蔡秋程 楊芳 張小進 呂立志 江藝

肝移植術(shù)后胃腸道穿孔的處理

蔡秋程 楊芳 張小進 呂立志 江藝

目的 總結(jié)肝移植術(shù)后胃腸道穿孔的治療經(jīng)驗。方法 回顧性分析1999年12月至2014年10月共完成的424例肝移植中7例移植術(shù)后出現(xiàn)胃腸道穿孔病人的臨床資料，其中男性5例，女性2例，年齡21～63歲，中位年齡43歲。包括胃穿孔3例，空腸穿孔1例，橫結(jié)腸穿孔3例。其中4例胃腸道穿孔病人肝移植前曾有過腹部手術(shù)史。3例胃穿孔中，2例行單純局部沖洗引流，1例內(nèi)鏡下鈦夾+尼龍圈夾閉；1例空腸穿孔行手術(shù)切除瘺腸管，空腸-空腸吻合；3例結(jié)腸穿孔中，1例單純局部沖洗引流，2例先行回腸造瘺，3個月后1例行單純回腸關(guān)瘺，1例行橫結(jié)腸切除+結(jié)腸結(jié)腸吻合+回腸關(guān)瘺。本組所有病例均給予充分的營養(yǎng)支持，適當(dāng)減少免疫抑制劑的用量，加強抗感染等治療。結(jié)果 本組胃腸道穿孔發(fā)生率為1.6%(7/424)，1例胃穿孔因未及時發(fā)現(xiàn)，在引流過程中出現(xiàn)腹腔感染、移植肝功能不良、多器官功能障礙綜合征(MODS)死亡，死亡率為14.3%(1/7)；1例橫結(jié)腸穿孔行回腸造瘺，3個月后行回腸關(guān)瘺后1周再次于原穿孔處出現(xiàn)結(jié)腸瘺，經(jīng)局部沖洗引流2周后治愈。其余5例經(jīng)過綜合治療后均康復(fù)出院，目前已隨訪4～96個月。結(jié)論 胃腸道穿孔是肝移植術(shù)后較少見的并發(fā)癥，治療復(fù)雜，若發(fā)現(xiàn)不及時，容易因腹腔感染致移植失敗。既往腹部手術(shù)史、術(shù)中醫(yī)源性損傷可能是其發(fā)生的主要原因。以減少免疫抑制劑用量、控制感染、營養(yǎng)支持為基礎(chǔ)的綜合治療是治愈的關(guān)鍵。

肝臟；移植；胃腸道穿孔；治療

胃腸道穿孔是肝移植術(shù)后少見但較嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于免疫抑制劑的使用，肝移植術(shù)后并發(fā)胃腸道穿孔的治療較復(fù)雜，治療周期長，處理不及時，容易導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔感染、多器官功能障礙綜合征(MODS)而死亡[1-2]。據(jù)文獻報告[3]，胃腸道穿孔發(fā)生率為0.7%～5.6%，死亡率高(20%～46.7%)。我院1999年12月至2014年10月共完成424例肝移植，術(shù)后并發(fā)胃腸道穿孔7例。本文回顧性分析這7例病人的臨床資料，總結(jié)肝移植術(shù)后并發(fā)胃腸道穿孔的臨床特點和診治經(jīng)驗。

資料與方法

一、一般資料

本組胃腸道穿孔共7例，其中男性5例，女性2例；年齡21～63歲，中位年齡43歲。包括胃穿孔3例，空腸穿孔1例，橫結(jié)腸穿孔3例。原發(fā)病：肝惡性腫瘤3例(符合Millan標(biāo)準(zhǔn))，肝硬化2例，急性肝衰竭2例。其中4例胃腸道穿孔病人肝移植前曾有過腹部手術(shù)史，包括脾切除+門奇斷流術(shù)3例，肝臟腫瘤切除1例。

二、肝移植術(shù)及術(shù)后用藥

手術(shù)方式：供肝熱缺血時間平均4 min(2～7 min)，冷缺血時間平均9.8 h(5～12 h)，手術(shù)時間平均9 h(5～11 h)；均行經(jīng)典式原位肝移植術(shù)。膽管重建方式：供受膽總管端端吻合，術(shù)中留置T管支撐引流。術(shù)后免疫抑制劑采用他克莫司(商品名：普樂可復(fù)，F(xiàn)K506)+霉酚酸酯(商品名：驍悉，MMF)+糖皮質(zhì)激素，F(xiàn)K506濃度：8～12 ng/ml。激素使用：術(shù)中500 mg，術(shù)后第1天起，直至第8天，每天分別按300、280、240、200、160、120、80、40 mg靜推，第9天改為20 mg口服，于術(shù)后30 d停用激素。采用恩替卡韋預(yù)防乙型肝炎復(fù)發(fā)。

三、術(shù)后胃腸道穿孔的診治

7例病人中發(fā)生胃腸道穿孔的時間分別為：術(shù)后3 d、7 d、10 d、15 d、26 d，32 d、45 d。均于術(shù)后引流管或切口見消化液、糞渣排出而懷疑出現(xiàn)胃腸道穿孔，并通過口服美藍、胃腸造影確診胃腸道穿孔(圖1、2)。3例臨床癥狀不明顯，4例表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞計數(shù)升高。所有病人均于確診后即給予局部負(fù)壓袋持續(xù)沖洗引流。3例胃穿孔中，2例行單純局部沖洗引流，1例內(nèi)鏡下鈦夾+尼龍圈夾閉(圖3、4)；1例空腸穿孔行手術(shù)切除瘺腸管，空腸-空腸吻合；3例結(jié)腸穿孔中，1例單純局部沖洗引流，2例先行回腸造瘺，3個月后1例行單純回腸關(guān)瘺，1例行橫結(jié)腸切除+結(jié)腸結(jié)腸吻合+回腸關(guān)瘺。本組所有病例均給予充分的營養(yǎng)支持，通過胃空腸造瘺管或鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)，同時輔于腸外營養(yǎng)。回腸造瘺后，對曠置腸管給予置管行腸內(nèi)營養(yǎng)。一旦出現(xiàn)胃腸穿孔后，即減少免疫抑制劑的用量，停用激素，若有明顯腹腔感染，必要時停用所有免疫抑制劑；加強抗感染等治療。

結(jié) 果

本組424例肝移植中，出現(xiàn)胃腸道穿孔7例，發(fā)生率為1.6%。1例胃穿孔因未及時發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時已出現(xiàn)移植肝功能不全、嚴(yán)重腹腔感染、膿毒性休克，于移植后38 d死于MODS，本組死亡率為14.3%(1/7)；1例橫結(jié)腸穿孔局部沖洗引流2周后結(jié)腸瘺量沒有減少，先行回腸造瘺，3個月后鋇劑灌腸證實結(jié)腸穿孔已愈合后行回腸關(guān)瘺，關(guān)瘺后10 d再次出現(xiàn)結(jié)腸原穿孔處瘺，給予局部持續(xù)沖洗引流2周后治愈，其余5例經(jīng)治療后均痊愈出院，治愈率為85.7%。最長隨訪時間已超過8年，隨訪期間6例病人肝功能、消化功能良好。

討 論

胃腸道穿孔是肝移植術(shù)后少見的并發(fā)癥，由于胃腸道穿孔引起的消化液的腐蝕、水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)物質(zhì)的丟失[4]，同時肝移植術(shù)后需使用免疫抑制劑，容易伴有嚴(yán)重的感染。因此肝移植術(shù)后并發(fā)胃腸道穿孔具有治療復(fù)雜、治療周期長、死亡率高等特點。文獻報告死亡率為30%～50%[5]。

肝移植術(shù)后并發(fā)胃腸道穿孔的原因：①良性終末期肝病由于長期肝功能不良，往往存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血，合并糖尿病等[6]。②術(shù)中醫(yī)源性損傷是肝移植術(shù)后發(fā)生胃腸道穿孔的主要原因。本組7例病例中，3例移植前有脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)，1例有肝臟腫瘤切除史，腹腔粘連嚴(yán)重，同時由于肝功能不全，凝血功能差，分離粘連時，容易損傷胃腸道致術(shù)后胃腸道穿孔。腹部手術(shù)史在移植術(shù)后胃腸道穿孔原因中占的比例高達57.1%(4/7)。③應(yīng)激性潰瘍也是肝移植術(shù)后出現(xiàn)胃腸道穿孔不可忽視的重要原因[7]，肝移植重大的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中、術(shù)后激素的使用，是引起移植術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的重要因素，本組1例病人懷疑術(shù)后應(yīng)激性潰瘍引起的胃穿孔。④腹壓升高，移植術(shù)中無肝期胃腸道血液回流受阻，導(dǎo)致胃腸壁水腫，胃腸脹氣，腹壓升高，關(guān)腹時由于胃腸脹氣、腹壓高，縫合切口時，容易導(dǎo)致部分胃腸壁疝入切口內(nèi)，引起腸壁缺血壞死。本組2例橫結(jié)腸穿孔可能與橫結(jié)腸前壁疝入切口引起缺血壞死有關(guān)。

肝移植術(shù)后并發(fā)胃腸道穿孔的治療不僅要積極地處理胃腸道穿孔及其產(chǎn)生的并發(fā)癥，同時又要注重對免疫抑制劑的調(diào)整及營養(yǎng)支持治療?？偨Y(jié)7例病人的治療經(jīng)驗，具體措施包括：①減少免疫抑制劑用量，停用激素，胃腸道穿孔時往往繼發(fā)腹腔感染，在感染情況下，機體免疫功能低下，不容易出現(xiàn)排斥反應(yīng)。如不調(diào)整免疫抑制劑用量，往往會因感染不易控制而威脅生命，甚至在感染嚴(yán)重的情況下，必要時可考慮停用免疫抑制劑。②抗感染治療：原則是較高級別抗生素早期聯(lián)合使用，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整抗生素[8]。③局部沖洗引流，肝移植術(shù)后胃腸道穿孔往往發(fā)生于肝下緣、胃及橫結(jié)腸之間區(qū)域，由于術(shù)后切口周圍腹腔粘連，移植術(shù)后消化液瘺相對較局限。局部沖洗引流充分后，部分胃腸道穿孔可以自行愈合[9]。我們采用的是持續(xù)負(fù)壓袋沖洗引流，此方法操作簡單，創(chuàng)傷小，引流充分，減少消化液對腹腔臟器和皮膚的腐蝕，避免反復(fù)換藥；本組7例中1例胃穿孔和1例橫結(jié)腸穿孔通過負(fù)壓持續(xù)沖洗引流而治愈。④手術(shù)治療：胃腸道穿孔通過積極保守治療后，瘺的量沒有減少，甚至增加，每天量大于300 ml，或者為唇狀瘺，則應(yīng)盡早手術(shù)治療，手術(shù)一般先一期行造瘺術(shù)，3個月后再二期行徹底性手術(shù)。二期手術(shù)前應(yīng)重視對曠置腸管功能的保護。本組1例橫結(jié)腸穿孔行關(guān)瘺后再次在原結(jié)腸穿孔部位出現(xiàn)瘺，可能原因為忽視對曠置腸管功能的保護。⑤內(nèi)鏡治療：隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的飛速發(fā)展，使內(nèi)鏡直視下治愈胃腸道穿孔成為可能，文獻報告應(yīng)用金屬肽夾胃鏡下夾閉治愈胃穿孔，單純肽夾夾閉一般適用于小于1 cm的瘺口[10]。大于1 cm瘺口，多數(shù)學(xué)者報告采用肽夾聯(lián)合尼龍圈的方法修補胃穿孔，均取得良好的效果[11-12]。內(nèi)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，尤其適合于肝移植術(shù)后近期出現(xiàn)胃穿孔的治療[13]。本組1例術(shù)后7 d出現(xiàn)胃穿孔，局部引流1周后，沒有好轉(zhuǎn)，行胃鏡下肽夾聯(lián)合尼龍圈的方法關(guān)閉瘺口，結(jié)合胃腸減壓和腸內(nèi)營養(yǎng)，于內(nèi)鏡治療2周后痊愈出院。⑥營養(yǎng)支持治療：肝移植病人多數(shù)存在營養(yǎng)不良，加上胃腸道穿孔引起的消化液的丟失及能量的消耗，可進一步加重營養(yǎng)失衡。應(yīng)重視對病人的營養(yǎng)支持，營養(yǎng)以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，輔于腸外營養(yǎng)[14-15]。同時也應(yīng)重視對曠置的腸管的營養(yǎng)支持，通過置管輸注營養(yǎng)液，保護腸黏膜功能，減少關(guān)瘺后再次出現(xiàn)瘺的風(fēng)險。

肝移植術(shù)后胃腸道穿孔病情復(fù)雜，死亡率高，治療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，控制感染，及時調(diào)整免疫抑制劑用量，加強營養(yǎng)支持，根據(jù)穿孔的特點采取個體化綜合治療。

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Treatment of gastrointestinal perforation after liver transplantation

CaiQiucheng,YangFang,ZhangXiaojin,LyuLizhi,JiangYi.

MilitaryInstituteofOrganTransplantation,CentreofHepatobiliarySurgery,FuzhouGeneralHospital,Fuzhou350025,China

JiangYi,Email:jiangyi8183@163.com

Objective To summarize the experience in the treatment of gastrointestinal perforation after liver transplantation. Methods The clinical data of 424 cases of liver transplantation which has been operated from December 1999 to October 2014 were retrospectively analyzed, of which 7 cases were complicated with gastrointestinal perforation. There were 5 males and 2 females, aged from 21 to 63 years old, with a median age of 43 years old, and 3 cases of gastric perforation (1 case of jejunal perforation, and 3 cases of transverse colon perforation). Four cases had abdominal surgical operation history before liver transplantation. In 3 cases of gastric perforation, 2 cases were treated with local irrigation and drainage alone, and 1 case was treated with endoscopic clipping with titanium clip + nylon ring; 1 case of jejunal perforation was treated with resection of bowel fistula and jejunum-jejunum anastomosis; in 3 cases of colon perforation, 1 case was treated with local irrigation and drainage, and 2 cases were given Ileostomy first (one treated with shut ileum fistula, and one with transverse colon resection + colon-colon anastomosis + Ileal fistula closed after three months). All the patients were given adequate nutritional support, and we appropriately reduced the dosage of immunosuppressive agents and strengthened anti-infection treatment for the patients. Results The incidence rate was 1.6% (7/424) and mortality rate was 14.3% (1/7) in this gastrointestinal perforation group after liver transplantation. One case of gastric perforation died of intra-abdominal infections, graft dysfunction and MODS, because we failed to detect the condition. One case of transverse colon perforation was subjected to ileostomy first, and three months later colon perforation occurred again in the original perforation after ileal fistula was closed, and then the case was cured by local irrigation and drainage after two weeks. Other 5 cases were cured after comprehensive treatment, and had been followed up for 4-96 months. Conclusions Gastrointestinal perforation after liver transplantation is a rare complication and is hard to treat. If gastrointestinal perforation was not treated in time, graft failure would happen due to intra-abdominal infections. The history of abdominal surgery and intraoperative iatrogenic injury may be the main reason for gastrointestinal perforation after liver transplantation. The key to cure the patient is comprehensive treatment based on reducing the amount of immunosuppression, infection control and nutritional support.

Liver; Transplantation; Gastrointestinal perforation; Treatment

·論 著·(臨床實踐)

350025 福州，全軍器官移植研究所 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院肝膽病中心肝膽外科

江藝，Email：jiangyi8183@163.com

R656

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.013

2015-08-11)