王 楊

解放軍第二〇二醫(yī)院 燒傷整形科，遼寧 沈陽 110003

?

·指南與解讀·

《成批嚴重燒傷傷員的轉(zhuǎn)運方案(2016版)》解讀

王 楊

解放軍第二〇二醫(yī)院 燒傷整形科，遼寧 沈陽 110003

2016年8月，《中華燒傷雜志》發(fā)表了《成批嚴重燒傷傷員的轉(zhuǎn)運方案(2016版)》。該指南由中國醫(yī)師協(xié)會燒傷醫(yī)師分會與中華醫(yī)學會燒傷外科學分會55位學者共同制定，是首部用于成批嚴重燒傷傷員的轉(zhuǎn)運方案的指南，旨在使嚴重燒傷傷員能快速、安全地到達指定的醫(yī)療單位，接受正規(guī)的?？浦委?，提高傷員的救治成功率，減少傷殘率。本研究試結(jié)合我國目前現(xiàn)狀，對該指南中的要點進行解讀。

嚴重燒傷； 轉(zhuǎn)運； 時機； 指南； 解讀

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.06.03

王楊，女，燒傷整形科主任，副主任醫(yī)師，畢業(yè)于中國醫(yī)科大學燒傷整形專業(yè)，沈陽軍區(qū)燒傷整形學組副主任委員，遼寧省燒傷外科學會常務(wù)委員及整形外科分會委員。

成批燒傷是指一次事故中傷員人數(shù)≥3人，其特點是傷員數(shù)量多、病情復(fù)雜、治療難度大且常伴有其他損傷。如何盡快將嚴重燒傷傷員[燒傷總面積>30%體表總面積(TBSA)]進行分流和轉(zhuǎn)運，是成批燒傷救治的重要環(huán)節(jié)和難點[1]。第三軍醫(yī)大學燒傷防治研究協(xié)作組于20世紀70年代編寫了《燒傷治療學》[2]，文章中提出了不同燒傷總面積成年傷員的轉(zhuǎn)運方案，該方案對燒傷傷員的轉(zhuǎn)運起到了一定的指導(dǎo)作用。1988年9月，哈爾濱市召開“全國搶救成批燒傷患者經(jīng)驗交流會”，會議擬定了成批燒傷搶救方案，并提出了根據(jù)傷員人數(shù)將事故分為輕、中、重度3級，以地區(qū)和中心城市的燒傷?？浦行臑楹诵?，形成省、市、地、縣級醫(yī)院的救治網(wǎng)，確定了各級醫(yī)院在遭遇突發(fā)事件時所能治療燒傷患者的數(shù)量及其救護原則和轉(zhuǎn)送、治療預(yù)案[3]。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，國內(nèi)外在醫(yī)療技術(shù)力量和轉(zhuǎn)運工具方面都有了很大的變化和進步，成批嚴重燒傷傷員的轉(zhuǎn)運方案亦取得了巨大的進展。2005年，美國燒傷學會(American burn association，ABA)公布了國家災(zāi)難性成批燒傷處置的響應(yīng)計劃[4]，2011年，國際燒傷協(xié)會(international society for burns injuries，ISBI)發(fā)布了成批燒傷患者處理指南[5]。ABA和ISBI的災(zāi)難性成批燒傷救治指南中對傷員的初次和二次分流轉(zhuǎn)運都有明確的要求。ABA推薦早期分流策略，在現(xiàn)場和醫(yī)院急診室對傷員進行初步傷情評估后，傷員應(yīng)在事件發(fā)生后24 h內(nèi)分流至燒傷救治中心，現(xiàn)場指揮應(yīng)根據(jù)當?shù)責齻戎沃行哪芰M行二次分流，將傷員轉(zhuǎn)運至另一指定燒傷救治中心[4]。ISBI將醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)其對不同階段的燒傷治療能力分為3型：A型，僅作復(fù)蘇處理，醫(yī)院僅對傷員提供有限的醫(yī)療干預(yù)，傷員依照傷情評估原則對中度燒傷需要?？铺幚淼恍枰獜?fù)蘇的傷員、大面積燒傷需要復(fù)蘇和進一步?？浦委煹膫麊T可轉(zhuǎn)送至距離A機構(gòu)最近的B或C型醫(yī)療機構(gòu)；B型，提供復(fù)蘇及復(fù)蘇后的治療，醫(yī)療機構(gòu)的早期工作是對燒傷患者適當?shù)貜?fù)蘇，2周以后的重點是燒傷感染的防治和創(chuàng)面的手術(shù)植皮；C型，只提供修復(fù)、重建及康復(fù)治療，醫(yī)院一般是指有燒傷?？频尼t(yī)院，并且有成功治療大面積燒傷經(jīng)驗的專業(yè)人員[5]。目前，我國對中小面積燒傷批量救治的系統(tǒng)已逐漸完善，但突發(fā)事件導(dǎo)致的嚴重燒傷傷員的轉(zhuǎn)運仍是救治的難點。中國醫(yī)師協(xié)會燒傷醫(yī)師分會與中華醫(yī)學會燒傷外科學分會55位學者根據(jù)我國國情，于2016年8月制定了我國首部關(guān)于成批嚴重燒傷傷員轉(zhuǎn)運方案的指南。該指南將重點放于嚴重燒傷患者的轉(zhuǎn)運。本研究對此指南進行解讀，以期為國內(nèi)成批嚴重燒傷傷員的轉(zhuǎn)運救治提供參考。

1 醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成

指南中指出，當出現(xiàn)成批嚴重燒傷傷員時，應(yīng)迅速建立專家組、治療組、護理組和后勤保障組，如果發(fā)生大型事故，還需要建立指揮組，其組長由政府相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)負責擔任。專家組由知名專家(人數(shù)據(jù)任務(wù)而定)組成、1名專家組長(首席醫(yī)療專家)負責，統(tǒng)一指揮，制訂緊急救治及轉(zhuǎn)運方案；治療組設(shè)組長1名，組員3～5名，收治燒傷傷員3～5例，執(zhí)行專家組的治療方案，指導(dǎo)護理工作；護理組的人數(shù)據(jù)任務(wù)而定，由護理部領(lǐng)導(dǎo)、護士長具體負責，對危重傷員實行“一對一”護理；后勤保障組人數(shù)據(jù)任務(wù)而定，負責藥品、器材、血液制品和燒傷敷料的供應(yīng)。

2 早期傷員處置

指南中強調(diào)了轉(zhuǎn)運前早期建立“三管”通道，即氣管、尿管、輸液管通道。初步記錄患者基本信息及了解患者病情(如姓名、年齡、性別、致傷原因、燒傷面積和深度、有無吸入性損傷等合并傷、創(chuàng)面處理情況、生命體征)后，根據(jù)病情，行氣管插管或氣管切開，適當放寬氣管切開的適應(yīng)證，頭面頸部燒傷伴面頸部明顯腫脹或中重度吸入性損傷者，均應(yīng)行預(yù)防性氣管切開，避免轉(zhuǎn)運途中發(fā)生氣道梗阻，以確保轉(zhuǎn)運安全[6]。我院3年前救治的2批瓦斯爆炸傷15例患者中，大多數(shù)傷員伴有不同程度的吸入性損傷，其中1例死亡，死亡原因為患者家屬堅決拒絕行早期氣管切開，給予對癥治療后，患者一度好轉(zhuǎn)，但突然出現(xiàn)氣道梗阻窒息，再行氣管切開，為時已晚，教訓(xùn)深刻[7]。嚴重燒傷傷員均應(yīng)留置尿管，觀察尿量，從而了解休克情況。尤其是會陰部燒傷的患者，水腫后會增加留置尿管的難度[8]，應(yīng)早期置入尿管。成人燒傷面積>30%TBSA，小兒燒傷總面積>10%TBSA時有可能發(fā)生休克[9]，應(yīng)盡快建立良好、穩(wěn)固的靜脈補液通道。一般采用外周靜脈穿刺補液，以補液公式為基礎(chǔ)實行“個體化”補液，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)補液種類和補液速度。我院近10年收治的特重度燒傷患者(TBSA>90%)[10-11]，入院后立即建立兩路輸液通路，一路保持膠體成分持續(xù)輸入，另一路輸入電解質(zhì)、5%葡萄糖溶液及其他藥物，以保證血漿盡早、足量輸入。根據(jù)傷員傷情經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物，適當應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。補液量可根據(jù)尿量調(diào)整，使尿量維持在30～50 ml/h[12]。檢查創(chuàng)面，可行預(yù)防性焦痂切開減張，改善肢體血液循環(huán)及通氣功能，用無菌敷料包扎燒傷創(chuàng)面，禁用不透氣的敷料包扎或覆蓋創(chuàng)面，否則會發(fā)生浸漬而加速創(chuàng)面感染，如有合并傷，則給予相應(yīng)對癥處置。

3 轉(zhuǎn)移時機

20世紀70年代，第三軍醫(yī)大學對420例傷后72 h入院的成年燒傷患者進行了分析。結(jié)果顯示，不同燒傷總面積與入院時間對休克的影響明顯不同，并提出了不同燒傷總面積成年傷員的轉(zhuǎn)運時機[2]：(1)燒傷總面積≤29%TBSA的傷員休克發(fā)生率低，與入院時間無明顯關(guān)系，可根據(jù)當?shù)貤l件隨時轉(zhuǎn)運。(2)燒傷總面積30%～49%TBSA的傷員，盡可能在傷后8 h內(nèi)送到指定醫(yī)院。(3)燒傷總面積50%～69%TBSA的傷員，盡可能在傷后4 h內(nèi)送到指定醫(yī)院，或在致傷地附近醫(yī)院抗休克，傷員情況相對穩(wěn)定后，再行轉(zhuǎn)運。(4)燒傷總面積70%～100%TBSA的傷員，盡可能在傷后1～2 h送到指定醫(yī)院，否則應(yīng)在致傷地附近醫(yī)院積極行抗休克處理，待休克得到控制后再行轉(zhuǎn)運。該方案對嚴重燒傷傷員的轉(zhuǎn)運起到了重要的指導(dǎo)作用。但其轉(zhuǎn)運時機的選擇不僅要考慮燒傷總面積，在實際工作中還必須綜合考慮傷員的其他病情，如燒傷深度、吸入性損傷、復(fù)合傷、中毒情況、轉(zhuǎn)運條件等。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，國內(nèi)外對成批嚴重燒傷傷員的轉(zhuǎn)運無論是在醫(yī)療技術(shù)力量還是在轉(zhuǎn)運工具上都有了很大的進步，并且已有較多關(guān)于成功轉(zhuǎn)運休克期特重度燒傷傷員的報道[13-15]。因此，新指南強調(diào)，只要燒傷傷員的血壓、中心靜脈壓、心率等血流動力學指標平穩(wěn)且呼吸道通暢，同時途中有較好的保障設(shè)施，應(yīng)盡早將傷員轉(zhuǎn)運到條件比較好的燒傷治療中心，不應(yīng)機械地遵守特重度燒傷傷員休克期就地抗休克，休克期過后再轉(zhuǎn)運的原則。但若燒傷傷員已發(fā)生休克，則無論其面積和深度如何，均應(yīng)待休克基本得到控制后再轉(zhuǎn)運。

4 轉(zhuǎn)運前準備工作

4.1 確定接收醫(yī)院 轉(zhuǎn)運前，應(yīng)迅速與地方衛(wèi)生行政部門取得聯(lián)系，確定接收傷員的醫(yī)院，并通過燒傷醫(yī)療救護網(wǎng)或其他通訊途徑將傷情通報給接收醫(yī)院[16]。我院接收的重癥燒傷患者中，部分患者由于轉(zhuǎn)多家醫(yī)院而延誤病情。因此，筆者建議，在接收醫(yī)院的資質(zhì)上也應(yīng)有要求，燒傷面積>30%的重度燒傷患者最好選擇具有燒傷科且綜合實力較強的三甲醫(yī)院，而不把民營醫(yī)院作為首選。

4.2 確定轉(zhuǎn)運工具 應(yīng)根據(jù)當?shù)氐臈l件，盡可能選用速度快、顛簸少，且途中有治療和緊急處理設(shè)施的工具。路途近且路況好，2 h內(nèi)能到達者，多選用救護車轉(zhuǎn)運，需要確保道路暢通和車輛狀況良好，必要時應(yīng)配備多輛救護車，以防車輛故障；路途遠且路況差，2 h內(nèi)不能到達者，有條件時首選空運，其次為高速動車，輪船或汽車；距離<400 km多用直升機，>400 km，且附近又有機場，則多用固定翼飛機[17]。在發(fā)達國家，航空轉(zhuǎn)運已是常用的傷員救護方式。隨著我國經(jīng)濟建設(shè)的快速發(fā)展，國內(nèi)航空救護也將越來越普及，已有較多關(guān)于成功航空轉(zhuǎn)運休克期特重度燒傷傷員的報道[13-15]?？傊?，應(yīng)根據(jù)當時當?shù)氐臈l件，選取最佳的轉(zhuǎn)運工具。

4.3 確定護送人員 轉(zhuǎn)運途中根據(jù)傷情確定護送的人數(shù)，至少應(yīng)確?！耙粚σ弧敝委熍c護理，即1名醫(yī)師和1名護師負責1例傷員。

4.4 準備急救器材和藥品 充分準備好轉(zhuǎn)運途中必需的急救器材、藥品及監(jiān)測設(shè)施，如氣管插管、氣管切開包、負壓吸引器、呼吸機、監(jiān)護儀、氧氣瓶/袋、燒傷敷料，各種急救藥品及靜脈輸注的藥品等。

5 轉(zhuǎn)運途中注意事項

5.1 生命體征監(jiān)測 轉(zhuǎn)運途中仔細觀察病情，記錄傷員的意識、反應(yīng)能力、皮膚粘膜顏色、呼吸頻率、氧飽和度、心率、血壓、尿量、補液量、補液成分等，以便到達后及時將病情記錄單轉(zhuǎn)交接收傷員醫(yī)院的醫(yī)護人員。

5.2 轉(zhuǎn)運途中的“三管”通暢 指南中強調(diào)了保持轉(zhuǎn)運途中的“三管”通暢。轉(zhuǎn)運途中隨時注意傷員呼吸情況，給予吸氧。轉(zhuǎn)運前未行氣管切開的傷員在緊急情況下可行氣管插管，以緩解氣道梗阻；已行氣管切開或插管者，應(yīng)注意及時吸痰，保持氣道通暢，并將導(dǎo)管固定好。在飛機轉(zhuǎn)運傷員時，氣管導(dǎo)管的氣囊不充氣，改行充水，以避免氣體膨脹后壓迫氣管。保持靜脈補液通道的通暢，固定好輸液的肢體、管道、接頭等，并密切觀察，防止輸液管扭曲和輸液針頭脫落。如使用飛機轉(zhuǎn)運，飛行途中有時會遇到低氣壓影響滴速，尤其對血漿輸入的影響最大，因此，途中應(yīng)攜帶血壓計，將血壓計的袖帶環(huán)繞在輸液袋上加壓以保證液體的順利輸入[18]。應(yīng)按時觀察尿量及尿管是否通暢，妥善固定尿管，防止滑脫。

5.3 體位擺放 開放性氣胸傷員采取半坐位，有助于緩解呼吸困難；腹部外傷者應(yīng)采取仰臥屈曲下肢位，以緩解疼痛；骨盆骨折者采取仰臥位，雙膝下墊高，使髖部屈曲，以減少疼痛。使用飛機轉(zhuǎn)運時，應(yīng)將傷員橫放，避免由于飛機加速或減速運行時，傷員血液涌向下肢，發(fā)生腦缺血性暈厥，同時途中還須考慮大氣壓降低時的綜合效應(yīng)，氧氣壓力降低后的特殊效應(yīng)以及飛機噪音，顛簸等原因引起的煩躁、惡心、嘔吐等情況?？蓪⒒颊哳^稍稍偏向一側(cè)，避免嘔吐物吸入氣管，引起窒息[19]。

5.4 防止創(chuàng)面感染 注意保護創(chuàng)面，防止污染和再損傷。

5.5 通訊聯(lián)系 轉(zhuǎn)運途中與擬接收傷員醫(yī)院的醫(yī)護人員保持聯(lián)系，通報傷員病情，了解接收醫(yī)院的準備情況。

6 結(jié)語

嚴重燒傷患者的急救是否及時，轉(zhuǎn)運是否得當，對患者的后續(xù)治療、預(yù)后以及轉(zhuǎn)歸有重要影響。隨著醫(yī)療的發(fā)展，時代的進步，我國對成批嚴重燒傷傷員的轉(zhuǎn)運救治有了更多的經(jīng)驗和方法。新指南對成批嚴重燒傷傷員轉(zhuǎn)運前準備、轉(zhuǎn)運途中的各項治療措施以及注意事項，詳細、系統(tǒng)地羅列，對我國成批嚴重燒傷傷員的轉(zhuǎn)運將起到指導(dǎo)作用，為傷員的順利轉(zhuǎn)運、后續(xù)的成功救治奠定了良好的基礎(chǔ)。

[1] 中國醫(yī)師協(xié)會燒傷科醫(yī)師分會,中華醫(yī)學會燒傷外科學分會.成批嚴重燒傷傷員的轉(zhuǎn)運方案(2016版)[J].中華燒傷雜志,2016,32(8):449-451.

[2] 第三軍醫(yī)大學燒傷防治研究協(xié)作組.燒傷治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1977:95.

[3] 周一平.成批燒傷救治50年[J].中華燒傷雜志,2008,24(5):325-327.

[4] ABA Board of Trustees,Committee on Organization and Delivery of Burn Care.Disaster management and the ABA Plan[J].J Burn Care Rehabil,2005,26(2):102-106.

[5] Rogers AD,Price CE,Wallis LA,et al.Towards a national burns disaster plan[J].S Afr J Surg,2011,49(4):174-177.

[6] Burns B,Habig K,Eason H,et al.Difficult Intubation Factors in Prehospital Rapid Sequence Intubation by an Australian Helicopter Emergency Medical Service[J].Air Med J,2016,35(1):28-32.

[7] 王 楊,王錦文,關(guān)大慶,等.瓦斯爆炸燒傷患者救治[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學,2014,2(2):105-107.

[8] 葉玉文.燒傷休克期少尿的預(yù)見性護理進展[J].護理研究,2002,16(6):327-328.

[9] 彭毅志.嚴重燒傷傷員的轉(zhuǎn)運[J].中華燒傷雜志,2015,31(4):241-243.

[10] 王 楊,王錦文,徐 琿,等.兩例燒傷面積95%以上特重度燒傷患者的救治體會[J].中華損傷與修復(fù)雜志:電子版,2011,6(2):290-293.

[11] 孫 樹,薛寶升,丁寶才,等.Ⅲ度燒傷面積≥90%燒傷患者30例救治分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2012,6(18):28-31.

[12] 梁立武,侯世科,劉 慶.空運后送成批燒傷傷員的做法和體會[J].人民軍醫(yī),2007,50(8):509-510.

[13] 劉 毅,張緒生,賀冠憲,等.危重燒傷患者航空轉(zhuǎn)運的時機與條件[J].中華燒傷雜志,2007,23(1):43-44.

[14] 柴家科,郭渝成,劉國云,等.一批35例燒傷傷員遠程轉(zhuǎn)運組織工作的成功經(jīng)驗[J].解放軍醫(yī)學雜志,2007,32(12):1206-1209.

[15] Pirson J,Degrave E.Aeromedical transfer to Belgium of severely burned patients during the initial days following the Volendam fire[J].Mil Med,2003,168(5):360-363.

[16] Fuzaylov G,Knittel J,Driscoll DN.Use of telemedicine to improve burn care in Ukraine[J].J Burn Care Res,2013,34(4):e232-e236.

[17] Johnson D,Luscombe M.Aeromedical transfer of the critically ill patient[J].Journal of the Intensive Care Society,2011,12(4):307-312.

[18] 田文艷,劉 毅,劉忠蘭.成批特重燒傷病員航空轉(zhuǎn)運的護理[J].西北國防醫(yī)學雜志,2006,27(5):394-395.

[19] 李 哲,蘇 迅,夏季清.國內(nèi)外常見燒傷患者空運后送護理[J].解放軍護理雜志,2015,32(16):43-45.

Mass transfer of severely burned patients(2016 Edition)

WANG Yang

(Department of Burn and Plastic Surgery,No.202 Hospital of PLA,Shenyang 110003,China)

In August 2016,“the Chinese Journal of Burns”published the “Mass transfer of severely burned patients(2016 Edition)”.The guidelines are formulated jointly by the Chinese Medical Doctor Association and the 55 scholars of the department of burn surgery of the Chinese Medical Association,which is a guide for the delivery of the first batch of severely burned patients.The aim is to make the burn wounded quickly and safely reach the medical unit,accept the regular specialist treatment,improve the treatment success rate,reduce the rate of disability.This paper tries to combine the present situation of our country to make an interpretation of the “guide”.

Severe burn; Transport; Timing; Guideline; Understanding

2095-5561(2016)06-0329-04

R644

A

2016-10-31