王長青 毛鵬遠 陳 娜 王 林

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醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源的多重整合*

王長青 毛鵬遠 陳 娜 王 林

在我國老年人口數(shù)量迅速攀升、養(yǎng)護需求顯著增長、養(yǎng)老資源有效供給明顯滯后的外部環(huán)境下，探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源有效多重整合的研究十分必要。本文運用文獻分析法和實地調(diào)研法，梳理我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老資源多重整合面臨的不足，提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源多重整合的策略建議，以期為我國老齡事業(yè)的健康發(fā)展提供理論支持和決策參考。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 資源 多重整合 養(yǎng)老服務(wù) 協(xié)同

問題的提出

《2015年中國人口老齡化結(jié)構(gòu)分析及養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展趨勢》顯示，直至2014年底，我國老年人口規(guī)模已超過2億人，為全球之最。其中，60周歲及以上人口2.12億人，占比15.5%，且據(jù)聯(lián)合國最新報道，2050年中國60歲及以上老人將達到36.5%，失能老人規(guī)模將從當前的625萬人上升為2050年的1875萬人。在老年人口基數(shù)大、老齡化程度高的“中國式”老齡化背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老問題成為不容忽視的社會問題，也成為國家、社會、家庭和個人關(guān)注的焦點。要真正實現(xiàn)“老有所養(yǎng)”和“老有所醫(yī)”之間的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，必須將政府、醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)和社會力量等多方主體有機結(jié)合，實現(xiàn)資源的多重整合，以提供高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)，滿足各層級的養(yǎng)老需求。

文獻視角：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的內(nèi)涵及相關(guān)研究

養(yǎng)老服務(wù)是一項涉及經(jīng)濟、法律、文化、醫(yī)療的綜合系統(tǒng)工程，在“養(yǎng)”的背后需要經(jīng)濟的支持、法律的保障、文化的認同，特別是醫(yī)療技術(shù)的服務(wù)，需要“醫(yī)”和“養(yǎng)”的高度協(xié)同與整合。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，即將日常生活照料和醫(yī)療保健服務(wù)相結(jié)合，以有效整合現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生資源，為老人提供集健康教育、生活照料、醫(yī)療康復、精神慰藉等為一體的養(yǎng)老服務(wù)，以體現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所樂①。

1.國外研究動態(tài)

(1)“整合照料”(Integrated Care)，以英國為代表。通常把“整合照料”劃分為以下層次，分別是：體系層面(不同區(qū)域及管理部門間的統(tǒng)籌整合)、機構(gòu)層面(養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)內(nèi)部或機構(gòu)間的分工協(xié)作)以及個人層面(增強個體所接受照料的綜合性)②。其中Henk N. & Philip C.B.(2004)界定的“整合照料”，即“針對具有相似問題或需求的老年群體提供多方位、全面細致的照護服務(wù)”③。此外，國外學者還就政策落實及其效果進行了大量的分析。Leichsenring(2004)歸納了歐盟九國整合照料的概況，指出橫向整合是最為廣泛的實踐理念④。Caroline(2003)結(jié)合英國的兩項整合照料推動計劃(家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)間的整合，以及社會服務(wù)部門、醫(yī)療機構(gòu)間的整合)，得出結(jié)構(gòu)性的整合有助于將分散的體系轉(zhuǎn)化為具有協(xié)同放大效應(yīng)的服務(wù)規(guī)劃和供給系統(tǒng)⑤。它山之石，可以攻玉，盡管各國處于不同的社會制度、經(jīng)濟水平和文化傳統(tǒng)，但在養(yǎng)老服務(wù)的過程中，“整合照料”的思路為我們提供了有益的借鑒。

(2)PACE(Program of All Inclusive Care for the Elderly)及HCBS(Home- and Community-based Programs for the Elderly)計劃⑥⑦。美國的養(yǎng)老機構(gòu)中，有相當比例的失能、半失能老人，以及55歲以上需要醫(yī)護服務(wù)的老人。PACE計劃旨在為他們提供融日常生活照料、醫(yī)療康復、精神慰藉、緊急救護為一體的全方位服務(wù)。參與項目的機構(gòu)在達到相應(yīng)的服務(wù)質(zhì)量的前提下，以“按人計價”的方式獲得Medicare和Medicaid的財務(wù)支持。經(jīng)過多年的實踐，專家學者就其效果進行了相應(yīng)的評估，Pinka Chatterji等研究發(fā)現(xiàn)PACE從長期來看能夠有效降低老人住院的頻次、時間，就短期而言，有助于提升老年人的身心狀態(tài)及生活質(zhì)量。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護理模式研究上，LTAC(Long-term Acute Care), LTCH(Long-term care hospital)是美國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型護理模式的典型代表⑧。LTAC是較早出現(xiàn)、以慢性重癥病人為服務(wù)對象的護理機構(gòu)，其費用不納入Medicare報銷范圍，但對于患有某種急癥，必須在長期照護下才能康復的老年群體，相應(yīng)費用可通過Medicare支付，這樣，從制度設(shè)計的層面，保障了“醫(yī)”與“養(yǎng)”的良性融合與促進。

2.國內(nèi)研究動態(tài)

我國專家學者正逐步意識到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源多重整合的重要性與緊迫性，并進行了系列相關(guān)研究。研究源于郭東、李惠優(yōu)、李緒賢等(2005)提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)老年人的可行性探討”的命題，引入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、持續(xù)照顧”理念，并提出以醫(yī)療機構(gòu)承辦養(yǎng)老尤為適宜。黃佳豪，孟昉(2014)基于天津、合肥、鄭州、長沙、青島的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”實踐，得出我國要進一步完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”供給主體的服務(wù)方式，依據(jù)服務(wù)客體需求設(shè)定服務(wù)內(nèi)容以及健全政府管理機制的路徑建議。趙曉芳(2014)則分別就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的三種模式(醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療與養(yǎng)老機構(gòu)合作)，提出構(gòu)建“居家養(yǎng)老為主、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機構(gòu)養(yǎng)老為輔”多層次養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的設(shè)想。吳宏洛(2014)建議通過探索長期護理保險制度，推行針對性的醫(yī)療救助方案，以促進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的發(fā)展，逐步緩解失能老人的養(yǎng)老問題。成秋嫻，馮澤永(2015)詳盡地闡述了美國PACE計劃的服務(wù)主體、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、籌資渠道對我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老的啟示。劉文俊，孫曉偉，張亮(2016)基于全民健康覆蓋視角，探析我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)面臨的困境及出路。此外，還有部分學者關(guān)注各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐，涵蓋湖南、河南、北京、安徽淮北、山西萊西市以及合肥市濱湖醫(yī)院老年科的個案報道。

3.研究評述

通過文獻梳理發(fā)現(xiàn)，國外學界對于老人養(yǎng)護這個議題已經(jīng)形成了較為成熟的實踐經(jīng)驗和研究成果，其改革重點是服務(wù)整合。無論是美國的PACE計劃，還是以英國為代表的整合照料，均顯示養(yǎng)老的功能定位已經(jīng)向“醫(yī)護型”轉(zhuǎn)變，即從單純的生活照料拓展到兼顧醫(yī)療康復和精神慰藉的綜合性、一體化服務(wù)。

綜觀國內(nèi)的研究，與國外的成熟研究成果存在著較為明顯的差距。國內(nèi)的成果不乏創(chuàng)新政策、整合資源等新理念，但仍未提出一套詳盡、具有可操作性的實踐方案。對于醫(yī)養(yǎng)協(xié)同、互動的研究以及由此產(chǎn)生的協(xié)同、放大效果關(guān)注不夠，對于模式和路徑的研究也不夠深入。因此，有必要探索養(yǎng)老資源的多重整合，以及時、有效、深入回應(yīng)我國老人群體養(yǎng)老的政策制定與實踐需求。

實證視角：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老資源多重整合問題梳理

近年來，我國的老年照護事業(yè)得到了政府相關(guān)部門的高度重視。國務(wù)院于2013年連續(xù)出臺《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》和《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，均提出了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展思路和要求，這一新型養(yǎng)老模式的探索取得了長足的發(fā)展，但隨之產(chǎn)生的問題不斷凸顯。為獲取醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老狀況的一手資料，促進醫(yī)養(yǎng)的深度融合，課題組對南京市秦淮區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”狀況進行了專題調(diào)研，實地考察了秦淮區(qū)老年公寓和歡樂時光、月牙湖老年公寓，并與政府相關(guān)部門、衛(wèi)生和養(yǎng)老機構(gòu)代表等利益相關(guān)者進行了深入訪談。

秦淮區(qū)是南京市老齡化程度最高的區(qū)，截止2015年12月，全區(qū)60周歲以上老年人口17.84萬，占戶籍人口25.5%，老齡化比例逐年上升，居民對養(yǎng)老服務(wù)的需求日益迫切，探索醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)有機結(jié)合的新型養(yǎng)老模式勢在必行。本研究結(jié)合其實踐經(jīng)驗和面臨的困難，對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老資源有效整合的困境進行梳理。

1.制度困境

(1)多頭管理，難以實現(xiàn)利益協(xié)同

任何一個社會治理結(jié)構(gòu)的形成離不開特定的國情。在我國目前社會治理結(jié)構(gòu)設(shè)計中，由于歷史的延續(xù)性和改革的漸進性，“多頭管理”和“條塊分割”的現(xiàn)象還比較突出?！岸囝^管理”和“條塊分割”的管理體制導致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及的利益相關(guān)方諸多，普通養(yǎng)老機構(gòu)的管理方為民政部門，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對應(yīng)衛(wèi)生部門，醫(yī)保報銷由社保部門負責，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)則由老齡辦組織實施⑨。且由于固有的行業(yè)差異、行政權(quán)限和財務(wù)分割等，各部門間的合作意識薄弱，難以實現(xiàn)利益協(xié)同。由于上述問題導致的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推行難，在諸多實踐中屢見不鮮。以秦淮區(qū)訪談個案為例，由于民政部門與衛(wèi)生部門的護理等級分級標準不同，同一老人評估結(jié)果和享受待遇也可能產(chǎn)生較大差異。衛(wèi)生部門的標準側(cè)重身體健康水平，民政部門的標準則重點考量自身生活照護水平。因此，多頭管理，責任主體不明，是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”順利推進的桎梏⑩。

(2)物價、醫(yī)保政策制約，影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進

基層醫(yī)療機構(gòu)很多醫(yī)療服務(wù)項目物價收費標準過低，甚至有的醫(yī)療服務(wù)項目沒有收費標準，醫(yī)療保險支付政策不完善等已成為制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的瓶頸。秦淮區(qū)的實地走訪顯示，單次出診費僅允許收費10元/次(副高及以上出診費15元/次)，遠遠低于三級醫(yī)院的出診費。導尿(4元/次)、吸痰(2.3-4.4元/次)、插胃管(10元/次)等治療項目收費仍執(zhí)行十幾年前的標準，與經(jīng)濟社會發(fā)展現(xiàn)狀脫節(jié)。再如醫(yī)保家庭病床補助限額偏低，遠遠低于三級醫(yī)院單次住院結(jié)算費用，可是風險卻遠大于三級醫(yī)院住院風險。且現(xiàn)行的醫(yī)保政策尚未將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)納入支付范圍，物價部門未對該項目編碼及核定價格，醫(yī)保未核定相關(guān)支付范圍和支付標準，這也嚴重影響了我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進。

(3)優(yōu)惠政策難落實，社會整體協(xié)同度不高

2.供給困境

(1)供給總量短缺，難以體現(xiàn)社會公平

(2)供給結(jié)構(gòu)失衡，供需不匹配

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給與需求不匹配。從供給的角度來審視，由于全方位的、高層次的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)往往運營成本較高，收費水平也隨之提升。而與此對應(yīng)的老年群體需求則往往受限于支付能力而難以滿足。實地走訪顯示，有迫切需求的失能老人、殘障老年人、精神疾患老人、慢性病老年人等，往往無力承擔費用而難以得到所需的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)。供需錯位，導致了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)的資源配置效率偏低，協(xié)同度不高。

實踐視角：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源多重整合的策略建議

1.政府服務(wù)部門之間的職能整合

為實現(xiàn)管理協(xié)同和可持續(xù)發(fā)展，衛(wèi)生、民政、社保和老齡等政府職能部門需進一步加強橫向聯(lián)系和職能整合。南京市秦淮區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的成功開展在很大程度上得益于各相關(guān)部門的協(xié)同合作。早在2012年4月，南京市民政局、衛(wèi)生局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加快醫(yī)護型老年福利機構(gòu)建設(shè)的意見》，首次提出了推進全市醫(yī)護型養(yǎng)老福利機構(gòu)建設(shè)的目標、措施和要求后，秦淮區(qū)民政局、衛(wèi)生局便開始了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的探索。在試點經(jīng)驗總結(jié)的基礎(chǔ)上，秦淮區(qū)衛(wèi)生局再一次聯(lián)合民政局出臺了《秦淮區(qū)“健康養(yǎng)老惠民”行動實施方案》，對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的形式、內(nèi)容等作出了規(guī)定，并指導養(yǎng)老與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責人現(xiàn)場對接，簽訂合作協(xié)議，為全區(qū)38家養(yǎng)老機構(gòu)(不含醫(yī)護型養(yǎng)老機構(gòu))入住老人提供衛(wèi)生保健服務(wù)。截至2015年底，全區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)基本實現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。

2.醫(yī)療與養(yǎng)老資源的協(xié)同整合

其次，切實完善養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展戰(zhàn)略。對于規(guī)模較大的養(yǎng)老機構(gòu)，在符合國家衛(wèi)生計生委相關(guān)規(guī)定的前提下，可內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)。加強與專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的合作，加快“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)功能的完善，包括醫(yī)療診斷、治療、康復服務(wù)、心理或精神支持等全方位的服務(wù)，為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的可持續(xù)發(fā)展提供了保障。對于規(guī)模較小但周邊衛(wèi)生服務(wù)發(fā)達的養(yǎng)老機構(gòu)，可以嘗試與附近的醫(yī)療機構(gòu)共享衛(wèi)生資源，形成雙向轉(zhuǎn)診和合作共贏機制。對于規(guī)模較小且周邊醫(yī)療衛(wèi)生資源較為匱乏的養(yǎng)老機構(gòu)可依照相關(guān)標準，嘗試開設(shè)小型的醫(yī)務(wù)室、保健站等，也可由附近醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療聯(lián)系點。秦淮區(qū)紅花社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與歡樂時光老年公寓的合作值得借鑒。紅花社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是省醫(yī)保、市醫(yī)保定點單位，配備21名全科醫(yī)生，擁有齊備的醫(yī)療及輔助診療科室設(shè)置，能基本解決老人的醫(yī)療問題。歡樂時光老年公寓入住老人304名，失能、半失能老人占95%以上，且大多患有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，迫切需要醫(yī)療機構(gòu)送醫(yī)上門。實行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”后，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織全科團隊，24小時為養(yǎng)老機構(gòu)老人服務(wù)，既為老人解決了實際困難，也為社區(qū)服務(wù)中心帶來了收益。此外，老年公寓入住率也由之前的82%提升到目前的“一床難求”，實現(xiàn)了入住老人及家人、養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)三方的共贏。

3.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給服務(wù)體系內(nèi)部資源的精準整合

4.不同所有制主體的互補整合

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，一方面，要體現(xiàn)政府“有形之手”的主導力量，另一方面，也要借助市場“無形之手”的輔助力量。在體現(xiàn)公共服務(wù)公益性的同時，必須積極鼓勵探索民間資本、社會組織等多方主體參與的路徑，以彌補現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)供給不足，推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的供需平衡，切實保障老年人的健康公平權(quán)的實現(xiàn)。引入社會資本，將既有利于激發(fā)社會活力，拓寬籌資渠道，也有利于借助市場化運作機制提升“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的效率，以滿足多樣化和高層級的養(yǎng)老服務(wù)需求。

①王素英、張作森、孫文燦：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式與路徑——關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的調(diào)研報告》，《社會福利》2013年第12期。

②Jan Reed，“A literature review to explore integrated care for older people”，InternationalJournalofIntegratedCare，2005，14.

③N.Henk & C. B.Philip,Integratingservicesforolderpeople：Aresourcebookformanagers，Dublin：European Health Management Association，2004.

④K.Leichsenring & A.M.Alaszewski,Providingintegratedhealthandsocialcareforolderpersons，Aldershot：Ashgate Publishing Ltd., 2004.

⑤Caroline Glendinning, “Breaking down barriers：integrating health and care services for older people in England”，HealthPolicy，2003,65.

⑥Pinka Chatterji，Nancy R. Burstein，David Kidder，et al.,EvaluationoftheProgramofAll-InclusiveCarefortheElderly(PACE)Demonstration，Cambridge：Abt Associates Inc.，1998.

⑦R.Laura & B. A.Gadsby,“PACE -Program of All inclusive Care for the Elderly”，AgeinAction，2007,4.

⑧S.Shannon & C.Carson, “Outcomes after Long-Term Acute Care An Analysis of 133 Mechanically Ventilated Patients”，AmJRespirCritCareMed，1999,159.

⑨陳娜、王長青：《基于社會交換理論的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)共同體探索與實踐》，《中國老年學》2015年第22期。

⑩陳慶和、王文慶、張松岳：《公共財政視角下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式探索與發(fā)展》，《天津經(jīng)濟》2016年第2期。

〔責任編輯：畢素華〕

*本文系國家自然科學基金資助項目“耦合視角下中國失能老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式研究”(項目號：71573139)、國家社會科學基金青年項目“面向失能老人的我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老耦合模式研究”(項目號：15CRK015)的階段性成果。

王長青，南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經(jīng)濟與管理學院教授、博士生導師；毛鵬遠，南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經(jīng)濟與管理學院博士研究生，南京婦幼保健院助理研究員；陳娜，南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經(jīng)濟與管理學院副教授、博士研究生；王林，南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院碩士研究生。南京，210043