李興強，秦海蓮

(太原鐵路局 介休車務段，山西 介休 032000 )

事故案例管理系統(tǒng)的開發(fā)與運用

李興強，秦海蓮

(太原鐵路局 介休車務段，山西 介休 032000 )

闡述事故案例管理系統(tǒng)的開發(fā)需求、開發(fā)原則、系統(tǒng)功能和管理模式，分別從定期安全風險研判、專題安全風險研判、特定類型事故案例教育、階段性重點安全工作、日常安全風險研判等方面分析事故案例管理系統(tǒng)在鐵路實際生產(chǎn)中的運用，為鐵路安全風險管理提供參考。

事故；數(shù)據(jù)庫；系統(tǒng)；安全；風險研判

事故案例管理一直是鐵路安全工作的重要內容之一，在全路安全管理 7 項工作制度的深入推進為更快捷、更全面地獲取海量事故信息提供渠道保障，以及信息技術的快速發(fā)展為基層單位對事故數(shù)據(jù)進行組織、分析和挖掘提供技術保障的基礎上，運用大數(shù)據(jù)思維，通過對大量歷史數(shù)據(jù)進行分析、研究，找出各事故間的異同點，為安全作業(yè)及安全管理提供決策依據(jù)，有利于充分發(fā)揮事故案例的警示教育和風險防控作用，彌補傳統(tǒng)事故案例管理的弊端[1]。

1 基于大數(shù)據(jù)的事故案例管理系統(tǒng)

1.1 開發(fā)需求

隨著安全管理規(guī)范化、信息化水平的不斷提高，基層車間班組實時獲取事故信息已經(jīng)不再困難，但對事故案例的反省度與關注度仍然存在較大的局限性，主要表現(xiàn)為：①只局限于近期發(fā)生的事故，對幾個月以前甚至幾年以前曾經(jīng)發(fā)生的事故缺乏主動了解；②對每件事故缺乏足夠的分析和研究，導致隨著時間的流逝，事故及其對人們的警示作用逐漸被遺忘；③在總結吸取特定事故教訓經(jīng)驗時，難以將其與相關崗位客觀存在的有可能發(fā)生的其他事故類型聯(lián)系在一起；④沒有將吸取事故經(jīng)驗教訓與專題培訓、隱患排查、風險研判、措施修訂等管理行為有機結合；⑤日常發(fā)生安全問題后沒有與特定的事故教訓結合起來進行更具針對性的警示教育。上述局限性導致事故案例的安全風險研判較為被動，不能系統(tǒng)地對現(xiàn)場實際作業(yè)進行實時判別，事故案例教育仍然只停留在就事論事階段，沒有結合同類事故針對不同工種實現(xiàn)定項案例教育。針對上述問題，收集整理近年來全路發(fā)生的事故

1.2 開發(fā)原則

對近 10 年來全路發(fā)生的事故案例信息進行收集整合，形成數(shù)據(jù)庫雛形。在數(shù)據(jù)案例管理系統(tǒng)開發(fā)階段，主要遵循以下 3 個原則[2]。

（1）全局性原則?？紤]鐵路安全風險受多種因素影響，具有全員性、系統(tǒng)性、典型性和易發(fā)多變性，根據(jù)實際需求確定事故案例管理系統(tǒng)的管理菜單和應用菜單，結合現(xiàn)行規(guī)章對事故概況、成因進行系統(tǒng)分類、分析和統(tǒng)計。

（2）相關性原則。對各類信息數(shù)據(jù)進行錄入，對系統(tǒng)界面進行優(yōu)化，實現(xiàn)不同類型的組合查詢和關聯(lián)分析。按照不同季節(jié)、不同時段、不同類型、不同工種、不同作業(yè)環(huán)節(jié)等對各類事故案例進行統(tǒng)計分析，實現(xiàn)事故案例在各種分項內容下的歸納整理。

（3）開放性原則。對各類網(wǎng)絡用戶進行分級管理，支持分布式錄入 (即支持網(wǎng)絡范圍內的特定用戶分別錄入)，完成各分類項目的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)制作，對事故案例數(shù)據(jù)庫功能進行定型、完善，完成數(shù)據(jù)信息發(fā)布及接收等流轉功能。在系統(tǒng)測試階段，對照系統(tǒng)開發(fā)需求對各項系統(tǒng)功能進行測試，對存在的問題進行修改，確保系統(tǒng)運行穩(wěn)定，各項功能簡潔明了，系統(tǒng)操作便捷。

1.3 系統(tǒng)功能

（1）支持安全風險研判。事故案例管理系統(tǒng)收集納入 2006 年以來發(fā)生在全國路網(wǎng)內的鐵路交通事故，通過精確查詢、模糊查詢和組合查詢，可以分崗位、分季節(jié)、分時段、分類型、分工種、分作業(yè)環(huán)節(jié)對同類事故案例進行有針對性的分析和安全風險研判，從而形成特定條件下的安全風險預警[3]。

合并前，兩館都使用《中國圖書館分類法》，但在各自的分編工作中，兩館的分類規(guī)則有差別，導致索書號不同，南館圖書使用的索書號是用著者號排序，北館則使用種次號排序。這兩種不同的排序法會造成讀者從北館借閱的書還到南館后上不了架。由于索書號的取號法、館藏標記符號等方面存在差異，如何將讀者所借的北館上萬冊圖書歸入南館分類排架系統(tǒng)中，是合并后圖書館所面臨的一個迫切任務。

（2）支持事故案例教育。事故案例數(shù)據(jù)庫通過分類檢索功能，突出實現(xiàn)事故案例教育功能。①實現(xiàn)新發(fā)事故案例警示教育，同時重溫歷史同類事故教訓；②實現(xiàn)定期事故案例專題培訓，分季節(jié)、分崗位、分工種、分作業(yè)環(huán)節(jié)對某一類典型事故案例進行專題學習；③實現(xiàn)典型問題一事一教，針對現(xiàn)場關鍵崗位、關鍵作業(yè)、關鍵環(huán)節(jié)、關鍵時間段存在的典型突出問題，結合事故案例數(shù)據(jù)庫中同類崗位、作業(yè)、環(huán)節(jié)和時段發(fā)生的事故，以事故案例現(xiàn)身說法，進一步提高現(xiàn)場作業(yè)人員標準化執(zhí)行力和安全責任意識。事故案例管理系統(tǒng)組合查詢界面如圖 1 所示。

圖 1 事故案例管理系統(tǒng)組合查詢界面

（3）支持日常違章和違紀 (以下簡稱“兩違”)

鏈接。系統(tǒng)將每起事故對應的“兩違”相關條款單獨嵌入小數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)用戶操作時通過雙擊彈出具體條款窗口，形成鏈接查詢，方便用戶查詢日常特定“兩違”以往發(fā)生過的事故集合，提高事故案例教育的針對性。事故案例管理系統(tǒng)“兩違”問題關聯(lián)事故查詢界面如圖 2 所示。

（4）支持核心因素分析。系統(tǒng)將特定條件窗口化，根據(jù)核心因素，實現(xiàn)事故發(fā)生概率統(tǒng)計，方便用戶進一步開展日常安全風險研判。系統(tǒng)可以根據(jù)事故線別、事故等級、事故環(huán)節(jié)、事故性質、責任所屬、事故因素等多種方式對事故案例數(shù)據(jù)庫進行特定條件統(tǒng)計與分析[4]。事故案例管理系統(tǒng)自定義統(tǒng)計界面如圖 3 所示。

圖 2 事故案例管理系統(tǒng)“兩違”問題關聯(lián)事故查詢界面

圖 3 事故案例管理系統(tǒng)自定義統(tǒng)計界面

1.4 管理模式

（1）分級管理。系統(tǒng)用戶分為系統(tǒng)管理員、一般管理用戶及普通查詢?yōu)g覽用戶 3 級。系統(tǒng)管理員可以對其他用戶信息、事故信息欄目做添加、修改、刪除操作，對其他用戶賦予相應用戶管理及瀏覽內容權限；一般管理用戶可以對事故信息進行添加、修改、刪除等編輯操作，并且可以對事故案例信息進行發(fā)布；普通查詢?yōu)g覽用戶只可以對事故案例信息進行搜索查詢、統(tǒng)計、學習，以及對發(fā)布信息進行接收。以系統(tǒng)管理員權限定義用戶可操作界面，一般管理用戶操作方便，終端普通查詢?yōu)g覽用戶界面簡潔明了。事故案例管理系統(tǒng)分級管理界面如圖 4 所示。

（2）系統(tǒng)欄目及分類信息動態(tài)管理。系統(tǒng)欄目管理主要分為事故信息編輯欄目和事故信息查詢欄目，2 個欄目屬性均為活動狀態(tài)，可無限添加、修改、刪除同級或子級節(jié)點；分類信息管理是根據(jù)事故案例發(fā)生時所屬局段、線別、事故等級、事故定性、事故發(fā)生作業(yè)環(huán)節(jié)、責任所屬、責任工種、違章或違紀所屬具體條款、事故相關規(guī)章學習及防控措施等 11 大項進行系統(tǒng)分類統(tǒng)計分析。其中，每一項系統(tǒng)分類均為獨立的小數(shù)據(jù)庫，分別充實具體分類內容，通過整合最終嵌入事故案例管理系統(tǒng)，實現(xiàn)對特定條件下事故案例的精確檢索及統(tǒng)計分析功能[5]。事故案例管理系統(tǒng)信息動態(tài)錄入界面如圖 5 所示。

圖 4 事故案例管理系統(tǒng)分級管理界面

2 事故案例管理系統(tǒng)的運用

2.1 在定期安全風險研判中的運用

在定期安全風險研判中運用事故案例管理系統(tǒng)，充分發(fā)揮關鍵事故案例警示作用[5]。

（1）通過往年同期事故匯總，研判周期安全風險，進行針對性防控。例如，可在每月安全生產(chǎn)分析會議中，通過運用事故案例管理系統(tǒng)，重點對往年該月發(fā)生的事故進行匯總分析，研判季節(jié)性、特定性安全風險并加以重點防控。

（2）通過事故案例管理系統(tǒng)的時間條件檢索功能對特定時間階段內發(fā)生的事故進行檢索，通過分析、研究事故發(fā)生的規(guī)律規(guī)避、防控階段性安全風險。例如，對春節(jié)、元宵節(jié)、勞動節(jié)、國慶節(jié)等中國傳統(tǒng)節(jié)假日前后 3 天內發(fā)生的事故進行不完全統(tǒng)計表明，節(jié)后 3 天內發(fā)生事故的概率遠遠超出節(jié)前和節(jié)中，進一步分析發(fā)現(xiàn)，節(jié)后管理工作松懈是誘發(fā)事故發(fā)生的最主要因素。因此，加強對各項工作及相關工作人員的組織、管理是節(jié)后安全風險防控的重要內容。

圖 5 事故案例管理系統(tǒng)信息動態(tài)錄入界面

2.2 在專題安全風險研判中的運用

事故案例管理系統(tǒng)針對各類分項內容的統(tǒng)計分析功能，為實現(xiàn)專題風險研判提供便利條件。以車務系統(tǒng)安全風險研判為例，根據(jù)事故案例管理系統(tǒng)的統(tǒng)計分析，近年來全路車務系統(tǒng)近 1/4 的 C 類事故是因“電力機車、動車組帶電進入停電區(qū)”(C19 類) 造成的事故。為了進一步強化接觸網(wǎng)停、送電的安全風險防控，通過事故案例管理系統(tǒng)的分類型條件檢索功能，對 2006 年以來全路發(fā)生的 23 起一般 C19 類事故從作業(yè)類型 (列車、調車)、作業(yè)環(huán)節(jié) (施工、接發(fā)列車、調車轉線、出入庫)、作業(yè)階段 (停電初期、后期)，以及事故發(fā)生位置 (區(qū)間、站內) 等方面進行分析，發(fā)現(xiàn)防控措施不落實、群體性違章、干部盯控流于形式等因素是造成各起事故的最主要原因。此外，因機車出入庫聯(lián)系確認不到位原因發(fā)生的事故共 6起，所占比例為 26%；因多項施工、天窗交織原因發(fā)生的事故共 5 起，所占比例為 22%，為鐵路車務系統(tǒng)的安全防控進一步提供數(shù)據(jù)警示。

2.3 在特定類型事故案例教育中的運用

利用事故案例管理系統(tǒng)的事故類型條件檢索功能，查詢匯總同類事故案例，以點帶面，放大樣本，促進相關工作人員認真吸取事故案例的經(jīng)驗教訓。例如，較為典型的一般 C9 類“未辦或錯辦閉塞 (方向)發(fā)出列車”事故近年來共發(fā)生 14 起，通過查詢事故案例管理系統(tǒng)對同類事故發(fā)生的時間段、作業(yè)程序、環(huán)節(jié)等方面進行分析發(fā)現(xiàn)，“一看、二扳 (按)、三確認、四顯示 (呼喚)”工作執(zhí)行不到位、崗位聚眾聊天、違反交接班制度等是誘發(fā)該類事故的主要原因。因此，在以后的工作中需要對此類問題制定針對性防控措施，更有效、更全面地防控相關安全風險。

2.4 在階段性重點安全工作中的運用

利用事故案例管理系統(tǒng)的精確查詢檢索功能，通過前期相關事故案例教育及風險研判，為穩(wěn)步推進落實階段性重點安全工作打好堅實基礎。

（1）針對定期進行的集中修、施工作業(yè)。利用事故案例管理系統(tǒng)對 248 件施工類事故案例進行匯總，組織干部職工進行專題事故案例培訓教育，同時對事故案例研判施工安全風險，分析發(fā)現(xiàn)人身傷亡，列車碰撞施工機具，接發(fā)列車錯辦，錯誤操縱、放行電力機車，調車作業(yè)脫軌、擠岔，超范圍施工，施工作業(yè)耽誤列車運行等事故較為頻發(fā)，具體表現(xiàn)為一般 A1 類、B1 類、B2 類人身傷亡事故共 32 起，所占比例為 13%[6]；一般 C13 類列車碰撞施工機具事故共 33 起，所占比例為 13.3%[7]；一般 C24 類超范圍施工事故 19 起，所占比例為 7.7%；一般 D9 類、D10 類、D14 類、D21 類施工作業(yè)耽誤列車運行事故

共 54 起，所占比例為 21.8%[7]。對此進行分析總結得出，為防止人身傷亡事故的發(fā)生應禁止施工人員提前上道，為防止列車碰撞機具事故的發(fā)生應嚴卡施工作業(yè)完畢后的機具清理工作，為防止超范圍施工事故的發(fā)生應加強對調度命令的核對與執(zhí)行，為防止調車作業(yè)擠岔、脫軌耽誤列車運行事故的發(fā)生應及時確認調車作業(yè)方向及進路出清的作業(yè)匯報工作，從而有效防控施工安全風險。

（2）針對冬季道岔除雪上線作業(yè)。利用事故案例管理系統(tǒng)對 9 起道岔除雪期間發(fā)生的事故案例進行匯總，組織干部職工專題學習，吸取事故經(jīng)驗教訓，研究發(fā)現(xiàn)人身傷亡事故、設備故障耽誤列車運行事故及調車脫軌、擠岔事故發(fā)生的風險較高。其中，較大、一般 A1 類、B1 類人身傷亡事故共 5 起，所占比例為 56%；一般 D9 類設備故障耽誤列車運行事故 2 起，所占比例為 22%；一般 D2 類、D3 類調車脫軌、擠岔事故 2 起，所占比例為 22%。對于人身傷亡高危安全風險，需要在室內外對人員著裝、來車通知進行重點互控，原則上嚴禁使用風力除雪機，在緊急情況下不得不使用時必須針對落實請求批準制度制定詳實措施，嚴把道岔除雪人身安全關。

2.5 在日常安全風險研判中的運用

針對“兩違”、事故隱患等安全問題的日常分析，有效利用事故案例管理系統(tǒng)的關鍵字模糊查詢及對應事故等級，鏈接相關事故案例進行分析幫教，提高事故案例教育的針對性和實效性。例如，在平調電臺使用管理方面，2015 年 2 月 28 日 11 : 55，1 臺機車在推進 50 輛車輛的調車過程中調車長在距機車 10車距離的位置顯示信令，違反了應在距機車 3～5 車的位置顯示信令的規(guī)定，極易在電臺發(fā)生故障時造成調車事故。為了加深對此類事故的教育警示作用，在分析此問題時利用事故案例管理系統(tǒng)鏈接其他相關事故案例，發(fā)現(xiàn)在 2010 年 6 月 20 日 13 : 31，一臺臨時調車機車在侯家廟站進行調車作業(yè)時，將 25 輛車輛推送去宣東專用線作業(yè)前，調車長將平調電臺與領車連結員進行互換，而平調電臺又臨時發(fā)生故障，其所在位置無法正常顯示手信號，造成調車車列與停留車相撞，停留車溜逸并與土擋發(fā)生沖突，構成鐵路交通一般 D1 類調車沖突事故。將這 2 件相關事故結合在一起進行配套教育更加突出電臺故障的不可預期性及調車長遠離機車指揮可能因應急乏力造成嚴重后果，有效提高責任調車長自覺吸取教訓和按標作業(yè)的主動性，警示作用明顯。

3 結束語

收集整理近年來全路發(fā)生的事故案例，運用大數(shù)據(jù)思維[8]搭建事故案例管理系統(tǒng)，針對既有事故信息進行統(tǒng)計分析，總結相關事故發(fā)生的規(guī)律，提出針對性的防控措施，為鐵路職工現(xiàn)場作業(yè)提供參考。運用事故案例管理系統(tǒng)，將經(jīng)過分析處理的事故數(shù)據(jù)作為安全風險研判的依托，將經(jīng)過系統(tǒng)歸納梳理的事故信息作為案例教育的素材，通過將日常安全問題與事故信息進行鏈接比較，不斷提升作業(yè)人員的安全風險意識和事故防控水平，實現(xiàn)各類安全風險研判，對于確保鐵路運輸安全具有重要的現(xiàn)實意義

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（責任編輯 金艷萍）

Development and Application of Accident Case Management System

LI Xing-qiang, QIN Hai-lian
(Jiexiu Train Transportation Depot, Taiyuan Railway Administration, Jiexiu 032000, Shan’xi, China)

Based on elaborating on the development requirement, development principle, system function and management model of the accident case management system, this paper analyses the application of accident case management system in actual production of railway from these perspectives of regular safety risk assessment, specific safety risk assessment, specific type accident case education, periodical key safety work and daily safety risk evaluation in order to provide

for railway safety risk management.

Accident; Database; System; Safety; Risk Assessment

1004-2024(2016)09-0034-07

TP399; U298.5

B

10.16669/j.cnki.issn.1004-2024.2016.09.08

2016-07-26

李興強 (1976—)，男，山西芮城人，大學本科。秦海蓮(1977—)，女，山西靈石人， 大學本科。