李 楠,喬西民,徐曉峰,郭亞收,肖 湘,程海峰,凡振偉,杜 泉,張少杰

(咸陽市中心醫(yī)院泌尿外科，陜西咸陽 712000)

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·臨床研究·

低壓CO2氣膀胱下膀胱結(jié)石碎石鉗碎石術(shù)的可行性

李 楠,喬西民,徐曉峰,郭亞收,肖 湘,程海峰,凡振偉,杜 泉,張少杰

(咸陽市中心醫(yī)院泌尿外科，陜西咸陽 712000)

目的 研究在低壓CO2氣膀胱的條件下行經(jīng)尿道膀胱結(jié)石大力碎石鉗碎石術(shù)治療的安全性及高效性。方法 將2012年3月至2015年3月我科收治的75例膀胱結(jié)石患者隨機分組，分別采用傳統(tǒng)膀胱灌注液體(37例)和低壓CO2氣膀胱條件下(38例)行經(jīng)尿道碎石鉗碎石術(shù)治療，比較分析兩組病例的膀胱黏膜損傷例數(shù)、膀胱壁損傷例數(shù)、導尿管留置時間等安全性指標及碎石時間、結(jié)石殘留情況(是或否)等有效性指標。結(jié)果 經(jīng)尿道低壓CO2氣膀胱下膀胱結(jié)石碎石術(shù)組患者38例，碎石時間(7.57±5.57)min，膀胱黏膜出血1例，膀胱壁損傷0例，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)0例，術(shù)后留置尿管時間平均(6.57±2.87)d，術(shù)后結(jié)石殘留1例，殘留結(jié)石直徑1 mm(沙粒樣)。經(jīng)尿道膀胱灌注生理鹽水條件下膀胱結(jié)石碎石術(shù)組患者37例，平均碎石時間(27.62±16.71)min，膀胱黏膜出血17例，膀胱壁損傷5例，膀胱壁穿孔中轉(zhuǎn)開放手術(shù)修補1例，術(shù)后留置尿管時間平均(8.16±3.12)d，術(shù)后結(jié)石殘留5例，殘留結(jié)石直徑3～5 mm。兩組病例有效性及安全性指標數(shù)據(jù)比較，差異有顯著性統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 與傳統(tǒng)膀胱灌注生理鹽水相比，低壓CO2氣膀胱法下經(jīng)尿道大力碎石鉗碎石術(shù)視野清晰，可有效減少碎石鉗對膀胱黏膜的副損傷，安全性更高，碎石效率顯著提高。

膀胱結(jié)石；膀胱低壓；CO2氣膀胱；碎石鉗；碎石術(shù)

我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率總體為1%～5%，近年來我國的泌尿系結(jié)石發(fā)病率逐漸增高[1]。膀胱結(jié)石治療方法多樣，目前大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生認為經(jīng)尿道的膀胱結(jié)石腔內(nèi)治療方式為治療膀胱結(jié)石的主要方法[2]。對于直徑<3cm的大多數(shù)膀胱結(jié)石，均可在直視下以碎石鉗夾取膀胱結(jié)石機械碎石，隨后再經(jīng)膀胱鏡鞘使用艾力克沖洗器吸取碎片或用碎石鉗直接取出結(jié)石碎片，此方法所需器械耗材較少，操作簡易，易于在基層醫(yī)療單位普及，其缺點是碎石過程中視野差，不僅影響碎石效率，抓取結(jié)石時有誤夾膀胱黏膜甚至膀胱壁損傷風險，并發(fā)癥發(fā)生率在9%～25%[1]。為改進經(jīng)尿道碎石鉗碎石術(shù)方法，提高碎石效率及安全性，本文收集傳統(tǒng)膀胱灌注液體和低壓CO2氣膀胱條件下行經(jīng)尿道碎石鉗碎石術(shù)病例共75例的臨床資料，比較分析兩組病例的安全性指標及有效性指標，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例收集2012年3月至2015年3月我科收治膀胱結(jié)石患者共75例，均實施經(jīng)尿道碎石鉗碎石手術(shù)，采用數(shù)字表法隨機進行分組，在傳統(tǒng)膀胱灌注生理鹽水條件下手術(shù)者37例(膀胱充水組)，在低壓CO2氣膀胱條件下實施手術(shù)者38例(CO2氣膀胱組)。所有患者經(jīng)B超、X線及膀胱鏡等檢查均確診膀胱結(jié)石并且不能自行排出，合并有排尿不適、排尿中斷、伴或不伴肉眼血尿等癥狀者，均具有明確手術(shù)指征且無手術(shù)禁忌證者。兩組患者術(shù)前一般情況及合并癥比較無統(tǒng)計學差異。術(shù)前均行手術(shù)方式告知簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)隨機分組的兩組患者手術(shù)均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，麻醉滿意后患者取截石位，常規(guī)消毒，連接好灌注生理鹽水的3 000 mL沖洗袋作為沖洗水備碎石術(shù)后沖洗并吸取膀胱結(jié)石用，30°膀胱鏡連接電視監(jiān)視系統(tǒng)，經(jīng)尿道放置碎石鉗進入膀胱腔內(nèi)進行結(jié)石碎石處理。低壓CO2氣膀胱充氣擴張膀胱方法是在術(shù)前以F10一次性尿管逆行自尿道口置入膀胱腔充分引流尿液，術(shù)中以50 mL注射器吸取CO2氣體，注射器連接膀胱鏡鞘注水口注入CO2氣共100～200 mL，具體注氣量控制在以見膀胱重疊皺褶展開、三角區(qū)可充分顯露，并可見雙側(cè)輸尿管口正常噴尿，保持膀胱非完全充盈的相對低壓狀態(tài)，在此狀態(tài)下經(jīng)氣腹機測得膀胱壓約7～10 mmHg，測壓管測壓約10～15 cmH2O，低于腹腔鏡下氣膀胱所需持續(xù)壓力10～20 mmHg，一次充氣即可，在操作過程中如有氣體外溢可根據(jù)視野需要隨時調(diào)整補充CO2。傳統(tǒng)膀胱灌注生理鹽水條件下碎石組以生理鹽水接膀胱鏡注水口作為擴張膀胱腔及沖洗結(jié)石用。

1.3 觀察指標 (1)安全性指標：①膀胱黏膜出血；②膀胱壁損傷發(fā)生率；③術(shù)后排尿不適癥狀持續(xù)時間(d)；④導尿管留置時間(d)。(2)有效性指標：①兩種術(shù)式的碎石時間(min)；②結(jié)石殘留情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前一般情況比較 兩組患者術(shù)前各項指標對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05，表1)。

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較CO2氣膀胱組與膀胱充水組兩組病例均手術(shù)成功。膀胱充水組的碎石時間、留置尿管時間明顯長于CO2氣膀胱組，差異具有顯著性統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組病例中部分患者伴有不同程度的并發(fā)癥以及各種合并癥，經(jīng)統(tǒng)計學分析，CO2氣膀胱組膀胱黏膜出血、膀胱壁損傷的發(fā)生率明顯低于液體灌注組，差異有顯著性統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)。

項目CO2氣膀胱組膀胱充水組P值95%CI年齡(歲)62.28±14.4762.78±14.670.10857.53～67.05結(jié)石數(shù)量(個)2.13±2.052.41±1.810.5430.62～1.16結(jié)石直徑(mm)19.61±7.4116.91±6.810.1080.60～5.98碎石時間(min)7.57±5.5727.62±16.710.00014.44～25.85留置尿管時間(d)6.57±2.878.16±3.180.0270.18～2.98

表2 兩組病例部分觀察指標數(shù)據(jù)對比分析 [例(%)]

*Fisher確切概率法。

3 討 論

目前膀胱結(jié)石的治療主要以各種微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)下的碎石取石治療為主，其中以經(jīng)尿道碎石取石術(shù)[3]得到最廣泛的使用。經(jīng)尿道膀胱碎石治療可能導致的嚴重并發(fā)癥是膀胱穿孔，尤其以碎石鉗碎石為著[4]，其發(fā)生機制是因碎石設(shè)備缺乏有效水循環(huán)，碎屑混入膀胱內(nèi)液體中，視野模糊，容易在碎石過程中發(fā)生膀胱壁損傷及穿孔等并發(fā)癥，并且需要先碎石后取石分步進行，手術(shù)時間延長，影響手術(shù)效率。因此如何改善操作視野及盡可能提高結(jié)石清除效率成為眾多膀胱結(jié)石微創(chuàng)治療研究的熱點[5-6]。我們在臨床工作中嘗試不同的方法改善手術(shù)視野，如在膀胱鏡下間斷注水—排水、更換不同種類的沖洗液、使用不同類型內(nèi)窺鏡配合膀胱鏡鞘等方法，發(fā)現(xiàn)在膀胱腔內(nèi)注入液體過程中帶入的少量氣體擴張的空間視野明顯澄明，不易受血液及結(jié)石碎屑的影響，并且結(jié)石易于定位清除，我們的發(fā)現(xiàn)與YUENG等[7-8]在對CO2氣膀胱方法下進行外科操作的研究發(fā)現(xiàn)相符。羅建仕等[9]研究結(jié)果顯示通過經(jīng)尿道微創(chuàng)碎石取石可同時處理高齡高危前列腺增生癥患者，那么我們通過縮短手術(shù)時間及減少碎石過程中的并發(fā)癥，為進一步處理前列腺增生等合并癥贏得了有利條件。

對低壓CO2氣膀胱條件下膀胱結(jié)石碎石術(shù)與傳統(tǒng)膀胱灌注生理鹽水條件下膀胱結(jié)石碎石術(shù)兩組病例的有效性指標及安全性指標進行進一步分析比較：低壓CO2氣膀胱條件下進行膀胱結(jié)石碎石鉗碎石術(shù)組無論在平均碎石時間、術(shù)后結(jié)石殘留數(shù)量、殘留結(jié)石最大直徑等指標方面，還是在膀胱黏膜出血、膀胱壁損傷、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)例數(shù)、術(shù)后留置尿管時間均優(yōu)于膀胱灌注生理鹽水條件下膀胱結(jié)石碎石鉗碎石術(shù)組。

因此，我們認為低壓CO2氣膀胱下行經(jīng)尿道大力碎石鉗碎石術(shù)具備以下優(yōu)點：①低壓膀胱充注CO2方法因血液及結(jié)石碎屑不會污染膀胱擴充介質(zhì)，可獲得顯著清晰的視野，并且無需反復更換渾濁介質(zhì)，有效縮短手術(shù)時間；另外結(jié)石無浮力干擾，在重力作用下易于沉積于膀胱最低點，利于探尋結(jié)石位置，碎石效率顯著提高；②低壓膀胱充CO2條件下視野清晰，可以有效減少碎石過程中碎石鉗對膀胱黏膜副損傷導致出血及膀胱壁損傷穿孔風險的發(fā)生，安全性更高；③對合并有良性前列腺增生、尿道狹窄、膀胱頸口攣縮等合并癥需要同期手術(shù)治療的患者，低壓CO2氣膀胱法對合并癥的同期診治無特殊干擾，并且因為碎石效率及安全性的提高，為合并癥的進一步治療節(jié)約更多的治療時間，提供更多的治療機會；④采用注射器灌注CO2的方法減少了連接氣腹機的流程，減少操作中設(shè)備投入，并且可以保證術(shù)中膀胱持續(xù)保持在可控的低壓狀態(tài)，膀胱無過度充盈發(fā)生破裂風險；⑤縮短術(shù)后留置尿管時間，減少尿路繼發(fā)感染風險，同時縮短患者住院日，減輕患者經(jīng)濟負擔。

同時，我們在研究過程中也發(fā)現(xiàn)此方法的局限：對于>4cm結(jié)石及多發(fā)結(jié)石、質(zhì)硬結(jié)石，因碎石鉗條件所限，碎石效率因結(jié)石直徑及數(shù)量顯著下降，無法驗證膀胱低壓充CO2擴張法能否帶來更好的治療效果。另外，目前CO2氣膀胱是否可造成氣體返流并造成輸尿管氣體栓塞尚無確切文獻報道，需要進一步研究證實。

[1] 吳階平,顧方六,郭應(yīng)祿,等. 膀胱結(jié)石[M]∥吳階平. 吳階平泌尿外科學.濟南:山東科學技術(shù)出版社,2004:789-793.

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[3]SHAHHN,HEGDESS,SHAHJN,etal.Simultaneoustransurethralcystolithotripsywithholmiumlaserenucleationoftheprostate:aprospectivefeasibilitystudyandreviewofliterature[J].BJUInt,2007，99(3):595-600．

[4] 郭應(yīng)祿.機械碎石[M]∥郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:124-126.

[5] 馬培凌，李盛.改良電切鏡鞘途徑輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石87例分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013,18(4):404-405.

[6] 曹建偉,鄧曉俊,朗根強.等.經(jīng)電切鏡外鞘聯(lián)合腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)治療膀胱結(jié)石的臨床觀察.[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(4):400-402.

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[9] 羅建仕,陳光,曾四平,等.經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療高齡高危前列腺增生并膀胱結(jié)石的臨床效果[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(6):578-581.

(編輯 何宏靈)

Feasibility of lithoclast lithotripsy under low pressure CO2gas bladder

LI Nan, QIAO Xi-min, XU Xiao-feng, GUO Ya-shou, XIAO Xiang, CHENG Hai-feng, FAN Zhen-wei, DU Quan, ZHANG Shao-jie

(Department of Urology,Central Hospital of Xianyang, Xianyang 712000, China)

Objective To explore the safety and efficiency of lithoclast lithotripsy in the treatment bladder calculi under CO2gas bladder. Methods A total of 75 patients with bladder calculi treated during March, 2013 and March, 2015 were enrolled. The patients were divided into 2 groups: traditional bladder irrigation group (n=37, traditional group), and lithotrite group (n=38, lithotrite group). The number of patients whose bladder mucosa and bladder wall were damaged were recorded. Periorperative data including time of catheterization, time to break stones, residual calculi were assessed.Results In the lithotrite group, the average stone-breaking time was (7.57±5.57) min. Mucosa hemorrhage occurred in 1 case. No patients had bladder wall damage or converted to open surgery. The average time of postoperative catheter indwelling was (6.57±2.87) d. Residual stones were observed in 1 case, the diameter of which was 1mm (sand-like). In the traditional group, the average stone-breaking time was (27.62±16.71 )min. Mucosa hemorrhage occurred in 17 patients. Bladder wall damage occurred in 5 cases, and 1 patient who had bladder wall perforation converted to open surgery. The average time of postoperative catheter indwelling was(8.16±3.12) d. Residual stones were observed in 5 cases, the diameter of which was 3-5 mm (granular-like).There were significant differences between the two groups (P<0.05). Conclusions Compared with traditional irrigation, lithoclast lithotripsy under CO2gas bladder can acquire clear vision and reduce the damage to the bladder mucosa. It is a safe and effective method.

bladder stones; low pressure bladder; CO2gas bladder; strong-force lithoclast; lithotripsy

2016-07-19

2016-10-18

喬西民.E-mail：qxm803@163.com

李楠(1980-)，男(漢族)，主治醫(yī)師，碩士學位.研究方向：泌尿系結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)，泌尿系腫瘤微創(chuàng)手術(shù).E-mail: lihainan516@163.com

R69

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.11.013