郭薇薇，鄧愛平，丘金彩，姚麗平，許 軍，徐華麗，朱遠華，喻星旻

（1.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 財務處，廣東 廣州 510515；2.廣東省發(fā)展和改革價格管理處，廣東 廣州510040）

【論 著】

非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務分檔評估指標體系的構(gòu)建

郭薇薇1，鄧愛平1，丘金彩1，姚麗平2，許 軍1，徐華麗1，朱遠華1，喻星旻1

（1.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 財務處，廣東 廣州 510515；2.廣東省發(fā)展和改革價格管理處，廣東 廣州510040）

目的初步建立醫(yī)療服務分檔評估指標體系。方法采用文獻分析法、專家咨詢法、專家的積極性系數(shù)、專家權(quán)威程度及專家意見的一致性系數(shù)等，對指標進行篩選，初步建立醫(yī)療服務分檔評估指標體系。結(jié)果研制出含有21個條目的醫(yī)療服務分檔評估指標體系，其中綜合類指標1個，結(jié)構(gòu)指標5個，過程指標7個，結(jié)果指標9個。結(jié)論醫(yī)療服務分檔評估指標體系對推動醫(yī)療服務分檔定價評價理論具有一定的理論價值和實踐指導意義。

醫(yī)療服務；分級分檔；評價指標

醫(yī)療服務關(guān)系每個人的切身利益，其價格水平的高低與醫(yī)療費用水平的高低密切關(guān)聯(lián)，影響人們對醫(yī)療費用的承受能力以及基本醫(yī)療服務的可及性和公平性。在現(xiàn)實中，醫(yī)療服務機構(gòu)的服務是有差別的，營利性醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務實行市場調(diào)節(jié)價，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際服務成本或市場供求情況自主制訂價格，非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務實行政府指導價，醫(yī)療機構(gòu)按照主管部門制訂的基準價，并在其浮動范圍內(nèi)，確定其本單位實際醫(yī)療服務價格。原有的醫(yī)療服務定價方式已不能完全體現(xiàn)不同級別醫(yī)療機構(gòu)甚至同級不同檔次醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價值，特別在近2年重新啟動醫(yī)院等級評審后，這個問題就更加突出。非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務分檔，可以將現(xiàn)有的醫(yī)療機構(gòu)按照不同的醫(yī)療服務質(zhì)量和技術(shù)水平劃分為不同的級別檔次，以充分體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)勞務價值的差異性，拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)務人員的服務價格差距，使醫(yī)務人員的專業(yè)知識、技術(shù)、勞務價值等得以充分體現(xiàn)，合理分配衛(wèi)生資源，有利于調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員的工作積極性，提高自身業(yè)務能力和服務水平，對我國醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展以及醫(yī)療服務理論的研究進程具有推動作用。本研究將以不同等級非營利性醫(yī)療機構(gòu)為研究對象，探討科學、有效、全面、可行的綜合反映醫(yī)療服務分檔的評估指標體系，為醫(yī)療服務分檔評估提供一套量化的考評工具。

1 研究對象和方法

1.1 研究設想 首先，通過專家咨詢法篩選評估指標并初步建立評估指標體系。第二，優(yōu)化評估指標體系，并進行循環(huán)驗證，以確保評估指標體系的科學有效性及可靠性。第三，評估指標體系的量化評分，把原始分轉(zhuǎn)化為標準分，以便于更好反映醫(yī)療機構(gòu)間的差異情況。第四，醫(yī)療機構(gòu)分檔評估體系的制定。采用多指標百分位數(shù)法劃分醫(yī)療機構(gòu)分級分檔的標準，其初步樣式如下圖1所示，是否合理還應經(jīng)過科學實證、調(diào)整。該評估體系建立后，將由物價等部門等對醫(yī)院進行評估，根據(jù)評估的結(jié)果對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務進行分檔，鼓勵醫(yī)院努力提高自身醫(yī)療服務水平。本研究現(xiàn)處于第1步，即篩選評估指標并初步建立評估指標體系。其醫(yī)療服務分檔標準為：（1）三級。三級一檔90分以上，三級二檔85～89分，三級三檔80～84分，三級四檔75～79分，三級五檔70～74分；（2）二級。 二級一檔75～79分，二級二檔70～74分，二級三檔65～69分，二級四檔60～64分，二級五檔 55～59 分；（3）一級。 一級一檔60～64 分，一級二檔 55～59分，一級三檔 50～54分，一級四檔 45～49分，一級五檔40～44分。

1.2 研究對象 本研究以醫(yī)療服務為研究對象，所指的醫(yī)療機構(gòu)范圍僅涉及三、二、一級非營利性醫(yī)療機構(gòu)。于2014年5—12月在廣東省內(nèi)的醫(yī)院、衛(wèi)生、物價等相關(guān)部門抽取45名與醫(yī)療質(zhì)量、物價管理、醫(yī)院管理、護理、人文等專業(yè)相關(guān)的專家，通過專家咨詢法篩選評估指標。

1.3 方法

1.3.1 研究工具 本研究的工具為專家咨詢表，咨詢表的設計內(nèi)容包括：量表的研究背景與目的；Delphi法的簡要介紹及填表說明；醫(yī)療服務分檔評估指標體系3個方面：醫(yī)療服務基礎質(zhì)量（結(jié)構(gòu)）、醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質(zhì)量（過程）、醫(yī)療服務終末質(zhì)量（結(jié)果）3個方面?zhèn)溥x評價指標。在調(diào)查表中，專家需要對每個指標的重要性進行評價，重要性分為11個等級，專家需要對每個指標的重要性進行評價，重要性賦值由0～10分，分數(shù)越高越重要。同時，為了解專家對各條目的權(quán)威程度，要求專家填寫自己對每一個條目的判斷依據(jù)和熟悉程度。判斷依據(jù)主要為：理論分析、實踐經(jīng)驗、國內(nèi)外同行的了解，每種判斷依據(jù)按其影響程度分為大、中、小、無4個等級，專家根據(jù)自身的情況進行相應的評分。熟悉程度分為5個等級：很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉，專家根據(jù)自己對各指標的熟悉程度進行相應的評分。

1.3.2 研究方法 文獻分析法。在CNKI、PubMed、SpringerLink、EBSCO、WedofScience 等國內(nèi)外主要的數(shù)據(jù)庫查閱2004年1月—2013年12月的與醫(yī)療服務相關(guān)的文獻，廣泛收集與醫(yī)療服務分檔相關(guān)的評價條目，建立涵蓋內(nèi)容比較全的醫(yī)療服務分檔評價指標條目池。（1）專家咨詢法。該方法通過匿名方式進行幾輪函詢，征求專家們的意見，最終得到一個比較一致的結(jié)論或方案。本次研究首先通過小范圍的專家咨詢，對咨詢表的結(jié)構(gòu)、指標的內(nèi)容、文字表述等進行修改和調(diào)整，使咨詢表的設計更科學、更有效。然后，根椐結(jié)果確定進入正式咨詢的醫(yī)療服務分檔定價評估備選指標。每一輪咨詢結(jié)束后，列出上一輪專家的意見和評分，作為下一輪專家評分的參考。（2）專家的積極性系數(shù)。專家的積極性系數(shù)主要用于說明專家對咨詢項目的關(guān)心程度，一般通過咨詢表的回收率來反映。（3）專家權(quán)威程度。專家的權(quán)威程度由2個因素決定，一個是專家對條目作出判斷依據(jù)，用Ca表示；另一個是專家對條目的熟悉程度，用Cs表示。專家的權(quán)威程度以權(quán)威系數(shù)反映，用Cr表示。權(quán)威系數(shù)為專家判斷依據(jù)和專家熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均值，計算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2[1-2]。

專家意見的一致性系數(shù)。也稱為專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)，用W表示，W在0～1，W越大表示專家意見協(xié)調(diào)程度越好。W=1表明全體專家對所有指標給出的評價完全一致；W=0說明專家意見的一致性最差[1-2]。

1.4 條目池的建立 本研究以醫(yī)療質(zhì)量的三維內(nèi)涵“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”為理論基礎，擬以醫(yī)療服務基礎質(zhì)量（結(jié)構(gòu)）、醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質(zhì)量（過程）、醫(yī)療服務終末質(zhì)量（結(jié)果）3個方面作為一級指標，具體的二級指標參考醫(yī)院等級評審、各種專項檢查、政策文件、實踐經(jīng)驗、專家意見以及查閱相關(guān)文獻中的核心指標，對它們所包含的一些敏感性較好的條目可作為備選條目引入評估指標體系的條目池[3-8]。其次，條目的表述力求清晰、直觀，內(nèi)涵明確，文字簡潔易懂，避免使用容易引起思考混亂和理解歧義的詞語與句型，避免使用生僻的專業(yè)詞匯，以保證不同職業(yè)、不同文化程度的人群能正確理解。同時要求條目的設置要有一定的敏感性、獨立性、代表性，并具有一定的可操作性。經(jīng)過課題小組大量的文獻復習[1-6]與論證，確定39個初選條目作為醫(yī)療服務分檔評估指標體系的二級指標內(nèi)容，進入下一輪的專家評估與篩選。其中結(jié)構(gòu)指標共6個（條目1～6），過程指標共13個（條目 7～19），結(jié)果指標共 20 個（條目 20～39）。 具體條目池見表1。

表1 醫(yī)療服務分檔評估指標體系的二級指標條目池

1.5 專家遴選 從廣東省內(nèi)的醫(yī)院、物價及相關(guān)部門遴選專家45名，作為本次研究咨詢專家。根據(jù)課題研究目的及課題所涵蓋的研究領(lǐng)域，擬確定專家入選條件：（1）從事醫(yī)院管理以及醫(yī)療服務價格相關(guān)工作或研究；（2）咨詢期間無出國計劃，有足夠的時間參與全程的咨詢；（3）有中級以上技術(shù)職稱或10年以上的專業(yè)年限。于2014年8月、12月采用專家咨詢法對遴選的專家進行2輪正式的專家咨詢。

1.6 統(tǒng)計分析方法 數(shù)據(jù)分析應用SPSS 13.0處理，條目篩選聯(lián)合采用專家的積極性系數(shù)、專家權(quán)威程度、專家意見的一致性系數(shù)等方法。

2 初篩指標的結(jié)果

2.1 專家的基本情況 參與咨詢共有45名專家，主要來自廣東省的醫(yī)院、物價及相關(guān)部門，包括院長、處長、科長、教授、博士等，涉及醫(yī)療質(zhì)量、物價管理、醫(yī)院管理、護理、人文等專業(yè)。專家們均具有豐富的工作經(jīng)驗，所篩選的指標較具代表性。

2.2 專家的積極性系數(shù) 專家的積極性系數(shù)主要用于說明專家對咨詢項目的關(guān)心程度，一般通過咨詢表的回收率來反映。本次研究，發(fā)出45份咨詢表，回收39份，回收率為87%。

2.3 專家的權(quán)威程度 醫(yī)療服務分檔定價評估指標涉及醫(yī)療服務基礎質(zhì)量（結(jié)構(gòu)）、醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質(zhì)量（過程）、醫(yī)療服務終末質(zhì)量（結(jié)果）3方面的內(nèi)容，專家對各指標的評價都不可能十分的權(quán)威。因此，對指標的評價結(jié)果需考慮專家對各條目的權(quán)威程度。本次咨詢的專家權(quán)威系數(shù)分布見表2。其中結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個方面的權(quán)威系數(shù)分別為0.74、0.84、0.80，平均值為 0.80。

表2 專家權(quán)威系數(shù)的分布情況

2.4 醫(yī)療服務分檔定價評估指標體系3個維度評價指標權(quán)重 本研究將醫(yī)療服務分檔定價評估指標分為結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個維度，專家分別給出3個維度的權(quán)重比例分別為結(jié)構(gòu)24%、過程36%、結(jié)果40%，合計為100%。2輪咨詢的專家意見的一致性系數(shù)如表3所示。 其中 Kendall’s W 為 0.474，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

表3 專家意見的一致性系數(shù)

2.5 備選指標的重要性評價 專家根據(jù)自己對指標的認識，分別對各指標的重要性作出評價。39位專家對39個二級指標的重要性評價結(jié)果如表4所示。

表4 醫(yī)療服務分檔定價備選指標的重要性評價結(jié)果

2.6 評價指標的篩選 根據(jù)專家咨詢結(jié)果及專家給予醫(yī)療服務結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個維度的權(quán)重，將3個維度指標分別按專家給予的重要性評分進行排序，優(yōu)先保留重要性平均分7分以上、變異系數(shù)在0.25以下（含0.25）、專家爭議少的指標。但專家認為需要合并、需調(diào)整語言表述或需要刪除的條目，課題組將作進一步調(diào)整。對重要性分數(shù)較低以及變異系數(shù)較大的（如平均分低于7分、變異系數(shù)在0.25以上）、專家爭議較多、專家認為敏感度低、未來實踐難以操作或超出醫(yī)療服務分檔定價評估范圍的指標，將予以剔除。但專家認為修改后仍可以繼續(xù)保留的條目，予以保留。經(jīng)過多次篩選，最終得到結(jié)構(gòu)指標5個，過程指標7個，結(jié)果指標9個；其中條目3“臨床重點?？茢?shù)量（省部級以上）”與條目4“特色專科數(shù)量（省部級以上）”合并為1個條目。

醫(yī)院等級評審有數(shù)十年實踐基礎和主要理論作為依據(jù)，其等級評審結(jié)果具有權(quán)威性。醫(yī)院等級評審是確保以醫(yī)療質(zhì)量為重點的醫(yī)院管理的長效機制。由于多年以來的廣泛實踐，“醫(yī)院等級”的概念已經(jīng)深入人心，融入醫(yī)院管理，與醫(yī)保支付、醫(yī)療收費、群眾擇醫(yī)、醫(yī)院建設等緊密掛鉤，而且“醫(yī)院等級”是醫(yī)院不同功能、任務、規(guī)模、技術(shù)水平、設施條件、醫(yī)療服務質(zhì)量以及科學管理水平的綜合體現(xiàn)，再結(jié)合本研究結(jié)果中的重要性評分、變異系數(shù)以及專家意見，條目1“醫(yī)院等級”在醫(yī)療服務分檔定價中應占有更大權(quán)重。因此，把條目1“醫(yī)院等級”作為醫(yī)療服務分檔評估的綜合指標。

因此，醫(yī)療服務分檔評估指標體系由 “綜合指標”、“醫(yī)療質(zhì)量結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果指標”2部分組成。最后共確定21個指標構(gòu)成醫(yī)療服務分檔評估指標體系見表4,其中綜合類指標1個，結(jié)構(gòu)指標5個，過程指標7個，結(jié)果指標9個。

表5 醫(yī)療服務分檔評估指標體系的維度及其條目構(gòu)成

續(xù)表5

3 討論

3.1 研究結(jié)果具有較強的科學性和可靠性

3.1.1 專家的積極性程度 本次研究發(fā)放45份咨詢表，回收率分別為87%?？梢妳⑴c咨詢的專家對此次研究還是比較關(guān)心的。在回收的39份咨詢表中，有12名專家提出了修改意見。這些數(shù)據(jù)反映出專家們對研究有一定興趣，愿意為課題的研究提供指導與幫助。

3.1.2 專家意見的一致性 研究結(jié)果顯示，咨詢的專家一致性信度系數(shù)并不高，分別為0.413、0.117、0.212。但在一些項目研究中，也存在專家一致性系數(shù)較低的情況，在0.1～0.4，有的甚至為0。與以下原因有關(guān)，參與咨詢的專家之間彼此缺乏交流；且各組間的意見相互對立；專家來自多個學科，不同學科專家之間的評價帶有一定的偏向。本研究專家一致性系數(shù)顯著性檢驗顯示，P＜0.05，說明專家咨詢基本達到預期目標，結(jié)果可取。

3.1.3 篩選結(jié)果的評價 本研究專家給出的3個維度（結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果）評價指標平均權(quán)重分別為：結(jié)構(gòu)指標24%、過程指標36%、結(jié)果指標40%?？梢?，結(jié)果指標權(quán)重相對較大，與現(xiàn)實生活中人們比較注重醫(yī)療質(zhì)量的結(jié)果相一致。在條目篩選方面，我們根據(jù)專家對3個維度指標給予的權(quán)重，篩選出了5個結(jié)構(gòu)評價指標條目，7個過程評價指標條目，9個結(jié)果評價指標條目。最后共得21個條目作為醫(yī)療服務分檔評估的指標?？傮w而言，此次篩選醫(yī)療服務分檔評估指標，專家的積極性、協(xié)調(diào)性和權(quán)威程度等方面都基本達到了研究的要求。

本研究中部分醫(yī)療服務分檔評估指標與醫(yī)院等級評審中的指標重合的原因：（1）醫(yī)院等級評審有數(shù)十年實踐基礎，其指標具有標準化、常規(guī)化、規(guī)范化及科學化的特點，權(quán)威性高；（2）醫(yī)院等級評審標準已進行實踐檢驗，數(shù)據(jù)采集較容易，且可以減少重復評審、節(jié)約資源。

3.2 本研究的意義及實踐指導性 本研究作為醫(yī)療服務理論研究的一部分，豐富了醫(yī)療服務理論的研究內(nèi)容，同時也為醫(yī)療服務分檔提供量化的考評工具，對推動醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務分檔具有一定的理論價值意義。

醫(yī)療服務實行分檔，有助于發(fā)揮市場機制、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高資源使用效率：（1）體現(xiàn)醫(yī)療服務水平的差異性。醫(yī)療服務水平越高、質(zhì)量越好。通過醫(yī)療服務檔次顯示差異，在一定程度上可以激勵醫(yī)療機構(gòu)改善自身狀況，提高醫(yī)療服務水平，從而推動其健康發(fā)展。（2）體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)勞務價值的差異性。拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)務人員的服務差距，使醫(yī)務人員的專業(yè)知識、技術(shù)、勞務價值等得以充分體現(xiàn)。有利于調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員的工作積極性，提高自身業(yè)務能力和服務水平。（3）合理分流患者，減少醫(yī)院的資源浪費。逐步拉開相同醫(yī)療服務項目在不同級別檔次醫(yī)療機構(gòu)的差距，促進患者合理分流，有利于醫(yī)療資源的充分利用，減少醫(yī)療資源的浪費，在一定程度上有利于緩解群眾“看病難，看病貴”，減輕其醫(yī)療費用負擔。

3.3 本研究的局限性 本研究以醫(yī)療質(zhì)量的三維內(nèi)涵“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”為理論基礎，擬以醫(yī)療服務基礎質(zhì)量（結(jié)構(gòu)）、醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質(zhì)量（過程）、醫(yī)療服務終末質(zhì)量（結(jié)果）3個方面作為一級指標,對醫(yī)療服務進行評估和分檔。

在指標體系的條目篩選過程中，由于時間的限制，未對護理服務質(zhì)量指標進行考慮，具有一定的局限性。護理服務質(zhì)量直接影響著醫(yī)院的總體服務質(zhì)量，護理質(zhì)量的高低直接影響到醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣，因此，在后續(xù)研究中應把護理服務質(zhì)量[9-10]指標納入評估指標體系中如：（1）體現(xiàn)結(jié)構(gòu)的護理指標，護患比、護士離職率等；（2）體現(xiàn)過程的護理指標，疼痛評估符合率、給藥技術(shù)正確率、健康教育知曉率、護理文書正確率、手衛(wèi)生執(zhí)行率等；（3）體現(xiàn)結(jié)果的護理指標：給藥錯誤發(fā)生率、患者壓瘡發(fā)生率、患者跌倒/墜床發(fā)生率、管路滑脫發(fā)生率、導管相關(guān)性血流感染發(fā)生率、導尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生率、護理滿意度等。

此外，本研究基本上以硬性指標為主，較少涉及軟性指標。根據(jù)醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務的內(nèi)容也相應發(fā)生了重要的改變，軟性指標對醫(yī)療服務評估和分檔也起重要作用。因此，在后續(xù)研究中，將對以下軟性指標作進一步研究：（1）醫(yī)療事故的指標（如醫(yī)療事故發(fā)生率、責任事故發(fā)生次數(shù)等）；（2）人文關(guān)懷的指標 （如人文關(guān)懷服務理念、人文關(guān)懷服務知識、人文關(guān)懷服務能力、人文關(guān)懷服務感知等）；（3）合理化用藥的指標 （如處方指標、抗菌藥物用藥指標、外科清潔手術(shù)預防用藥指標等），力求建立一套比較科學、全面的醫(yī)療服務分檔評估指標體系。

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Establishment of Grading Evaluation Index System of Medical Service in Non-profit Medical Institution

GUO Wei-wei1,DENG Ai-ping1,QIU Jin-cai1,YAO Li-ping2,XU Jun1,XU Hua-li1,ZHU Yuan-hua1,YU Xing-min1
(1.Dept.of Finance,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510515,China;2.Price Management Department of Guangdong Development and Reform Commission,Guangzhou 510040,China)

ObjectiveTo establish a grading evaluation index system of medical service.MethodsAfter literature analysis and expert consultation,the initial medical service grading evaluation index system was established.ResultsThe evaluation index system of medical service with 21 items was developed,including 1 comprehensive item,5 structure items,7 process items and 9 result items.ConclusionThe grading evaluation index system of medical service has a certain theoretical and practical significance in promoting healthcare grading pricing theory.

medical services;grading;index

R197

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.06.001

2015-08-25

廣東省科技計劃項目（2013B021800316）

郭薇薇（1960-），女，廣東廣州人，大專學歷，會計師。

喻星旻（1979-），女，廣東廣州人，本科學歷，經(jīng)濟師。

江 霞]