秦峰 李蔚 沈世強(qiáng)

·綜 述·

重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持研究進(jìn)展

秦峰 李蔚 沈世強(qiáng)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是臨床常見的一種急重癥疾病，具有發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快等特點(diǎn)，常常威脅著病人的生命，一直是臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。而在治療方式上選擇早期及時(shí)有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯改善病人的預(yù)后，提高病人的生存質(zhì)量，本文就SAP發(fā)病時(shí)胃腸道病理生理變化、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑、時(shí)機(jī)及制劑的選擇做一綜述。

重癥急性胰腺炎；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床常見的一種急重癥，發(fā)病后病情危急、難以治愈，具有病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)[1]。起病早期呈現(xiàn)一種高代謝、高分解狀態(tài)，病人早期易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，因此營(yíng)養(yǎng)支持治療一直是該病治療的一個(gè)重要方面，而早期合適的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)病人的預(yù)后有明顯的改善作用[2]。營(yíng)養(yǎng)支持主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)兩種方式，傳統(tǒng)治療方法行TPN，但是近年來研究發(fā)現(xiàn)EN應(yīng)用于SAP的治療，更能取得滿意效果。本文就目前國(guó)內(nèi)外SAP早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的研究進(jìn)展做一綜述。

一、SAP發(fā)病時(shí)胃腸道病理生理變化

腸屏障主要由機(jī)械屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障、生物屏障組成。在發(fā)生SAP時(shí)，腸屏障遭到破壞，導(dǎo)致腸腔細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，腸源性細(xì)菌到達(dá)胰腺，引起壞死的胰腺組織繼發(fā)感染，胰腺及胰腺周圍組織壞死，繼發(fā)感染與膿毒癥及多器官功能障礙綜合征(MODS)[3-4]。

1.機(jī)械屏障破壞 機(jī)械屏障主要由腸道黏膜上皮細(xì)胞間的緊密連接組成，同時(shí)緊密連接對(duì)維持腸黏膜屏障機(jī)械結(jié)構(gòu)完整和正常功能發(fā)揮起重要作用，正常血流提供的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可保持它的完整性，并能促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的增殖與修復(fù)[5]。重癥急性胰腺炎時(shí)，腸道黏膜上皮細(xì)胞間的緊密連接破壞，引起腸黏膜通透性增加，腸黏膜機(jī)械屏障破壞。

2.免疫屏障破壞 腸道是人體的免疫器官，它不僅能阻止腸道細(xì)菌穿過腸壁，而且還能分泌許多細(xì)胞因子。腸道免疫系統(tǒng)包括巨噬細(xì)胞以及腸黏膜相關(guān)的淋巴組織(MALT)，其中，分泌型IgA是腸黏膜分泌的免疫球蛋白，可阻止細(xì)菌通過腸腔進(jìn)入腸壁。Sun等[6]研究SAP病人發(fā)現(xiàn)腸道Th1/Th2細(xì)胞發(fā)生不平衡變化，腸道免疫屏障被破壞，這也為腸內(nèi)生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)治療SAP提供理論依據(jù)。

3.化學(xué)屏障破壞 腸腔內(nèi)消化液如胃酸、胃蛋白酶等具有保護(hù)胃腸黏膜的作用，膽酸生長(zhǎng)因子和前列腺素能夠促進(jìn)腸黏膜的生長(zhǎng)和腸上皮細(xì)胞的更新，腸液中的黏液蛋白溶菌酶對(duì)維持黏膜屏障及調(diào)節(jié)腸道菌群有重要作用。SAP時(shí)，如果長(zhǎng)期禁飲食造成消化液分泌減少或持續(xù)胃腸減壓引起消化液相對(duì)減少，腸黏膜的化學(xué)屏障會(huì)遭到破壞。

4.生物屏障破壞 正常情況下，腸道內(nèi)存在大量的微生物細(xì)菌，大部分屬于正常菌群，包括革蘭陰性菌、陽(yáng)性菌及厭氧菌，這些細(xì)菌之間相互作用，保持動(dòng)態(tài)平衡，構(gòu)成了腸道的微生態(tài)系統(tǒng)，維持了機(jī)體的正常生理功能。SAP時(shí)，胃腸動(dòng)力減弱，加上長(zhǎng)期禁飲食、持續(xù)胃腸減壓等因素，造成腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，菌群失調(diào)，生物屏障遭到破壞[7]。

二、SAP營(yíng)養(yǎng)方式的選擇

過去在治療SAP時(shí)，為補(bǔ)充病人機(jī)體日常能量消耗，TPN是首選的方法[8]，應(yīng)用TPN不僅可有效補(bǔ)充病人所需的能量，同時(shí)又不對(duì)病人的胰腺造成刺激，故在臨床上的應(yīng)用較為廣泛[9]。但近些年的臨床研究結(jié)果顯示，若應(yīng)用TPN的時(shí)間過長(zhǎng)，則會(huì)造成一系列的不良影響，如長(zhǎng)時(shí)間的TPN，使病人腸道功能恢復(fù)緩慢，導(dǎo)致胃腸黏膜萎縮，菌群失調(diào)，腸屏障破壞；另胃腸道長(zhǎng)期缺乏食物的刺激和營(yíng)養(yǎng)，不能提供谷氨酰胺、短鏈脂肪酸等，易引起胃腸道功能廢用性萎縮，消化酶活性退化，進(jìn)一步導(dǎo)致腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位，引起腸源性感染，不利于病人病情恢復(fù)。而EN則無(wú)上述缺點(diǎn)，并且EN符合人體正常生理機(jī)能，從而能維持機(jī)體腸黏膜的完整性，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胃腸道消化，門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝內(nèi)，不僅可減少胰腺的分泌，還能維持組織器官的各種生理功能，保護(hù)胃腸黏膜，更能有助于病人病情的恢復(fù)[10-12]。段建華及Yi等[13-14]分別對(duì)EN和TPN治療SAP的療效進(jìn)行研究，結(jié)果顯示EN組死亡率、感染并發(fā)癥、器官衰竭、外科手術(shù)率均低于TPN組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)了SAP營(yíng)養(yǎng)支持選擇EN療效優(yōu)于TPN。

三、EN的途徑及時(shí)機(jī)、制劑的選擇

1.EN的途徑 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入腸道的部位決定了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)胰腺刺激程度，刺激程度由大到小依次為經(jīng)口進(jìn)食、經(jīng)胃進(jìn)食、經(jīng)腸進(jìn)食，且越靠近上消化道遠(yuǎn)端，對(duì)胰腺刺激越小。目前研究認(rèn)為食物距Treitz韌帶30 cm以上時(shí)基本對(duì)胰腺無(wú)刺激，因此，如果將營(yíng)養(yǎng)液直接輸送到遠(yuǎn)端空腸，就可避免刺激胰腺外分泌[15]。營(yíng)養(yǎng)液輸注可選經(jīng)鼻空腸置管、經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺及手術(shù)空腸造瘺置入導(dǎo)管等途徑，由于鼻空腸置管操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，可在床邊盲插，且置管成功率較高，故臨床較為常用，方法為常規(guī)盲插后行床旁攝片檢查確認(rèn)鼻腸管遠(yuǎn)端在Treitz韌帶下方30～40 cm，對(duì)于放置困難者，在胃鏡或X射線輔助下于Treitz韌帶下方30～40 cm部位置入鼻腸管[16]。

2.EN的時(shí)機(jī) 雖然對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一意見[17-19]，但近年多項(xiàng)研究表明，及時(shí)有效的早期EN，可更好地改善SAP病人預(yù)后，降低病人腸道感染及MODS等并發(fā)癥，能明顯降低病人住院率，減少手術(shù)干預(yù)，減少住院費(fèi)用[20-23]。EN治療時(shí)機(jī)上，姚紅兵等[24]研究表明，采用早期EN支持(24 h內(nèi))可明顯提高SAP病人血清總蛋白、白蛋白，降低C反應(yīng)蛋白、APACHE II評(píng)分，縮短血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，與延遲EN治療(48 h后)相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與Wereszczynska-Siemiatkowska等[25]研究結(jié)果一致。趙群都等[26]在研究腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療急性胰腺炎切入時(shí)機(jī)時(shí)得出，入院后2～3 d是急性胰腺炎病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最佳切入時(shí)機(jī)。石志敬等[27]在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)機(jī)對(duì)SAP預(yù)后影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)也提出48 h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯改善預(yù)后。Li等[28]在基于12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)基礎(chǔ)上也得出早期腸內(nèi)應(yīng)在24 h以內(nèi)或24～72 h以內(nèi)。因此，對(duì)于SAP病人，若無(wú)明顯禁忌證(如休克、消化道出血、腸梗阻、腸瘺、嚴(yán)重腸麻痹等情況)，應(yīng)早期行EN治療，具體時(shí)機(jī)的選擇，原則以盡早為宜。

3.EN制劑的選擇 臨床上行EN多采用營(yíng)養(yǎng)液輸注泵經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管持續(xù)滴注短肽類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(如能全力、百普力等)，若無(wú)禁忌證，早期開始實(shí)施EN，實(shí)施過程中遵循由少到多、由淡到濃、由慢到快的原則，并密切觀察病人的反應(yīng)。開始時(shí)先行葡萄糖氯化鈉溶液250～500 ml經(jīng)鼻飼管緩慢滴入，待病人胃腸道適應(yīng)后即采用以下原則供能。能量控制為20～25 kcal·kg-1·d-1，其中糖類占50%，脂肪占30%，蛋白質(zhì)占20%，以1.0～1.5 g·kg-1·d-1的標(biāo)準(zhǔn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液初始滴速為20～30 ml/h，以后每24 h增加20～30 ml，最大速度為100～125 ml/h，逐漸增至全量1 500～2 000 ml/d。同時(shí)可通過鼻空腸管滴注魚湯、米湯、菜湯、牛奶等，濃度由低至高，直至經(jīng)口飲食為止[29-30]。

近年研究發(fā)現(xiàn)免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能有效改善SAP病人的免疫功能，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)[31-33]。王海波等[34]在對(duì)64例SAP病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究時(shí)，觀察組(早期免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療)較對(duì)照組(普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療)比較，觀察組病人治療第10天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淀粉酶、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、免疫球蛋白A、免疫細(xì)胞CD4+、CD4+/CD8+細(xì)胞比值、APACHEⅡ及CT評(píng)分等指標(biāo)水平及感染率與對(duì)組病人相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Li等[35]在研究胰腺炎抗炎治療中提出了免疫調(diào)節(jié)治療的重要性。Cui等[36]在研究早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)添加益生菌(雙歧桿菌)對(duì)SAP病人預(yù)后時(shí)，發(fā)現(xiàn)添加益生菌組較常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組促炎細(xì)胞因子水平顯著降低，胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間縮短，并發(fā)癥減少(如感染)，住院時(shí)間縮短。瓦永祿[37]在研究早期腸內(nèi)復(fù)方谷氨酰胺在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用療效時(shí)，得出觀察組(谷氨酰胺聯(lián)合早期EN組)APACHEⅡ評(píng)分、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、血肌酐、總膽紅素、腫瘤壞死因子α、超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素8、白細(xì)胞介素6的水平均低于對(duì)照組(早期EN組)，白細(xì)胞介素10高于對(duì)照組，故谷氨酰胺能夠改善SAP病人的全身炎癥反應(yīng)，改善早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床療效。因此，常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加微生態(tài)制劑，免疫營(yíng)養(yǎng)素等可有效保護(hù)SAP胃腸道功能，促進(jìn)SAP病人病情的恢復(fù)，這與Hegazi等研究結(jié)果一致[38-39]。

四、EN治療SAP機(jī)制

理論而言，行空腸營(yíng)養(yǎng)能使病人胰腺有充分的休息時(shí)間，而無(wú)需進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持。SAP病人行EN能滿足病人營(yíng)養(yǎng)治療的需要，早期EN能增加腸黏膜血流灌注和促進(jìn)腸蠕動(dòng)，維持腸道屏障功能，降低腸道內(nèi)毒素移位，降低腸道感染發(fā)生率。另對(duì)病人來說，EN不僅能補(bǔ)充生理能量需要，還能使處于營(yíng)養(yǎng)代謝的異常狀態(tài)得到糾正，輔以微生態(tài)制劑及免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素不僅能保持腸道固有菌群平衡，抵抗有害物質(zhì)的侵入，保護(hù)腸屏障維持體內(nèi)葡萄糖、脂肪酸以及水電解質(zhì)的平衡，還能抑制體內(nèi)的炎癥反應(yīng)過程[20,33]。

綜上所述，SAP是臨床常見的一種急重癥，具有并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)，故需早期臨床干預(yù)治療，而早期EN是治療SPA一種有效方式，能明顯降低病人的死亡率，縮短病人的平均住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，值得廣泛推廣。在早期EN時(shí)機(jī)選擇上，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，原則以盡早為宜。而在EN選擇上，行生態(tài)免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能效果更為顯著，值得臨床推薦。但具體EN時(shí)機(jī)的選擇及免疫生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)SAP病人預(yù)后的改善仍需要進(jìn)一步研究。

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Advances in research of early enteral nutrition of severe acute pancreatitis

QinFeng,LiWei,ShenShiqiang.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

ShenShiqiang,Email:swsw2218@hotmail.com

Severe acute pancreatitis is one of clinical common severe disease with acute onset, speedy development, severe illness status and rapid progression, usually threatening patient's life, which has been the emphasis and difficulty in clinical research. However, timely and effective early enteral nutrition can significantly improve the prognosis of patients and the quality of patients' lives. This thesis summarizes the gastrointestinal pathology and physiological changes about SAP, the way of early enteral nutrition, when and how to choose enteral nutrition.

Severe acute pancreatitis; Early enteral nutrition

430060 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科

沈世強(qiáng)，Email：swsw2218@hotmail.com

R657.5

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.017

2015-07-30)