張雪峰， 呂 赤， 高廣榮， 李 達(dá)， 張 成

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 普通外科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

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·專家筆談·

結(jié)腸損傷外科治療進(jìn)展

張雪峰， 呂 赤， 高廣榮， 李 達(dá)， 張 成

沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 普通外科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

結(jié)腸； 創(chuàng)傷； 外科

Colon; Trauma; Surgery

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.06.01

張雪峰，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院普通外科主任，第九屆全軍普外專業(yè)委員會(huì)委員、遼寧省外科分會(huì)常務(wù)委員、沈陽(yáng)市外科分會(huì)副主任委員、沈陽(yáng)軍區(qū)普外專業(yè)委員會(huì)主任委員、第九屆全軍普通外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)組副組長(zhǎng)、遼寧省醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)副主任委員，《中國(guó)實(shí)用外科雜志》《腹腔鏡外科雜志》等編委，先后承擔(dān)全軍及省部級(jí)課題10余項(xiàng)，在國(guó)內(nèi)外發(fā)表論文100余篇，主編或參編專著5部。在胃腸及乳腺腫瘤的綜合治療、戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治方面有較深的造詣。

美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)期間，結(jié)腸損傷士兵大多數(shù)死于感染和敗血癥。一戰(zhàn)期間，結(jié)腸損傷的治療多行Ⅰ期修補(bǔ)，但病死率高達(dá)60%～75%。二戰(zhàn)期間，結(jié)腸損傷多以腸管外置或近端造口作為首選治療，同時(shí)隨著抗生素的應(yīng)用，手術(shù)技術(shù)、器械的進(jìn)步以及運(yùn)送傷員時(shí)間的加快，結(jié)腸損傷的病死率下降到30%。此后，常規(guī)性結(jié)腸造口作為治療結(jié)腸損傷的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式從未受到質(zhì)疑。1979年，Stone等[1]發(fā)表了一篇有里程碑意義的文章，首次提出結(jié)腸損傷的患者行Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)的療效優(yōu)于結(jié)腸造口術(shù)。但存在以下情況者除外：低血壓，出血量>1 L，兩個(gè)以上器官損傷，嚴(yán)重腹腔污染，手術(shù)時(shí)間>8 h，損毀性結(jié)腸損傷需要切除腹壁大面積缺損。1991年，Chappius等[2]完成了結(jié)腸損傷治療的第2個(gè)前瞻性隨機(jī)研究。結(jié)果表明，Ⅰ期修補(bǔ)與結(jié)腸造口的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯的區(qū)別。該研究并未將Stone等[1]提出的Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)禁忌的患者排除在外，并認(rèn)為沒(méi)有哪個(gè)因素能單獨(dú)預(yù)示Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率增加。損傷控制是外科的重要理念，同樣被引入到結(jié)腸損傷的治療策略。筆者旨在對(duì)結(jié)腸損傷的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行概述?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 結(jié)腸損傷的原因及機(jī)制

結(jié)腸損傷多為穿通傷，是繼小腸之后第2個(gè)最易受到傷害的器官。在美國(guó)多為槍彈穿透?jìng)?，在我?guó)多為刀刺或交通事故傷，且多伴有腹內(nèi)其他臟器的損傷。結(jié)腸損傷一般合并有其他潛在威脅生命的損傷，如肝、脾、小腸、頭或胸等部位的損傷。這些損傷多數(shù)需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查，并且給術(shù)前結(jié)腸損傷的診斷帶來(lái)困難。在開(kāi)放性損傷中，結(jié)腸損傷由子彈或鋒利物體直接貫穿所致。鈍性損傷一般較少引起結(jié)腸損傷，5%～13%的鈍性傷患者發(fā)生結(jié)腸損傷，且這種結(jié)腸損傷大多數(shù)僅累及部分腸壁，約3%患者貫穿結(jié)腸全層[3]。橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸由于位置靠前，并且可受到來(lái)自脊柱的擠壓，因此，更易受到損傷。此外，結(jié)腸損傷也可來(lái)自內(nèi)窺鏡操作。接受結(jié)腸鏡檢查的患者中，醫(yī)源性結(jié)腸損傷的發(fā)生率<1%，大多發(fā)生于活組織檢查、息肉切除等干預(yù)治療之后，也有因操作不當(dāng)所致，但比較少見(jiàn)。這類結(jié)腸損傷如果需要外科手術(shù)，大多可行Ⅰ期手術(shù)修補(bǔ)。

2 結(jié)腸損傷的分類及評(píng)估

結(jié)腸損傷的類型包括漿膜撕裂、鈍挫傷、血運(yùn)障礙伴或不伴有結(jié)腸斷裂。目前，為了方便臨床研究和治療，已針對(duì)結(jié)腸損傷建立了多個(gè)體系來(lái)評(píng)估結(jié)腸損傷，主要有以下幾種：(1)穿透性腹部創(chuàng)傷指數(shù)(penetrating abdominal trauma Index，PATI)，主要用來(lái)評(píng)估腹部器官的損傷程度以及預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。雖然該體系不專門(mén)針對(duì)結(jié)腸損傷，但其可作為是否行結(jié)腸切除術(shù)的參考指標(biāo)。對(duì)腹部損傷，25分作為分界線；評(píng)分>25分者，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，尤其是膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。(2)Flint分級(jí)量表，1981年由Flint等[4]提出，將結(jié)腸損傷分為3級(jí)。Ⅰ級(jí)，局限性結(jié)腸損傷，輕度腹腔污染，輕度休克，基本未延誤治療；Ⅱ級(jí)，貫通性結(jié)腸損傷，伴有中度污染的撕裂傷和可能的聯(lián)合傷；Ⅲ級(jí)，有嚴(yán)重組織缺損，血運(yùn)障礙，重度污染和重度休克。Ⅰ級(jí)損傷的治療通?？尚孝衿谛扪a(bǔ)，對(duì)Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)損傷的治療目前有較大的爭(zhēng)議。(3)結(jié)腸損傷分級(jí)(colon injury scale，CIS)系統(tǒng)[5-6]，1990年由美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)建立。結(jié)腸損傷被分5級(jí)。Ⅰ級(jí)損傷為部分結(jié)腸壁損傷，不伴有血腫和穿孔；Ⅱ級(jí)結(jié)腸裂開(kāi)<50%周徑；Ⅲ級(jí)結(jié)腸裂開(kāi)>50%周徑，未橫斷；Ⅳ級(jí)結(jié)腸橫斷；Ⅴ級(jí)為有部分組織缺損的結(jié)腸橫斷或部分腸段無(wú)血液供應(yīng)。該分級(jí)是區(qū)分結(jié)腸損傷嚴(yán)重性的客觀標(biāo)準(zhǔn)，使不同結(jié)果間的比較更為可靠。

基于上述的評(píng)估體系，提出了損毀性和非損毀性結(jié)腸損傷的概念。非損毀性結(jié)腸損傷是指結(jié)腸損傷累及腸壁<50%，且沒(méi)有腸管血運(yùn)障礙，包括Flint分級(jí)中的Ⅰ～Ⅱ級(jí)或CIS分級(jí)中的Ⅰ～Ⅲ級(jí)。有可靠的Ⅰ類和Ⅱ類證據(jù)表明，所有非損毀性損傷應(yīng)行Ⅰ期修補(bǔ)治療。損毀性結(jié)腸損傷是指結(jié)腸損傷>50%或者有結(jié)腸血運(yùn)障礙，包括Flint分級(jí)中的Ⅲ級(jí)或CIS分級(jí)中的Ⅳ～Ⅴ級(jí)。這類損傷多來(lái)源于高速槍彈傷、近距離獵槍射擊，以及少數(shù)情況下的鈍性傷，常需要切除結(jié)腸。

3 結(jié)腸損傷的臨床表現(xiàn)和診斷

結(jié)腸損傷的臨床表現(xiàn)差異極大，有些僅有輕微的腹痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。查體時(shí)，應(yīng)注意腹部損傷的部位，穿透?jìng)奈恢眉皵?shù)目。陽(yáng)性體征可發(fā)現(xiàn)腹部壓痛，腹膜炎體征或直腸指檢有出血。背部的穿透?jìng)袑?dǎo)致腹膜后結(jié)腸損傷的可能，其陽(yáng)性體征可能在傷后24 h出現(xiàn)，容易延誤診斷并增加病死率，需要引起重視。經(jīng)過(guò)腹部檢查但未得到影像學(xué)證實(shí)的疑似損傷，可先行保守治療并密切觀察。

結(jié)腸損傷的影像學(xué)檢查包括：X線、超聲[創(chuàng)傷聲譜儀聚焦評(píng)估(focused assessment with sonography in trauma，F(xiàn)AST)][7]和CT檢查。立位胸腹部X線檢查顯示，膈下游離氣體，是診斷空腔臟器損傷的敏感性指標(biāo)，但不是診斷結(jié)腸損傷的特異性指標(biāo)。FAST可評(píng)估創(chuàng)傷以及判斷是否需要手術(shù)治療，對(duì)結(jié)腸損傷的診斷，僅限于對(duì)非特異性腹腔內(nèi)游離液體的檢測(cè)。在排除空腔臟器損傷以及判斷損傷范圍方面并不可靠。對(duì)1 550例腹部閉合性損傷患者的回顧性研究表明，F(xiàn)AST對(duì)胃腸道損傷診斷的敏感性僅為38.5%[8]。診斷性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage，DPL)可顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加或堿性磷酸酶升高以及胃腸內(nèi)容物的存在[9]，但對(duì)腹膜后穿孔或穿孔被包裹時(shí)的診斷存在一定的假陰性率。CT檢查可識(shí)別延伸到腸管的傷道、游離液體、腸腔外空氣、造影劑外溢、腸壁增厚、腸系膜出血或血腫以及腸壁的缺陷或斷裂。Shanmuganathan等[10]的研究結(jié)果表明，行三重造影螺旋CT(靜脈內(nèi)、口服和直腸造影)對(duì)傷道軌跡以及是否傷及腹膜的判斷是非常準(zhǔn)確的。三重造影螺旋CT診斷腹膜內(nèi)和腹膜外器官損傷的特異性和精確度高達(dá)98%。因此，三重造影螺旋CT被認(rèn)為是評(píng)估穿透性軀干創(chuàng)傷的重要手段。但也有學(xué)者認(rèn)為，僅行靜脈造影已足夠，其敏感性和特異性可達(dá)90%和96%，且可避免口服造影劑造成的延誤診斷以及潛在誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。在診斷困難或無(wú)法決定是否需要行剖腹術(shù)時(shí)，可以行腹腔鏡探查以確定是否有結(jié)腸穿孔。但腹腔鏡對(duì)診斷腹膜后損傷較為困難。有研究表明，腹腔鏡探查未發(fā)現(xiàn)的腸管損傷率為6%[11]。腹腔鏡探查假陰性的患者，采用保守治療可能會(huì)導(dǎo)致更高的病死率。

4 結(jié)腸損傷的治療

4.1 基礎(chǔ)治療及術(shù)式選擇 結(jié)腸損傷的患者應(yīng)立即行復(fù)蘇治療，以維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。復(fù)蘇時(shí)須慎重輸注晶體液，容量過(guò)多可能導(dǎo)致內(nèi)臟水腫，增加腹內(nèi)壓，降低腸系膜血流量，最終導(dǎo)致組織乏氧、腸黏膜和腸壁水腫，出現(xiàn)縫線裂開(kāi)，增加吻合口漏的危險(xiǎn)。選擇恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)腸損傷外科治療方式需要考慮許多因素。這些因素包括損傷的程度(損毀性與非損毀性損傷)，是否存在休克或低血壓，糞便污染的程度，合并傷的存在(PATI評(píng)分>25分)，從損傷到手術(shù)的時(shí)間(時(shí)間>6 h)，以及是否需要大量輸血等。損傷的位置和機(jī)理則不再被認(rèn)為是影響手術(shù)方式選擇的主要因素。大多數(shù)非戰(zhàn)時(shí)的非損毀性結(jié)腸損傷均可行Ⅰ期修補(bǔ)治療，這類患者不必過(guò)多考慮其他并存的危險(xiǎn)因素，如PATI評(píng)分>25分、低血壓以及是否需要大量輸液等。但對(duì)損毀性結(jié)腸損傷的治療頗具爭(zhēng)議。2001年，美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)發(fā)起了一個(gè)大樣本(n=297)多中心前瞻性非隨機(jī)研究[12]，探討需要切除的結(jié)腸損傷行Ⅰ期吻合術(shù)還是行轉(zhuǎn)流術(shù)(造瘺術(shù))。選擇行轉(zhuǎn)流術(shù)的患者與選擇行Ⅰ期吻合術(shù)的患者相比較，盡管患者術(shù)前有較高的PATI評(píng)分(評(píng)分>25分)，多為左半結(jié)腸損傷，術(shù)前延擱較長(zhǎng)(時(shí)間>6 h)，入院時(shí)存在休克，嚴(yán)重的糞便污染以及合并腹腔內(nèi)損傷，但是兩組有相似的腹部并發(fā)癥發(fā)生率(Ⅰ期吻合術(shù)為22%，轉(zhuǎn)流術(shù)為27%)。這表明，外科手術(shù)方式不是導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，AAST推薦對(duì)于需要切除的結(jié)腸損傷應(yīng)行Ⅰ期吻合術(shù)而無(wú)須考慮危險(xiǎn)因素，以避免造瘺導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降以及還瘺而行二次手術(shù)。但許多人對(duì)上述推薦持謹(jǐn)慎態(tài)度，認(rèn)為AAST的試驗(yàn)是非隨機(jī)性的，并且有研究也表明Ⅰ期吻合在一些高?；颊咧邪l(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)損毀性結(jié)腸損傷的高?；颊?，應(yīng)考慮行糞便轉(zhuǎn)流術(shù)。糞便轉(zhuǎn)流術(shù)理論上認(rèn)為可減少并發(fā)癥的發(fā)生，如腹腔內(nèi)膿腫和化膿性并發(fā)癥較少發(fā)生。可供選擇的轉(zhuǎn)流術(shù)術(shù)式很多，袢式造口避免了開(kāi)腹手術(shù)，深受創(chuàng)傷外科醫(yī)師的青睞。也有外科醫(yī)師提倡，對(duì)一些高?；颊咝孝衿谛扪a(bǔ)術(shù)的同時(shí)行近端腸管袢式造口。袢式回腸造口較結(jié)腸造口應(yīng)用更廣泛，因?yàn)槠涑粑遁^少，閉瘺相對(duì)簡(jiǎn)單、易行，護(hù)理方便等優(yōu)點(diǎn)。

在非戰(zhàn)時(shí)行Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)或Ⅰ期切除吻合口瘺發(fā)生率較低(2%～7%)，Ⅰ期修補(bǔ)或吻合術(shù)治療已達(dá)到共識(shí)。但對(duì)戰(zhàn)時(shí)結(jié)腸損傷行Ⅰ期修補(bǔ)或吻合術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。由于戰(zhàn)時(shí)損傷包括高速武器和爆炸裝置導(dǎo)致的廣泛碎片傷、軟組織缺失、多處合并傷以及嚴(yán)重的燒傷，結(jié)腸損毀性損傷比例高。戰(zhàn)時(shí)行Ⅰ期修補(bǔ)或切除吻合的吻合瘺發(fā)生率高達(dá)16%～30%。同時(shí)還必須考慮長(zhǎng)距離運(yùn)送、傷員分揀造成潛在的治療延誤、較高的創(chuàng)傷嚴(yán)重性評(píng)分(ISS)、有限的血液制品以及多個(gè)外科醫(yī)師在不同的治療梯隊(duì)管理患者等因素。因此，多數(shù)情況需要行糞便轉(zhuǎn)流術(shù)。

4.2 外科理念與技術(shù)的合理應(yīng)用 對(duì)于結(jié)腸損傷是否行損傷控制性手術(shù)主要依據(jù)患者的全身狀況、損傷的嚴(yán)重程度以及是否存在嚴(yán)重的合并傷。損傷控制性手術(shù)可避免發(fā)生酸中毒、低體溫以及凝血功能障礙這一致死三聯(lián)征。治療結(jié)腸創(chuàng)傷的總體目標(biāo)是控制出血，防止腹腔進(jìn)一步污染，腹部切口可處于開(kāi)放或臨時(shí)關(guān)閉狀態(tài)，將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行復(fù)蘇，24～48 h觀察傷情變化和生理功能改善，再?zèng)Q定下一步治療措施。結(jié)腸損傷的治療有兩種選擇：一種是行腸道吻合；另一種是切斷腸管，遠(yuǎn)端封閉，將來(lái)二次手術(shù)決定是否行腸道吻合術(shù)，究竟采用何種方法目前存有爭(zhēng)議。在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)結(jié)腸損傷的治療中，延遲Ⅰ期吻合術(shù)已被廣泛應(yīng)用，但左半結(jié)腸損傷和接受大容量液體復(fù)蘇的患者行Ⅰ期吻合，發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高。也有研究表明，損傷控制性手術(shù)后行二次手術(shù)完成腸吻合有較低的吻合口瘺發(fā)生率。

關(guān)于結(jié)腸吻合器的應(yīng)用，大量Ⅰ類證據(jù)表明，吻合器與手法縫合在擇期結(jié)腸手術(shù)中的吻合效果等同。2001年，美國(guó)西部創(chuàng)傷協(xié)會(huì)在一項(xiàng)多中心回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，吻合器吻合與手法縫合吻合相比，前者總的并發(fā)癥發(fā)生率更高(20%比7%)，且吻合器的吻合口瘺和腹腔內(nèi)膿腫的發(fā)生率也較高[13]。與擇期結(jié)腸手術(shù)不同，創(chuàng)傷患者的腸壁存在水腫，因此，建議創(chuàng)傷患者應(yīng)慎用吻合器。AAST也注意到這個(gè)問(wèn)題，通過(guò)多中心前瞻性試驗(yàn)[14]發(fā)現(xiàn)，207例患者中，吻合器吻合并發(fā)癥發(fā)生率為26.6%，高于手法縫合的20.3%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

有關(guān)創(chuàng)傷性結(jié)腸損傷患者術(shù)后切口是否縫合問(wèn)題，一項(xiàng)233例槍彈造成結(jié)腸損傷的回顧性研究表明，不論切口是開(kāi)放還是封閉，手術(shù)部位感染的發(fā)生率沒(méi)有差異，均為13%[15]。另一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究顯示，切口皮膚開(kāi)放的傷口感染率與縫合的傷口感染率比較，下降了一半(65%比36%)[16]。結(jié)腸切除，腹腔內(nèi)存在感染是傷口感染的危險(xiǎn)因素，因此可以實(shí)施皮膚切口延遲Ⅰ期縫合。如果Ⅰ期縫合，應(yīng)密切觀察切口，一旦有感染的跡象立即敞開(kāi)。

結(jié)腸損傷易發(fā)生腹腔內(nèi)感染，平均每4～6例患者中就有1例發(fā)生腹腔內(nèi)感染，且病死率很高。因此，應(yīng)用足量的廣譜抗生素十分必要。一般情況下，非損毀性結(jié)腸損傷可應(yīng)用一種廣譜抗生素。但對(duì)損毀性結(jié)腸損傷，在AAST試驗(yàn)中使用單一品種抗生素是導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子(使用單一抗生素患者的并發(fā)癥發(fā)生率為31%，聯(lián)合使用抗生素為16%)[12]。因此，聯(lián)合應(yīng)用抗生素在損毀性結(jié)腸損傷的治療中被廣泛應(yīng)用。有Ⅰ級(jí)證據(jù)表明，抗生素的使用時(shí)間不需要>24 h，部分外科醫(yī)師只在術(shù)前給予一劑抗生素，即使是高危的患者也不可長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素治療，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗生素治療會(huì)增加耐藥性。

5 小結(jié)

成功的結(jié)腸損傷治療包括了解患者的危險(xiǎn)因素和判斷患者適合何種手術(shù)方式。關(guān)于危險(xiǎn)因素和理想手術(shù)方法的共識(shí)隨著時(shí)間不斷發(fā)展更新。雖然，Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)和吻合術(shù)出現(xiàn)不良后果須行造口術(shù)，但無(wú)論平時(shí)還是戰(zhàn)時(shí)，Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)和吻合術(shù)都發(fā)揮了重要作用。損傷控制性手術(shù)的引進(jìn)是創(chuàng)傷外科治療的一大進(jìn)步，其在結(jié)腸損傷治療中的應(yīng)用已得到了肯定。

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2016-10-11