陳伯亞，鄭和嘉，譚轉歡，黃燕君，羅曉云

1.東莞市東莞三局醫(yī)院，廣東東莞 523710；2.東莞市鳳崗醫(yī)院，廣東東莞 523690

鼻內(nèi)鏡下兩種不同方式腺樣體切除術的臨床比較

陳伯亞1，鄭和嘉2，譚轉歡1，黃燕君1，羅曉云1

1.東莞市東莞三局醫(yī)院，廣東東莞 523710；2.東莞市鳳崗醫(yī)院，廣東東莞 523690

目的 對鼻內(nèi)鏡下不同方式腺樣體切除術治療腺樣體肥大的臨床療效進行分析研究。 方法 隨機選擇2013年5月—2013年9月時間段該院接收救治的70例腺樣體肥大的患兒，隨機劃分成研究組和對照組，各35例。研究組接受鼻內(nèi)鏡輔助低溫等離子手術系統(tǒng)腺樣體切除術，對照組接受鼻內(nèi)鏡輔助電動切割器切除腺樣體術，就兩個組別的臨床療效展開觀察對比。結果 研究組手術時間（5.7±1.9）min、術中出血量（21.6±6.9）ml、鼻腔恢復通氣時間（3.6±0.8）d，相比對照組（12.3±3.7）min、（59.3±10.3）mL、（5.7±1.3）d明顯更低（P＜0.05）；兩組治愈率數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；研究組不良反應發(fā)生率0相比對照組17.1%明顯更低（P＜0.05）。結論 鼻內(nèi)鏡輔助低溫等離子腺樣體切除術使用于腺樣體肥大患兒臨床療效理想，可有效改善患兒體征癥狀，更加安全可靠，具備推廣借鑒價值。

鼻內(nèi)鏡；腺樣體切除術；臨床療效

兒童睡眠呼吸暫停綜合征、滲出性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎等疾病以及頜面部發(fā)育畸形（腺樣體面容）是兒科臨床十分多見的病癥，而腺樣體肥大則是引發(fā)該類病癥的一個重要原因[1]。嚴重威脅患兒的發(fā)育成長與健康。臨床治療腺樣體肥大，過去多采用腺樣體切除刀或者腺樣體刮匙，通過口腔在非直視狀態(tài)下開展，存在相應的盲目性不在，刮除術切除是否全面有效往往受術者操作水平很大程度影響，這使得一些殘留的腺樣體組織常常引起疾病復發(fā)。近年來，醫(yī)療技術、顯微技術的不斷進步，使得鼻內(nèi)鏡、低溫等離子手術系統(tǒng)等手術器械在臨床得到廣泛的推廣，為臨床治療腺樣體肥大提供了更受醫(yī)務人員、患者青睞的手術方式。該次研究隨機選擇2013年5月—2013年9月時間段該院接收

治療的70例腺樣體肥大的患兒，旨在為臨床基于鼻內(nèi)鏡輔助下選取低溫等離子手術系統(tǒng)與電動切割器臨床療效研究適用提供一些思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2013年5月—2013年9月時間段該院接收治療的70例腺樣體肥大的患兒作為該次研究對象，將其劃分成為研究組與對照組，各35例。研究組中，男性15例，女性10例；年齡范圍3～11歲，平均年齡（6.6±2.7）歲。對照組中，男性14例，女性11例；年齡范圍4～10歲，平均年齡（6.7±3.0）歲。兩組患者性別、年齡以及其相關常規(guī)資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），均衡性具備研究比較價值。

同時以上病例入選標準參考2002年4月杭州OSAHS專題會上北京同仁醫(yī)院草案中的兒童診斷標準[2]，明確診斷有腺樣體肥大，且患兒經(jīng)全身應用抗生素以及局部用藥（滴鼻或霧化吸入），中藥治療后無效，出現(xiàn)臨床癥狀:鼻阻 塞、流涕、睡眠打鼾伴憋氣、可伴隨耳鳴、耳悶脹 感、聽力下降等，而扁桃體腫大不超過Ⅱ度，或超過Ⅱ度不需行扁桃體手術者。

1.2 方法

1.2.1 研究組 采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子腺樣體切除術患兒采取仰臥墊肩頭低位，經(jīng)口氣管插管全麻成功后，為暴露腺樣體及鼻咽部，將DaVis開口器置入并將細導尿管經(jīng)雙側前鼻孔插入，拉起軟腭及懸雍垂。連接刀頭，采用美國進口低溫等離子手術系統(tǒng)，以切割7檔與止血5檔為初始能量，為使腺樣體及周圍解剖結構充分暴露，需將70度鼻內(nèi)鏡置入口腔左側，將后鼻孔及腺樣體表面分泌物吸凈，再經(jīng)口腔將低溫等離子刀頭置入，從腺體下緣開始向鼻咽頂切割消融，邊切割邊凝固止血，如此反復，將整個腺樣體組織逐漸切除，并對創(chuàng)面止血，仔細檢查。手術過程基本無出血，順利進行。

1.2.2 對照組 采用鼻內(nèi)鏡下電動切割器腺樣體切除術應用德國WOLF鼻內(nèi)鏡及攝錄系統(tǒng)或美敦力施美德動力切割系統(tǒng)。經(jīng)口氣管插管全麻成功后患兒取平臥位。①通過鼻徑路：選擇鼻腔用含0.1%腎上腺素的棉片行雙側鼻腔黏膜收縮2次，5 min/次，盡量擴大鼻腔通路。選擇0°或30°鼻內(nèi)鏡直視下辨認腺樣體、咽鼓管咽口、圓枕、咽隱窩等解剖結構，電動切割器經(jīng)同側或對側鼻腔進入鼻咽部，自周圍向中央包圍切除腺樣體，期間注意保護圓枕等重要解剖結構，1：10 000腎上腺素紗條壓迫止血或單極高頻電凝止血，檢查無活動性出血、后鼻孔通暢結束手術。

②通過口徑路：使患兒的頭部朝后微仰，選取Davis開口器使患兒口咽部充分暴露，將兩根導尿管雙側前鼻孔插入拉起懸雍垂及軟腭，在上唇外位置以及前鼻孔間位置一一固定，使鼻咽部充分暴露。選取鼻內(nèi)鏡通過口徑路探入患兒鼻咽部，通過彎頭、刀口向外的電動切割器自口腔進入自下而上切除腺樣體組織。過程出血止血方法同上。對某些腺樣體突入鼻腔的過度肥大者需從口咽和鼻腔雙徑路進行該手術。

1.3 觀察指標

兩組受檢患者經(jīng)不同方式腺樣體切除術治療后，經(jīng)回顧性分析處理，就兩個組別的手術情況（手術時間、手術出血量、鼻腔恢復通氣時間）、臨床療效、不良反應情況進行觀察對比，其中臨床療效與不良反應采用問卷和體檢相結合的方式，問卷由患兒及其父母一同回答，問卷內(nèi)容包括聽力、夜間打鼾、鼻塞及鼻漏等術前、術后的情況，有無飲水反流等并發(fā)癥。術后恢復情況按以下標準判定：①治愈：臨床癥狀消失，患兒恢復正常；②有效：癥狀改善；③無效：癥狀無變化；④加重：癥狀比術前嚴重。體檢主要是 采用鼻內(nèi)鏡/纖維鼻咽鏡、聲導抗、純音測聽檢查，了解腺樣體組織是否有殘留、復發(fā)或鼻咽閉鎖及狹窄、鼻腔粘連等情況。將一系列所獲取的臨床指標數(shù)據(jù)，結合電子計算機開展統(tǒng)計學處理工作。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.00軟件包開展數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，并采用 t檢驗，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術情況對比

研究組手術時間（5.7±1.9）min、術中出血量（21.6± 6.9）mL、鼻腔恢復通氣時間（3.6±0.8）d相比對照組（12.3± 3.7）min、（59.3±10.3）mL、（5.7±1.3）d明顯更低，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒手術情況對比（）

表1 兩組患兒手術情況對比（）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）鼻腔恢復通氣時間（d）研究組（n=35）對照組（n=35）t值P值5.7±1.9 12.3±3.7 11.71＜0.05 21.6±6.9 59.3±10.3 16.37＜0.05 3.6±0.8 5.7±1.3 7.21＜0.05

2.2 兩組患兒手術療效對比

研究組35例中治愈33例，有效2例，對照組中35例中治愈30例，有效5例，兩組無無效與加重病例，治愈率94.3%與85.7%相比，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 1.26，P＞0.05）。

2.3 兩組患兒不良反應情況對比

研究組35例患兒中0例出現(xiàn)不良反應，不良反應率為0%；對照組35例患兒中3例圓枕損傷，3例鼻腔粘連，不良反應率為17.1%。研究組患兒的不良反應率明顯低于對照組。兩組患兒的不良反應率相比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=1.13，P＜0.05）。

3 討論

在正常生理情況下，兒童腺樣體以6～7歲發(fā)育最大，在10歲以后通常逐漸萎縮。成人則基本消失，若腺樣體自身炎癥反復刺激或鼻咽部及其毗鄰部位炎癥使腺樣體發(fā)生病理性增生并造成相應合并癥者稱為腺樣體肥大[3]。而腺樣體肥大則是引發(fā)兒科臨床常見病癥如滲出性中耳炎、鼻炎、兒童睡眠呼吸暫停綜合征、鼻竇炎以及頜面部發(fā)育畸形（腺樣體面容）等病癥的一個重要原因。相關研究[4]指出，腺樣體病變后能夠生成炎性介質，如白三烯、血小板激活因子以及組織胺等，此類炎性介質可使血管通透性提升，從而加重咽鼓管粘膜、中耳粘膜的炎癥。因此，腺樣體切除術一經(jīng)確診應盡早施行。腺樣體位置深且隱蔽，位于鼻咽部，傳統(tǒng)方法是在非直視下經(jīng)口腔用腺樣體刮匙或腺樣體切除刀進行，刮除手術切除完全與否常與術者操作技能相關，帶有一定的盲目性，且咽鼓管咽口腺樣體組織在后鼻孔后上方，不易切除干凈，殘留的腺樣體組織易增生復發(fā)。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡手術的開展及手術器械的應用如低溫等離子手術系統(tǒng)、電動微型切割器等，使手術由盲視操作變?yōu)橹币曄逻M行，為腺樣體切除提供了更為理想的手術方式，大大降低了復發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率[5]，但國外Havas等[6]國內(nèi)覃麗琴等[7]圴有報道有后兩者手術后復發(fā)等不良反應的病例。

該研究也發(fā)現(xiàn)有不良反應的病例。其中鼻腔粘連原因是兒童鼻腔通常較為狹窄，在開展腺樣體切除術期間，器械進出鼻腔，特別是電動切割頭帶齒容易使粘膜受摩擦引發(fā)鼻腔粘連，鑒于此，手術期間應當操作輕巧并就摩擦引發(fā)的損傷予以一定的針對治療，避免引發(fā)鼻腔粘連[8]。而另一例咽圓枕損傷，筆者認為電動切割術中出血較多且不能同時止血影響術野清晰度而易造成周圍組織損傷。結合該次研究結果研究組手術時間（5.7±1.9）min、術中出血量（21.6±6.9）mL、鼻腔恢復通氣時間（3.6±0.8）d相比對照組（12.3±3.7）min、（59.3± 10.3）mL、（5.7±1.3）d明顯更低，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）認為，鼻內(nèi)鏡輔助低溫等離子腺樣體切除術相較于鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體電動切割術，對患兒所構成的損傷更小，術中出血更小，預后更佳。該次研究結果與謝珂[9]、張雅巍[10]研究的觀點基本一致。

總而言之，鼻內(nèi)鏡輔助低溫等離子腺樣體切除術使用于兒童腺樣體肥大患兒臨床療效理想，可有效改善患兒體征癥狀，更加安全可靠，具備推廣借鑒價值。

[1]李學佩，朱麗，趙蕊.成人腺樣體臨床和形態(tài)學研究[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(5)：264.

[2]陳遠安,陳俊達.鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術與腺樣體刮除術治療兒童鼾癥的療效比較[J].中國民族民間醫(yī)藥,2013,22 (12):103.

[3]李玉瑾,李佩忠.不同方式腺樣體切除術的療效及其對咽鼓管功能的影響[J].聽力學及言語疾病雜志,2015,23(4): 419-422.

[4]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：349.

[5]袁偉，李進讓，李厚恩，等.鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除術34例報告[J].臨床耳鼻喉科雜志，1999，13(11)：519-520.

[6]HavasT,Low ingerD.Obstruct ive adeno id tissue:an ind icat ion for powered shaver aden oidectom y[J].A rch O tolaryngol H ead N eck Surg,2002,128(7):789-791.

[7]覃麗玲，吳旋，陳錫輝.兒童腺樣體肥大術后復發(fā)21例臨床分析[J].四川醫(yī)學，2010，31(4)：462-464.

[8]楊石恩.鼻內(nèi)鏡下使用手術吸引切割器治療兒童腺樣體肥大30例[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（12）：115-116.

[9]謝珂.鼻內(nèi)鏡下兩種手術徑路治療兒童腺樣體肥大的療效比較[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2012，18（5）：399-401.

[10]張雅巍.鼻內(nèi)鏡下切割吸引器切除兒童腺樣體肥大兩種手術方式療效比較[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2012，14（35）：24，26.

Clinical Comparison of the Effects of Two Kinds of Endoscopic Adenoidectomy

CHEN Bo-ya1,ZHENG He-jia2,TAN Zhuan-huan1,HUANG Yan-jun1,LUO Xiao-yun1
1.Dongguan Sanju Hospital,Dongguan,Guangdong Province,523710 China;
2.Dongguan Fenggang Hospital,Dongguan,Guangdong Province,523690 China

Objective To analyze and study the clinical efficacy of two kinds of endoscopic adenoidectomy in the treatment of adenoid hypertrophy.Methods 70 children with adenoid hypertrophy admitted in our hospital from May 2013 to September 2013 were randomly selected and divided into the study group and the control group with 35 cases each.The study group received low-temperature plasma-assisted endoscopic adenoidectomy,the control group received endoscopic adenoidectomy with electric cutter.And the clinical efficacy of the two groups was observed and compared.Results Compared with the control group,the study group had much shorter operation time[(5.7±1.9)min vs(12.3±3.7)min],obviously less intraoperative blood loss[(21.6±6.9)mL vs(59.3±10.3)mL],significantly shorter time for nasal cavity recovering ventilation [(3.6±0.8)d vs(5.7±1.3)d]with statistically significant differences(P<0.05).The two groups showed no significant difference in the cure rate(P>0.05).Compared with the control group,the study group had much lower incidence of adverse reactions(0 vs 17.1%)(P<0.05).Conclusion For children with adenoidal hypertrophy,low-temperature plasma-assisted endoscopic adenoidectomy is safe and reliable with ideal effect,which can effectively improve the signs and symptoms with the value of promotion and reference.

Nasal endoscope;Adenoidectomy;Clinical efficacy

R766

A

1674-0742（2016）01（a）－0004-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.01.004

2015-10-15）

東莞市科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研一般項目，項目編號：201310515000198。

陳伯亞（1979.7-），男，廣東海豐人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：慢性鼻-鼻竇炎，變應性鼻炎，腺樣體肥大等。鄭和嘉（1976.4-），男，關東汕尾人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：慢性鼻-鼻竇炎，腺樣體肥大，咽喉腫物等。