(shù)時(shí)間為(548±124) min，術(shù)中出血量為(200±127) ml，術(shù)后住院時(shí)間為(23±11) d，所有病人均康復(fù)出院，無死亡病人。結(jié)論 機(jī)器人輔助腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)安全、可行，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

微創(chuàng)手術(shù)；機(jī)器人手術(shù)；胰十二指腸切除術(shù)

自機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)問世以來[1]，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于越來越多的臨床科室，在一定程度上彌補(bǔ)了腹腔鏡技術(shù)的缺點(diǎn)，促進(jìn)了包括胰腺外科在內(nèi)的多個(gè)外科領(lǐng)域的發(fā)展[2-5]。然而，由于胰十二指腸術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)難度較大，目前機(jī)器人手術(shù)在胰腺外科的應(yīng)用多局限于機(jī)器人輔助腹腔鏡胰腺體尾部切除術(shù)[6-7]，機(jī)器人輔助腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(robotic-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy,RPD)報(bào)道仍較少，其安全性及可行性仍不明確。因此，本研究對(duì)2012年2月至2015年9月于我院行RPD手術(shù)的13例病人資料進(jìn)行回顧性分析，初步探索RPD手術(shù)的安全性及可行性。

資料與方法

一、入選標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前影像學(xué)檢查(MRI、CT、PET/CT等)證實(shí)胰頭部占位、壺腹部占位、膽管下端占位、十二指腸乳頭部占位；孤立性病變，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及周圍血管侵犯；無上腹部手術(shù)史；病人一般情況好，可耐受全身麻醉。

二、排除標(biāo)準(zhǔn)

有開腹胰十二指腸切除術(shù)禁忌證的；不能耐受二氧化碳?xì)飧?；全身狀態(tài)差，合并其他臟器疾病無法耐受手術(shù)的。

三、基本資料

13例病人中，男性6例，女性7例；年齡21～66歲，平均年齡47歲。

四、手術(shù)方法

1.手術(shù)準(zhǔn)備 常規(guī)氣管插管全身麻醉。病人取頭高腳低截石位，臍下橫行1 cm切口,置入穿刺器，建立氣腹(維持氣腹壓在12～14 mmHg范圍)。置入腹腔鏡鏡頭，探查腹腔情況，以五孔法操作，安裝機(jī)械手臂及各種操作器械。

2.切除手術(shù) 打開胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺頭部及十二指腸。游離并離斷胃網(wǎng)膜右靜脈，于胃中部切斷胃結(jié)腸韌帶，結(jié)扎切斷肝胃韌帶并游離胃小彎側(cè)，直線切割閉合器離斷遠(yuǎn)端半胃。解剖肝十二指腸韌帶，沿肝動(dòng)脈走行分離肝總動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈，離斷胃右及胃十二指腸動(dòng)脈。繼續(xù)向上解剖肝門區(qū)，分離肝左右動(dòng)脈、膽管及門靜脈，清掃肝門淋巴結(jié)。游離腸系膜上靜脈，打通胰腺后方隧道，結(jié)合腫瘤位置橫斷胰腺。Kocher切口游離十二指腸降段、水平段，翻轉(zhuǎn)十二指腸游離十二指腸及胰頭部后方。打開屈式韌帶游離空腸，經(jīng)橫結(jié)腸系膜孔將空腸上提至結(jié)腸上區(qū)，距離屈氏韌帶40 cm離斷空腸。將標(biāo)本拉至右側(cè)，完整切除胰腺鉤突部及胰頭后方的淋巴結(jié)、神經(jīng)及脂肪組織。逆行切除膽囊，在膽囊管開口以上橫斷肝總管，暫時(shí)夾閉近端肝總管。整塊移去切除的膽囊、膽總管、半胃、十二指腸及胰頭部。

3.重建手術(shù) ①于原屈氏韌帶處提取近端空腸與胰腺斷端行胰管空腸吻合；②距胰腸吻合口8 cm行膽管-空腸端側(cè)吻合；③距膽腸吻合口50 cm以遠(yuǎn)將空腸與殘胃端側(cè)吻合，吻合口直徑約5 cm。

4.圍手術(shù)期管理 術(shù)后常規(guī)給予病人抗感染、抑酸、抑酶、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

五、研究?jī)?nèi)容

結(jié) 果

13例病人均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。

手術(shù)指標(biāo)：13例病人的平均手術(shù)時(shí)間為(548±124) min，術(shù)中平均出血量為(200±124) ml。病人術(shù)后平均住院時(shí)間為(23±11) d。

所有手術(shù)均為完全切除(R0)，腫瘤直徑為(2.6±1.9) cm，術(shù)后病理提示胰腺癌4例，十二指腸癌3例，壺腹癌2例，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤2例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例，十二指腸不典型增生1例。

主要并發(fā)癥情況：本組病人主要并發(fā)癥發(fā)生率為30.8%(4/13)。單純性胰漏1例，出血1例，胰漏合并出血2例，其中胰漏發(fā)生率為23.1%(3/13)，均經(jīng)抗感染、抑酶、抑酸、充分引流、補(bǔ)液等保守治療后好轉(zhuǎn)；出血發(fā)生率為23.1%(3/13)，2例在數(shù)字減影血管造影下行選擇性動(dòng)脈止血，1例行開腹探查止血術(shù)；圍手術(shù)期無死亡病人，病人全部治愈出院。

討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，胰十二指腸切除術(shù)的圍手術(shù)期死亡率已降到5%，然而，由于其手術(shù)切除組織多，創(chuàng)傷大，且需消化道重建，操作復(fù)雜，因而，其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，圍手術(shù)期出血、吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)大，主要并發(fā)癥發(fā)生率仍高(30%～40%)[9-11]，依然是腹部外科中為復(fù)雜和危險(xiǎn)的手術(shù)方式之一[7,12-13]。

進(jìn)入21世紀(jì)以來，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使外科手術(shù)發(fā)生了巨大變化。微創(chuàng)手術(shù)不僅具有創(chuàng)傷小、出血少、病人術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛癥狀輕、切口感染率低等優(yōu)勢(shì)[14]，還具有與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)意義(手術(shù)切緣陰性率，淋巴結(jié)清掃)[15]，因而在外科領(lǐng)域得到了廣泛的關(guān)注及應(yīng)用。

作為微創(chuàng)外科的最新發(fā)展成果，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有三維立體的視野成像，10～30倍的局部視野放大及7個(gè)自由度超靈活機(jī)械臂等優(yōu)勢(shì)[16]，在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)腹腔鏡胰腺手術(shù)的技術(shù)困難。盡管目前已有較多機(jī)器人胰腺切除術(shù)的報(bào)道[17-21]，然而其術(shù)式多局限于胰體尾切除術(shù)[6-7]，機(jī)器人輔助腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)依然應(yīng)用較少，其安全性及可行性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究回顧分析了13例機(jī)器人輔助下胰十二指腸切除術(shù)的臨床指標(biāo)，其術(shù)中出血量為(200±124) ml，術(shù)后住院時(shí)間為(23±11) d，手術(shù)時(shí)間為(548±124) min，與前期國(guó)際文獻(xiàn)報(bào)道相近[1,22-23]。通過對(duì)上述資料的分析，本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，RPD的術(shù)中出血量在早期即少至200 ml，創(chuàng)傷程度較低。當(dāng)然，其各項(xiàng)手術(shù)學(xué)指標(biāo)與開腹手術(shù)之間的對(duì)比情況仍需進(jìn)一步開展隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)。

本組病人的主要并發(fā)癥發(fā)生率為30.8%，其中并發(fā)癥胰漏3例(3/13，23.1%)，出血3例(3/13，23.1%)。與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[22,24]一致，其并發(fā)癥發(fā)生率與開腹手術(shù)相似。在3例出血病人中，均成功完成止血術(shù)。術(shù)后證實(shí)1例為腸系膜上動(dòng)脈分支出血，1例為胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈出血，1例為胰腸吻合口周圍動(dòng)脈夾脫落出血。筆者認(rèn)為主要原因可能為：機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)缺乏力反饋導(dǎo)致組織血管過度牽拉；切除過程中電刀對(duì)周圍血管的副損傷，在術(shù)中無出血，術(shù)后因受損血管壁破裂出血；術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)；止血夾夾閉脫落。因而，對(duì)于機(jī)器人手術(shù)來說，筆者認(rèn)為術(shù)者應(yīng)將過去開腹手術(shù)觸覺反饋轉(zhuǎn)變?yōu)橐曈X反饋，避免過度牽拉組織；在使用能量設(shè)備時(shí)，主張精細(xì)解剖及切割，避免熱能擴(kuò)散導(dǎo)致的副損傷，并對(duì)可疑出血部位進(jìn)行處理。

有學(xué)者認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)或傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)下，對(duì)于腫瘤邊界無法把握，從而可能造成手術(shù)切緣陽性率上升[5]。然而，本研究所有手術(shù)均為R0切除，筆者認(rèn)為RPD手術(shù)可以實(shí)現(xiàn)與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)腞0切除率。Nguyen等[5]認(rèn)為RPD手術(shù)可以實(shí)現(xiàn)與開腹手術(shù)相當(dāng)R0切除率，甚至對(duì)于肝動(dòng)脈存在解剖變異的胰十二指腸切除術(shù)也是安全可行的。

由于條件所限，本研究仍然存在一些不可避免的限制性，主要包括：入選病人病例較少；在病人選擇上，傾向于選擇較為容易手術(shù)的，可能存在選擇偏倚；缺乏對(duì)接受RPD手術(shù)病人的隨訪。在后續(xù)研究中，本團(tuán)隊(duì)將擴(kuò)大樣本例數(shù)，開展大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，提供更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。然而，考慮到本研究?jī)H為對(duì)RPD手術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)探索，仍然可以證明RPD手術(shù)的安全性及可行性。

綜上所述，結(jié)合我中心的機(jī)器人輔助腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)，RPD手術(shù)安全可行，其并發(fā)癥發(fā)生率與開腹手術(shù)相近，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 Giulianotti PC,Coratti A,Angelini M,et al.Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital.Arch Surg,2003,138:777-784.DOI:10.1001/archsurg.138.7.777

2 Leung U,Fong Y.Robotic liver surgery. Hepatobiliary Surg Nutr,2014,3:288-294.DOI: 10.3978/j.issn.2304-3881.2014.09.02

3 呂赤,張成,李瑾,等.單中心151例機(jī)器人直腸腫瘤手術(shù)效果與體會(huì).中華腔鏡外科雜志(電子版),2014,7：345-349.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2014.05.001.

4 袁建林,孟平.機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2015,12:5-8.

5 Nguyen TK,Zenati MS,Boone BA,et al.Robotic pancreaticoduodenectomy in the presence of aberrant or anomalous hepatic arterial anatomy:safety and oncologic outcomes.HPB(Oxford),2015,17:594-599.DOI:10.1111/hpb.12414

6 Cirocchi R,Partelli S,Coratti A,et al.Current status of robotic distal pancreatectomy:A systematic review. Surg Oncolo,2013, 22:201-207.DOI:10.1016/j.suronc.2013.07.002

7 Parisi A,Desiderio J,Trastulli S,et al.Robotic pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy:Technical considerations. Int J Surg,2015,21 Suppl 1:S59-S63.DOI:10.1016/j.ijsu.2015.06.061

8 Bassi C,Dervenis C,Butturini G,et al.Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery,2005,138:8-13.DOI: 10.1016/j.surg.2005.05.001

9 Lieberman MD,Kilburn H,Lindsey M,et al.Relation of perioperative deaths to hospital volume among patients undergoing pancreatic resection for malignancy. Ann Surg,1995,222: 638-645.

10Orr RK.Outcomes in pancreatic cancer surgery. Surg Clin North Am,2010,90:219-234.DOI: 10.1016/j.suc.2009.12.007

11Yeo CJ.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas.Adv Surg,2002,36:15-38.

12Winter JM,Cameron JL,Campbell KA,et al.1423 pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer: A single-institution experience.J Gastrointest Surg,2006,10:1199-1211.

13Pessaux P,Sauvanet A,Mariette C,et al.External pancreatic duct stent decreases pancreatic fistula rate after pancreaticoduodenectomy: prospective multicenter randomized trial. Ann Surg,2011,253:879-885.DOI: 10.1097/SLA.0b013e31821219af

14Harrell KN,Kooby DA.Laparoscopic pancreatic resection.Minerva Chir, 2015,70:355-364.

15Morneau M,Boulanger J,Charlebois P,et al.Laparoscopic versus open surgery for the treatment of colorectal cancer: a literature review and recommendations from the Comite de l'evolution des pratiques en oncologie.Can J Surg,2013,56:297-310.

16Orti-Rodriguez RJ,Rahman SH.A comparative review between laparoscopic and robotic pancreaticoduodenectomies.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2014,24:103-108.DOI:10.1097/SLE.0b013e3182a2f0ad

17Melvin WS,Needleman BJ,Krause KR,et al.Computer-enhanced robotic telesurgery.Initial experience in foregut surgery.Surg Endosc,2002,16:1790-1792.DOI:10.1007/s00464-001-8192-9

18Buchs NC,Addeo P,Bianco FM,et al.Outcomes of robot-assisted pancreaticoduodenectomy in patients older than 70 years: a comparative study. World J Surg,2010,34:2109-2114.DOI:10.1007/s00268-010-0650-x

19Giulianotti PC,Sbrana F,Bianco FM,et al.Robot-assisted laparoscopic pancreatic surgery: single-surgeon experience. Surg Endosc,2010,24:1646-1657.DOI:10.1007/s00464-009-0825-4

20Choi SH,Kang CM,Kim DH,et al.Robotic pylorus preserving pancreaticoduodenectomy with mini-laparotomy reconstruction in patient with ampullary adenoma.J Korean Surg Soc,2011,81:355-359.DOI: 10.4174/jkss.2011.81.5.355

21Horgan S,Galvani C,Gorodner V,et al.Robotic distal pancreatectomy and nephrectomy for living donor pancreas-kidney transplantation.Transplantation,2007,84:934-936.DOI:10.1097/01.tp.0000284585.12633.06

22Buchs NC,Addeo P,Bianco FM,et al.Robotic versus open pancreaticoduodenectomy:a comparative study at a single institution.World J Surg,2011,35:2739-2746.DOI:10.1007/s00268-011-1276-3

23Boone BA,Zenati M,Hogg ME,et al.Assessment of quality outcomes for robotic pancreaticoduodenectomy:identification of the learning curve.JAMA Surg,2015,150:416-422.DOI:10.1001/jamasurg.2015.17

24Lai EC,Yang GP,Tang CN.Robot-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy versus open pancreaticoduodenectomy--a comparative study.Int J Surg,2012,10:475-479.DOI:10.1016/j.ijsu.2012.06.003

The preliminary study of clinical application of robotic pancreaticoduodenectomy

ZhangKedi,LiuRong,TangWenbo.

DepartmentofSurgicalOncology,PLAGeneralHospital,Beijing100853,China

LiuRong,Email:liurong301@126.com

Objective To investigate the clinical application of robotic-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy (RPD).Methods The clinical data of 13 patients who underwent RPD using Da Vinci robotic system in Chinese PLA General Hospital form February 2012 to September 2015 were retrospectively analyzed.Results All the 13 operations were successfully performed with radical resection. The mean operation time, intraoperative blood loss and postoperative hospital stay were (548±124) min, (200±127) mL, and (23±11) days respectively, and all the patients were discharged successfully with no deaths.Conclusions According to our experiences, Robotic surgery system is safe and feasible for pancreaticoduodenectomy.

Minimally invasive surgery; Robotic surgery; Pancreaticoduodenectomy

·論 著·(機(jī)器人手術(shù)專題)

100853 北京，解放總醫(yī)院腫瘤外二科

劉榮，Email：liurong301@126.com

R619

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.006

2015-12-28)