劉萍

子宮腺肌病(Adenomyosis)是由于子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層引起的一種良性病變，分為局灶型和彌漫型，好發(fā)于30～50歲的婦女，發(fā)病率8.1%～31%，且發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)。主要癥狀是經(jīng)量過多、經(jīng)期延長(zhǎng)和進(jìn)行性痛經(jīng)[1]。自1995年法國學(xué)者Ravina[2]首次報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞(Uterine Arterial Embolization, UAE)能有效地治療子宮肌瘤以來，UAE已廣泛地運(yùn)用于子宮肌瘤的治療，而UAE運(yùn)用于治療子宮腺肌病較晚。自本研究團(tuán)隊(duì)于2000年首次對(duì)UAE治療子宮腺肌病進(jìn)行報(bào)道后[3]，國內(nèi)外學(xué)者的后續(xù)研究也顯示UAE治療子宮腺肌病具有良好的近期療效[4,5]，并且UAE治療子宮腺肌病還有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等有點(diǎn)，越來越多地被有生育功能和保留子宮需求的年輕患者所選擇。

UAE并非根治手術(shù)，UAE治療子宮腺肌病是通過栓塞子宮的供血?jiǎng)用}，使得病灶內(nèi)的異位內(nèi)膜壞死、吸收、萎縮，從而減少月經(jīng)和引起痛經(jīng)的前列腺素類物質(zhì)如PGF2的分泌，使得痛經(jīng)癥狀得到緩解或消失，有一定的治療失敗率以及復(fù)發(fā)率。因此如何正確評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)療效對(duì)選擇患者和對(duì)復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行干預(yù)有重要意義。

一、子宮腺肌病介入治療療效的評(píng)價(jià)

1.子宮腺肌病介入治療的療效評(píng)判時(shí)間點(diǎn)

明確UAE療效評(píng)判時(shí)間點(diǎn)是正確評(píng)價(jià)療效的前提，有學(xué)者通過子宮體積變化和磁共振表現(xiàn)的改變認(rèn)為術(shù)后3個(gè)月即可評(píng)價(jià)療效[6]。另外觀點(diǎn)認(rèn)為大多數(shù)患者痛經(jīng)癥狀于術(shù)后6個(gè)月時(shí)普遍緩解，以術(shù)后6個(gè)月為評(píng)判時(shí)間點(diǎn)較為合適，但均缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)驗(yàn)證[4,7]?？偨Y(jié)國內(nèi)外文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)目前對(duì)UAE療效評(píng)判時(shí)間點(diǎn)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但療效評(píng)判時(shí)間點(diǎn)是評(píng)價(jià)任何治療手段治療效果必不可少的前提。

對(duì)屬于保守治療手段的UAE而言，明確療效評(píng)判時(shí)間點(diǎn)對(duì)于正確認(rèn)識(shí)UAE治療是否有效至關(guān)重要，其意義在于一方面能對(duì)治療失敗的患者盡早進(jìn)行干預(yù)，另一方面又能避免對(duì)患者過早干預(yù)所引起的過度治療。因此本團(tuán)隊(duì)[8]對(duì)此進(jìn)行了探討，對(duì)比了49例單純子宮腺肌病患者UAE術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月和12個(gè)月的痛經(jīng)情況，其痛經(jīng)程度按照視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)測(cè)量。結(jié)果顯示UAE術(shù)后患者痛經(jīng)情況隨時(shí)間進(jìn)展逐漸緩解，術(shù)后6個(gè)月時(shí)痛經(jīng)緩解程度最為明顯，其療效達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，6個(gè)月后有部分患者痛經(jīng)重新加重?？梢娦g(shù)后6個(gè)月可作為評(píng)判子宮腺肌病介入療效的合適時(shí)間點(diǎn)。

2.子宮腺肌病介入術(shù)后中遠(yuǎn)期療效

眾多研究均顯示UAE術(shù)后1年內(nèi)子宮腺肌病患者痛經(jīng)癥狀可得到明顯緩解，但中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況一直存在較多差異(5.0%～45.5%)[5,9-11]。既往研究存在樣本量較少的問題，同時(shí)其研究復(fù)發(fā)情況時(shí)多為術(shù)后某一時(shí)間點(diǎn)的療效情況，缺乏UAE術(shù)后5年內(nèi)療效的動(dòng)態(tài)變化觀察。

了解UAE術(shù)后5年療效的變化情況除了有助于從整體層面認(rèn)識(shí)UAE外，還有助于為具體某一時(shí)間的術(shù)后隨訪注意事項(xiàng)提供參考。本團(tuán)隊(duì)[12]對(duì)161例單純性子宮腺肌病患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪動(dòng)態(tài)研究，療效指標(biāo)包括月經(jīng)量的改變、痛經(jīng)的改善和子宮體積的變化。結(jié)果顯示UAE改善月經(jīng)過多癥狀方面，術(shù)后5年治療有效率為94.78%，療效穩(wěn)定，總復(fù)發(fā)率僅2.56%；在改善痛經(jīng)癥狀方面，隨著時(shí)間進(jìn)展UAE有效率逐漸下降，復(fù)發(fā)率逐漸升高，術(shù)后5年有效率為51.61%，總復(fù)發(fā)率達(dá)33.33%；而對(duì)于改善子宮增大情況而言，術(shù)后子宮體積較術(shù)前均有明顯縮小，術(shù)后5年總縮小率為33.37%，但術(shù)后1～3年有部分患者子宮體積增大。進(jìn)一步繪制子宮腺肌病UAE術(shù)后5年療效曲線可以發(fā)現(xiàn)，UAE術(shù)后1年內(nèi)痛經(jīng)復(fù)發(fā)率低，子宮體積縮小明顯，可以將此階段稱為療效穩(wěn)定期；術(shù)后1～3年痛經(jīng)復(fù)發(fā)率明顯升高，同時(shí)有部分患者出現(xiàn)子宮體積增大，可以將此階段稱為復(fù)發(fā)期； 術(shù)后3～5年痛經(jīng)復(fù)發(fā)率較為穩(wěn)定，子宮體積無明顯變化，可以將此階段稱為平臺(tái)期。總體而言，子宮腺肌病UAE治療療效理想，術(shù)后1～3年為復(fù)發(fā)高峰，以上研究為合理安排患者復(fù)查時(shí)間提供了依據(jù)，提示臨床醫(yī)生要特別重視術(shù)后1～3年患者主訴痛經(jīng)的情況與子宮體積的變化情況，對(duì)有復(fù)發(fā)傾向的患者提前進(jìn)行干預(yù)。

二、利用新的方法預(yù)測(cè)子宮腺肌病介入治療療效

1.預(yù)測(cè)方法的選擇

子宮腺肌病介入治療療效理想，但目前國內(nèi)介入治療費(fèi)用較高，若能提前預(yù)測(cè)療效以及復(fù)發(fā)情況將有利于治療方案的選擇及提前對(duì)復(fù)發(fā)病人的干預(yù)。預(yù)測(cè)模型理論很多，其中回歸方程理論因較易理解所以使用最廣。但其局限性在于對(duì)于多非線性關(guān)系數(shù)據(jù)處理能力較差。例如相同的貧血程度引起的心功能受損程度不一致，相同的心功能受損程度可能由于不同的貧血程度引起，對(duì)于這種多對(duì)多的數(shù)據(jù)關(guān)系關(guān)系回歸方程會(huì)將簡(jiǎn)單化問題，造成較大的預(yù)測(cè)誤差。

臨床工作中和實(shí)際生活中這種多對(duì)多非線性關(guān)系比比皆是，針對(duì)性處理這種非線性數(shù)據(jù)的理論就是人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)理論。它是一種模擬人腦對(duì)數(shù)據(jù)信息的獲取和處理方法的一種方法，其構(gòu)成類似人腦神經(jīng)組織，由大量的節(jié)點(diǎn)(類似人腦的神經(jīng)元)按不同的方式相互連接(類似神經(jīng)元之間軸突與樹突)組成不同的網(wǎng)絡(luò)。其運(yùn)算過程無法用公式形式表達(dá)，因此其理解算法相對(duì)困難。對(duì)比傳統(tǒng)的回歸方程模型，人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)除了更適宜處理非線性數(shù)據(jù)外還具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)高效處理能力：與回歸方程每次只能處理1組數(shù)據(jù)不同，人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)有大量的節(jié)點(diǎn)組成，因此可以同時(shí)在不同節(jié)點(diǎn)處理數(shù)據(jù)，大大提高了工作效率，特別對(duì)于海量數(shù)據(jù)集，人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)理論其高效能力更為突出；(2)自我學(xué)習(xí)：回歸方程模型公式一旦建立是無法改變的，但人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型構(gòu)建后可以隨著使用次數(shù)的增多自我修正算法，從而達(dá)到自我學(xué)習(xí)的過程。

舉個(gè)簡(jiǎn)單例子說明人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)理論的建模過程：比如要預(yù)測(cè)一個(gè)人喜歡吃什么芒果，首先將這個(gè)人吃過的芒果的特征作為自變量輸入軟件，同時(shí)輸入這個(gè)人對(duì)芒果的評(píng)價(jià)作為因變量，通過軟件不停調(diào)整對(duì)于各個(gè)特征的權(quán)限，由軟件來摸索這套篩選芒果的規(guī)律。這個(gè)人吃過的芒果越多，模型的預(yù)測(cè)效能越準(zhǔn)確。

2.人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

臨床工作者常用的SPSS統(tǒng)計(jì)軟件中自帶人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)工具包，只要準(zhǔn)備好一定量的數(shù)據(jù)、設(shè)置好自變量和因變量，即可利用軟件構(gòu)建出人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型。理想狀態(tài)下人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的建模數(shù)據(jù)自變量越多越好，這樣人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)理論就能對(duì)因變量的預(yù)測(cè)越全面準(zhǔn)確。但是，實(shí)際工作中因?yàn)檠芯康臄?shù)據(jù)量都較為局限，越多自變量意味著越多的干擾，不先篩選自變量反而會(huì)影響網(wǎng)絡(luò)的效能。所以對(duì)于局限的數(shù)據(jù)，為了提高人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的預(yù)測(cè)效能，一般優(yōu)先篩選出與因變量密切相關(guān)的自變量。

因此，對(duì)目前數(shù)據(jù)量較少的數(shù)據(jù)更為恰當(dāng)?shù)慕２襟E主要是以下3步：

(1)模型參數(shù)的選擇:對(duì)于模型參數(shù)的選擇，其中建模數(shù)據(jù)量的選擇尤為重要。當(dāng)然，數(shù)據(jù)量越大模型理論準(zhǔn)確率越高，但實(shí)際上對(duì)于子宮腺肌病UAE療效而言，研究數(shù)據(jù)較為局限。模型建模過程需要將數(shù)據(jù)集分為訓(xùn)練集與控制集，其中訓(xùn)練集用于人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)預(yù)測(cè)模型的訓(xùn)練，控制集用于對(duì)訓(xùn)練過程的監(jiān)控，控制訓(xùn)練程度滿足誤差后終止訓(xùn)練。而控制集中對(duì)于每種因變量至少分配10例數(shù)據(jù)。具體而言，若預(yù)測(cè)子宮腺肌病介入治療療效，其中治療療效一共有3種可能：治療有效、治療無效、治療后復(fù)發(fā)。至少控制集需要30例數(shù)據(jù)，據(jù)國內(nèi)外研究表示，訓(xùn)練集與控制集比例為7∶3時(shí)候模型已經(jīng)具有較高效能。因此，總共需要100例數(shù)據(jù)用于建模。此后，模型的建模過程中需要設(shè)置的訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練結(jié)束誤差、訓(xùn)練算法、控制誤差等等參數(shù)可以直接使用軟件默認(rèn)設(shè)置。

(2)建模前數(shù)據(jù)處理:數(shù)據(jù)量(病例)較為局限，但每一條數(shù)據(jù)(病例)中包含較多的研究因素，為了減少無關(guān)因素的影響，需要在建模前對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，主要是篩選出子宮腺肌病介入療效相關(guān)因素。其中治療是否有效相關(guān)因素的篩選使用相關(guān)性分析即可，涉及復(fù)發(fā)情況的需要使用kaplan-meier法進(jìn)行生存分析。

總結(jié)國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道，子宮腺肌病UAE療效的相關(guān)因素可能有：子宮腺肌病分布類型、核磁共振下子宮結(jié)合帶厚度以及是否合并子宮肌瘤等[11,13-14]，但其中不乏矛盾的結(jié)果。本團(tuán)隊(duì)[15]納入了包括患者一般情況、月經(jīng)情況、栓塞方案以及血供特征等共27項(xiàng)的術(shù)前和術(shù)中因素分析UAE治療有效和復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素。最后結(jié)果顯示患者年齡、子宮腺肌病血供類型以及術(shù)中子宮動(dòng)脈卵巢支顯影情況這三者是UAE治療子宮腺肌病痛經(jīng)療效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。其中患者年齡越大，UAE治療有效率越高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越低。對(duì)于子宮腺肌病供血情況，有效率：雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血為主型>雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血均衡型>單側(cè)子宮動(dòng)脈供血為主型；復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血為主型<雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血均衡型<單側(cè)子宮動(dòng)脈供血為主型。對(duì)于術(shù)中子宮動(dòng)脈卵巢支顯影情況，有效率：雙側(cè)均不顯影>單側(cè)顯影>雙側(cè)均顯影；復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：雙側(cè)均不顯影<單側(cè)顯影<雙側(cè)均顯影。

(3)子宮腺肌病UAE療效預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與理論驗(yàn)證:通過運(yùn)用SPSS軟件中人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)工具包，我們團(tuán)隊(duì)[15]成功構(gòu)建出UAE治療子宮腺肌病療效預(yù)測(cè)模型。并使用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC曲線)對(duì)模型的理論預(yù)測(cè)效能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示該模型用于預(yù)測(cè)治療有效時(shí)ROC曲線下面積為0.924，用于預(yù)測(cè)治療復(fù)發(fā)時(shí)ROC曲線下面積為0.916，ROC曲線分析顯示該模型理論效能較高。結(jié)果顯示模型通過了理論驗(yàn)證，有進(jìn)行臨床實(shí)際應(yīng)用的價(jià)值。

3.子宮腺肌病介入療效預(yù)測(cè)模型的實(shí)際應(yīng)用

在實(shí)際應(yīng)用方面，可以利用SPSS軟件直接調(diào)用所構(gòu)建的模型，輸入患者年齡、子宮腺肌病血供類型以及術(shù)中子宮動(dòng)脈卵巢支顯影情況這三個(gè)因素，即可計(jì)算出該患者的預(yù)測(cè)療效。在模型的實(shí)際應(yīng)用中，本團(tuán)隊(duì)使用所構(gòu)建的模型對(duì)67例子宮腺肌病患者UAE術(shù)后痛經(jīng)改善情況進(jìn)行前瞻性預(yù)測(cè)。并且進(jìn)一步對(duì)比患者實(shí)際介入療效，模型對(duì)于治療有效的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為97.83%，靈敏度為97.83%。并且對(duì)67例患者進(jìn)行密切的隨訪，將模型對(duì)于介入術(shù)后是否復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)與實(shí)際結(jié)果對(duì)比，結(jié)果顯示治療復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為77.78%，靈敏度為70.00%。結(jié)果顯示該模型實(shí)際應(yīng)用中有滿意的準(zhǔn)確性，能運(yùn)用在實(shí)際臨床工作當(dāng)中，將有助于臨床醫(yī)生及患者對(duì)于療效的預(yù)測(cè)及掌握，對(duì)于治療方案的選擇有重要參考價(jià)值并且能對(duì)有復(fù)發(fā)可能的患者進(jìn)行提前的干預(yù)。

總而言之，在子宮腺肌病的保守治療方法中，UAE是一種較為理想的手段。我們團(tuán)隊(duì)利用新的預(yù)測(cè)方法所構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型已被驗(yàn)證有助于治療方案的制定以及復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)。

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