崔 波，許建軍，歐彤文

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院泌尿外科，北京 100053)

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·臨床研究·

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎腫瘤穿刺活檢對(duì)小體積腎占位患者的診斷價(jià)值

崔 波，許建軍，歐彤文

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院泌尿外科，北京 100053)

目的 研究B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎腫瘤穿刺活檢對(duì)于小體積腎占位(SRMs)的診斷價(jià)值及其和術(shù)后病理結(jié)果的吻合度，為臨床治療起指導(dǎo)作用。方法 通過對(duì)54例小體積腎占位患者(腫物直徑≤4 cm)采用B超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢，記錄穿刺的有效診斷率、與腫物切除術(shù)后病理結(jié)果的吻合度、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 總體穿刺診斷有效率94.4%，并且與切除腫瘤術(shù)后病理吻合度可達(dá)94%。惡性腫瘤占80.4%。并發(fā)癥發(fā)生率6%，并且均為自限性。結(jié)論 B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎腫瘤穿刺活檢對(duì)于小體積腎占位有高診斷準(zhǔn)確率。對(duì)于臨床小體積腎占位的術(shù)前診斷十分安全，其中良性腫瘤檢出率接近20%，可以避免過度的手術(shù)治療，對(duì)于臨床有實(shí)用價(jià)值。

腎腫瘤活檢；小體積腎占位；B超引導(dǎo)；經(jīng)皮穿刺；術(shù)前診斷

近年因檢出技術(shù)的進(jìn)步，腎癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。目前臨床發(fā)現(xiàn)的腎腫瘤中，大部分是直徑<4 cm的腎細(xì)胞癌[1]，分期較早。通過泌尿外科手術(shù)治療T1a期的腎癌，可以獲得很高的腫瘤特異性生存率。盡管腎癌的檢出率得到提高，但是相比大腎占位，目前針對(duì)較小的腎實(shí)性占位仍然沒有可靠的術(shù)前影像檢查手段能夠達(dá)到準(zhǔn)確的定性。小體積腎占位基本都是偶然體檢發(fā)現(xiàn)，由于CT或MRI能夠提示的只是一個(gè)實(shí)性、增強(qiáng)占位改變，部分病例與腎良性腫瘤鑒別困難。FRANK等[2]通過對(duì)腎腫瘤的大小及術(shù)后病理的對(duì)比研究，顯示小體積腎占位中接近30%為良性。腎穿刺活檢已經(jīng)證實(shí)是安全有效的術(shù)前診斷手段，但迄今仍沒有被廣大泌尿科醫(yī)生重視采用。近年來出于精準(zhǔn)醫(yī)療的要求，避免對(duì)無需手術(shù)患者的過度醫(yī)療，我院泌尿外科開展了術(shù)前小體積腎占位的穿刺活檢工作，本研究中記錄觀察了腫瘤穿刺的準(zhǔn)確率、術(shù)后病理吻合度、良惡性比例以及常見并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年7月至2015年7月宣武醫(yī)院泌尿外科中心共計(jì)收治腎腫瘤患者67例，其中直徑≤4 cm者59例。59例患者中，3例囊實(shí)性占位(5.1%)術(shù)后病理證實(shí)為囊性腎癌，1例考慮為肺癌腎轉(zhuǎn)移(3.4%)，1例為接近腎門占位(3.4%)，最終入組54例。穿刺前通過影像檢查(B超、CT)證實(shí)為實(shí)性占位，臨床排除轉(zhuǎn)移癌可能，近1周內(nèi)均無抗凝藥物治療史。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)記錄 包括：年齡、性別、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)評(píng)分、腎占位的情況(側(cè)別、位置、大小、CT值)、穿刺針數(shù)、病理情況(組織病理類型、透明細(xì)胞癌的Fuhrman分級(jí))。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括：有診斷意義的穿刺準(zhǔn)確率、穿刺并發(fā)癥發(fā)生率、穿刺結(jié)果與最終手術(shù)病理的吻合率。

1.2.3 穿刺方法 所有54例小體積腎占位患者的穿刺操作均由同一名具有10年超聲引導(dǎo)穿刺經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)生完成。影像引導(dǎo)均采用同款BK超聲探頭。穿刺活檢針采用同款18G自動(dòng)同軸活檢針。不同患者的穿刺針數(shù)由術(shù)者術(shù)中自行決定。穿刺后靜脈止血藥物使用3 d。穿刺術(shù)后第3天行CT平掃評(píng)價(jià)穿刺相關(guān)并發(fā)癥。穿刺病理和最終切除術(shù)后病理均經(jīng)過本院同一病理專家報(bào)告。

2 結(jié) 果

2.1 患者的臨床資料 本研究入組54例患者中，有51例穿刺病理具有診斷意義，占94.4%；3例穿刺病理無診斷意義，占5.6%?；颊咭话銛?shù)據(jù)及腫瘤位置、大小、側(cè)別等信息見表1。通過多變量分析結(jié)果顯示，腫瘤大小是唯一影響穿刺診斷率的因素(OR:1.77; 95% CI：1.22～2.32)。

2.2 穿刺組織的病理結(jié)果 穿刺病理10例為良性結(jié)果(19.6%)，41例為惡性結(jié)果(80.4%)。10例良性腫瘤結(jié)果中，9例術(shù)前CT報(bào)告可疑為小腎癌，病理結(jié)果為5例錯(cuò)構(gòu)瘤(2例腫瘤直徑<2cm)、4例嗜酸細(xì)胞瘤；僅1例直徑>3cm的腫瘤CT報(bào)告為錯(cuò)構(gòu)瘤，與病理結(jié)果吻合。

41例惡性腫瘤中，40例術(shù)前CT報(bào)告可疑為小腎癌，病理結(jié)果全部吻合；1例直徑<2cm的腫瘤CT報(bào)告不明確，病理結(jié)果為透明細(xì)胞癌。惡性腫瘤進(jìn)一步分型結(jié)果為：透明細(xì)胞癌占據(jù)絕大部分(92.3%)，乳頭狀癌較少(7.7%)。透明細(xì)胞癌的Fuhrman分級(jí)中，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)比例為50%、47.4%、2.6%。

2.3 穿刺并發(fā)癥 穿刺并發(fā)癥主要包括腰部疼痛(87.0%)、腎周血腫(24.1%)、穿刺道出血(40.7%)、皮下淤血(14.8%)、肉眼血尿(7.4%)。其中腎周血腫大小均在3cm以內(nèi)，所有病例的并發(fā)癥均為自限性，Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均為1級(jí)。所有患者穿刺術(shù)后觀察3個(gè)月，包括術(shù)后進(jìn)一步行腎腫瘤切除術(shù)的患者，均未出現(xiàn)穿刺道腫瘤種植及腎周感染。

表1 診斷性穿刺組和無診斷性穿刺組患者臨床數(shù)據(jù)比較

項(xiàng)目合計(jì)診斷性穿刺組無診斷性穿刺組P值例數(shù)54513年齡(歲)66±7.667±7.568±7.7>0.05性別(%)>0.05 男37(68.5)35(94.6)2(5.4) 女17(31.5)16(94.1)1(5.9)ASA評(píng)分(%)>0.05 Ⅰ31(57.4)29(93.5)2(6.5) Ⅱ20(37.4)19(95.0)1(5.0) Ⅲ3(5.5)3(100.0)0(0.0)腫瘤側(cè)別(%)>0.05 左側(cè)25(46.3)24(96.0)1(4.0) 右側(cè)29(53.7)27(93.1)2(6.9)腫瘤位置(%)<0.05 上極19(35.2)18(94.7)1(5.3) 中部20(37)20(100)0(0) 下極15(27.8)13(86.7)2(13.3)腫瘤大小(cm)2.5±0.62.8±0.61.8±0.4<0.05CT值(Hu)44±8.039±7.844±8.3>0.05穿刺針數(shù)(%)>0.05 1～220(37.0)18(90.0)2(10.0) 3～432(59.3)31(96.9)1(3.1) 52(3.7)2(100.0)0(0.0)

2.4 穿刺與手術(shù)病理吻合度 在所有54例穿刺患者中，41例為惡性穿刺結(jié)果，穿刺確診后均行腎部分切除術(shù)。3例穿刺病理無參考價(jià)值的病例中，2例接受了腎部分切除術(shù)。穿刺良性患者因腫瘤較小，均選擇了主動(dòng)觀察。通過比較穿刺與手術(shù)切除術(shù)后病理，38例穿刺為透明細(xì)胞癌的病例術(shù)后病理均為透明細(xì)胞癌，病理分型吻合度100%，但是進(jìn)一步Fuhrman分級(jí)顯示，穿刺FuhrmanⅠ 級(jí)的19例病例中有3例(15.8%)術(shù)后升級(jí)為FuhrmanⅡ級(jí)(表2)。

表2 穿刺與手術(shù)病理吻合度

穿刺病理例數(shù)透明細(xì)胞癌38FuhrmanⅠ19FuhrmanⅡ18FuhrmanⅢ1乳頭狀癌3切除病理例數(shù)透明細(xì)胞癌38FuhrmanⅠ16FuhrmanⅡ21FuhrmanⅢ1乳頭狀癌3

3 討 論

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的最早臨床應(yīng)用是在1969年，現(xiàn)階段已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床的腫物確診。此項(xiàng)技術(shù)有精確性、快速性、安全性以及費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。泌尿外科的前列腺癌確診幾乎都是通過超聲、MRI引導(dǎo)穿刺活檢做到的[3]。對(duì)于腎腫瘤的穿刺活檢迄今仍沒有被廣泛采用，尤其是直徑4cm以內(nèi)的腎腫物中有近30%的良性檢出率，這些良性腫物的確診都是依靠術(shù)后病理，而其實(shí)這些良性小腎腫瘤患者是完全可以避免手術(shù)的。盡管如此，腎腫物穿刺活檢技術(shù)依然不被廣大泌尿外科醫(yī)生作為術(shù)前的常規(guī)確診手段。LEVERIDGE等[4]報(bào)道了首次小腎腫瘤穿刺無效后再次穿刺的有效率為80%；近年P(guān)ATRICK等[5]報(bào)道了迄今為止最多的單中心小腎腫瘤穿刺活檢作為術(shù)前診斷，總體有效診斷率在94%。而本實(shí)驗(yàn)的穿刺有效率為94.4%，與上述報(bào)道十分接近。通過對(duì)比穿刺有效組和無效組的數(shù)據(jù)，只有腫物的位置、大小會(huì)影響穿刺的準(zhǔn)確性(表1)，而穿刺的針數(shù)在1～2針、3～4針、5針之間并沒有明顯差異，腫物的CT值對(duì)超聲引導(dǎo)下穿刺的準(zhǔn)確性也沒有差異。腫物外生性生長(zhǎng)、突出腎表面是決定穿刺準(zhǔn)確性的重要指征。本文入組患者均為外生性生長(zhǎng)的腫瘤，因此也是穿刺準(zhǔn)確性高的原因之一。

對(duì)于穿刺病理結(jié)果，本研究中惡性穿刺結(jié)果所占比例在80.4%(41/51)。VOLPE等[6]在2012年的綜述中提到腎腫瘤穿刺的惡性結(jié)果比例為80%，本文報(bào)道結(jié)果也十分接近。進(jìn)一步分析穿刺人群中惡性腫瘤的病理分型，92.7%(38/41)為透明細(xì)胞癌，接近近年腎透明細(xì)胞癌的臨床發(fā)病率。透明細(xì)胞癌的Fuhrman分級(jí)對(duì)于預(yù)后的評(píng)估具有重要意義，既往文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為穿刺活檢的病理結(jié)果會(huì)降低腫瘤的實(shí)際Fuhrman分級(jí)(Ⅰ～Ⅳ級(jí))，即穿刺結(jié)果Fuhrman分級(jí)往往低于腫物切除后大病理的Fuhrman分級(jí)，但如果將Fuhrman分級(jí)Ⅰ、Ⅱ定義為低危腎癌，Ⅲ、Ⅳ定義為高危腎癌，則穿刺與術(shù)后病理分級(jí)一致性明顯提高[7]。本研究中38例穿刺為透明細(xì)胞癌的病例術(shù)后病理均為透明細(xì)胞癌，病理分型吻合度100%，但是進(jìn)一步Fuhrman分級(jí)顯示，穿刺FuhrmanⅠ 級(jí)的19例病例中有3例(15.8%)術(shù)后升級(jí)為FuhrmanⅡ級(jí)(表2)。對(duì)比本研究中10例良性腫瘤和41例惡性腫瘤的術(shù)前CT報(bào)告和術(shù)后病理結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，直徑<3cm的腫瘤中，有9例穿刺為良性，但術(shù)前CT報(bào)告均為腎癌；有26例為惡性，其中25例CT報(bào)告正確，1例因?yàn)橹睆?2cm無法明確CT報(bào)告。而對(duì)于直徑>3cm的腫瘤中，1例錯(cuò)構(gòu)瘤和15例腎癌均得到了正確的CT判斷。根據(jù)以上情況我們分析認(rèn)為，由于大部分臨床醫(yī)生及影像科醫(yī)生對(duì)于腎實(shí)性占位多為惡性的認(rèn)識(shí)導(dǎo)致臨床診斷和影像學(xué)診斷多趨向于腎癌的判斷結(jié)果，而CT增強(qiáng)的局限性在于對(duì)于直徑較小的良性占位(直徑<3cm)，可能無法測(cè)量出CT負(fù)值，而CT負(fù)值對(duì)影像判斷腎錯(cuò)構(gòu)瘤是一個(gè)必要條件，所以導(dǎo)致了影像報(bào)告腎癌多于錯(cuò)構(gòu)瘤，穿刺病理最終證實(shí)了這個(gè)結(jié)果。相反本研究中直徑>3cm的腫瘤CT的判斷準(zhǔn)確率則非常高。由此可見CT對(duì)于小體積腎占位的局限性和穿刺病理的不可替代性。

安全性方面，超聲引導(dǎo)下穿刺對(duì)于腎腫瘤是十分安全的，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率低于1%[6,8]。常見并發(fā)癥為腰部穿刺點(diǎn)疼痛、穿刺道出血、腎周血腫。本研究發(fā)生最多的為患者主訴穿刺點(diǎn)疼痛，但都為自限性，無需臨床特殊干預(yù)。而穿刺道出血、腎周血腫的發(fā)生相對(duì)較低，主要因?yàn)檫x擇腫物穿刺的病例多為腎兩極的病灶，有利于超聲定位，同時(shí)遠(yuǎn)離腎門，所以嚴(yán)重血腫沒有發(fā)生，18G同軸活檢針的采用也降低了穿刺道出血的發(fā)生。回顧性研究對(duì)492例病例隨訪近13年，其中42例出現(xiàn)不良反應(yīng)事件(8.5%)，大多數(shù)自限，Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)1級(jí)，僅1例患者采用了血管栓塞(3b級(jí))[5]。穿刺道種植在本研究中無發(fā)生，這主要得益于同軸活檢針的應(yīng)用，最大限度地降低了針芯標(biāo)本與穿刺道組織的接觸，盡管穿刺道種植的病例偶有報(bào)道，但大多屬于早些年前穿刺針技術(shù)的不成熟導(dǎo)致的，現(xiàn)階段臨床穿刺活檢基本都是采用同軸活檢針技術(shù)，種植發(fā)生已經(jīng)很少見[9]。

腎腫瘤的術(shù)前穿刺獲取病理現(xiàn)階段并未被廣大臨床醫(yī)生采用，在泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)突飛猛進(jìn)的如今，各類泌尿外科常見腫瘤都已經(jīng)能夠在術(shù)前通過鏡檢、穿刺等手段獲得病理學(xué)的確切診斷，例如輸尿管占位、腎盂占位在輸尿管鏡、纖維輸尿管鏡沒有廣泛應(yīng)用的年代，確實(shí)有許多良性患者被臨床診斷為腎盂、輸尿管癌而施行了腎切除術(shù)，這顯然不能滿足現(xiàn)階段精準(zhǔn)醫(yī)療的要求。腎癌目前是為數(shù)不多的術(shù)前仍不獲得病理診斷僅通過影像學(xué)確診的腫瘤之一。本研究通過分析穿刺術(shù)后病理結(jié)果可以得出，直徑小于4cm的腎實(shí)性占位的惡性總體比例在80%，就是說20%的4cm以內(nèi)腎腫瘤是良性的，在沒有事先得到病理結(jié)果的情況下，施行腎部分切除術(shù)甚至是腎根治性切除術(shù)勢(shì)必對(duì)患者造成過度醫(yī)療甚至器官丟失，而這些是完全可以避免的。歐洲近些年已經(jīng)有很多研究證實(shí)了小腎腫瘤術(shù)前病理的必要性。因此我們認(rèn)為B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎腫瘤穿刺活檢對(duì)小體積腎占位的臨床應(yīng)用是必要、有效、安全的，值得臨床推廣。

[1]PIERORAZIOPM，HYAMSES，TSAIS，eta1．Muhiphasieenhancementpatternsofsmallrenalmasses(≤4cm)onpreoperativecomputedtomography：utilityfordistinguishingsubtypesofrenalcellcarcinoma，angiomyolipoma，andoncocytoma[J]．Urology,2013,81(6):1265-1272．

[2]FRANKT,BLUTEML,CHEVILLEJC,etal.Solidrenaltumors:ananalysisofpathologicalfeaturesrelatedtotumorsize[J].JUrol,2003,170(6Pt1):2217-2220.

[3]CHRISTIANA,ROBERTR,DIRKB,etal.Prospectiverandomizedtrialcomparingmagneticresonanceimaging(mri)-guidedin-borebiopsytomri-ultrasoundfusionandtransrectalultrasound-guidedprostatebiopsyinpatientswithpriornegativebiopsies[J].EurUrol,2015,68(4):713-720.

[4]LEVERIDGEMJ,FINELLIA,KACHURAJR,etal.Outcomesofsmallrenalmassneedlecorebiopsy,nondiagnosticpercutaneousbiopsy,andtheroleofrepeatbiopsy[J].EurUrol,2011,60(3):578-584.

[5]PATRICKR,MICHAELJ,JAIMINR,etal.Renaltumorbiopsyforsmallrenalmasses:Asingle-center13-yearexperience[J].EurUrol,2015,68(6):1007-1013.

[6]VOLPEA,FINELLIA,GILLIS,etal.Rationaleforpercutaneousbiopsyandhistologiccharacterisationofrenaltumours[J].EurUrol,2012,,62 (3):491-504.

[7]AL-AYNATIM,CHENV,SALAMAS,etal.InterobserverandintraobservervariabilityusingtheFuhrmangradingsystemforrenalcellcarcinoma[J].ArchPatholLabMed,2003,127(5):593-596.

[8]MARCONIL,DABESTANIS,LAMTB,etal.SystematicReviewandMeta-analysisofdiagnosticaccuracyofpercutaneousrenaltumourbiopsy[J].EurUrol,2016,69(4):660-673.

[9]CHANGDT,SURH,LOZINSKIYM,etal.Needletractseedingfollowingpercutaneousbiopsyofrenalcellcarcinoma[J].KoreanJUrol,2015,56(9):666-669.

(編輯 何宏靈)

Clinical analysis of B ultrasound-guided percutaneous renal tumor biopsy for small renal masses

CUI Bo, XU Jian-jun, OU Tong-wen

(Department of Urology,Xuanwu Hospital of Capital Medical University, Beijing 100053, China)

Objective To explore the diagnostic rate of renal tumor biopsy for small renal masses (SRMs) and the concordance with postoperative pathology. Methods A total of 54 patients with SRMs (≤4 cm in diameter) underwent B ultrasound-guided percutaneous renal tumor biopsy. We recorded the diagnostic and concordance rates, and incidence of complications. Results The overall diagnostic rate was 96%, and the biopsy results were highly concordant with postoperative pathology results (94%). Up to 80% of the tumors were malignant. Adverse events occurred in 6% of the cases and were self-confined. Conclusion B ultrasound-guided percutaneous renal tumor biopsy can provide a high rate of diagnostic accuracy for small renal masses. The detection rate of benign tumors was nearly 20%, so that such patients may avoid surgery.

renal tumor biopsy; small renal masses; B ultrasound-guided; percutaneous puncture; preoperative diagnosis

2016-06-30

2016-09-08

歐彤文，主任醫(yī)師.E-mail：outongwen@sohu..com

崔波(1981-)，男(漢族)，碩士，主治醫(yī)師.研究方向：泌尿系腫瘤的診斷與治療.E-mail：cuibo300n@aliyun.com

R737.25

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.11.010