焦妍，趙洪剛，張遵城

TI-RADS分級(jí)和TSH∶Tg比值鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的研究

焦妍，趙洪剛，張遵城△

目的評(píng)價(jià)B超甲狀腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）分級(jí)和促甲狀腺素（TSH）∶甲狀腺球蛋白（Tg）比值對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能。方法選擇2015年1月—12月我院甲乳外科甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)患者156例，經(jīng)手術(shù)后病理診斷甲狀腺乳頭狀癌患者50例，良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者106例。計(jì)算患者TSH∶Tg比值，采用受試者工作特征曲線（ROC）計(jì)算診斷切值，檢測(cè)值＜切值積0分，檢測(cè)值≥切值積1分。對(duì)TI-RADS分級(jí)進(jìn)行量化，3級(jí)及以下、4a、4b、4c、5級(jí)分別積0、1、2、3、4分。聯(lián)用積分為TSH∶Tg比值積分和TI-RADS分級(jí)積分之和。結(jié)果TSH∶Tg比值鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性ROC曲線下面積（AUC）為0.736，敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷符合率分為64.0%、82.1%、62.7%、82.8%、76.3%。TI-RADS分級(jí)積分鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的AUC為0.753，敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷符合率分為84.0%、72.6%、59.2%、90.6%、76.3%。聯(lián)用積分鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的AUC為0.839，敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、診斷符合率分為74.0%、86.1%、71.1%、87.5%、82.1%。結(jié)論聯(lián)用TI-RADS分級(jí)和TSH∶Tg比值鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷效率優(yōu)于單用一種方法，且簡(jiǎn)便易行，建議臨床醫(yī)師使用。

甲狀腺結(jié)節(jié)；促甲狀腺素；甲狀腺球蛋白；甲狀腺乳頭狀癌；促甲狀腺素∶甲狀腺球蛋白比值；B超甲狀腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)

2010年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）的調(diào)查指出，正常人群觸診甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率為4%～10%，運(yùn)用超聲其檢出率提高到19%～67%，甲狀腺結(jié)節(jié)患者大部分為良性病變，約5%的患者會(huì)發(fā)生惡變［1］。2011年我國(guó)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》提到，觸診獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3%～7%，高分辨率B超檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20%～76%，甲狀腺結(jié)節(jié)中的甲狀腺癌的患病率為5%～15%。良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理不同，對(duì)患者生存質(zhì)量的影響也存在顯著差異。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的要點(diǎn)是良惡性鑒別［2］?，F(xiàn)階段鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的無(wú)創(chuàng)檢查手段主要是超聲，受結(jié)節(jié)大小和操作者水平的干擾較大。目前臨床還缺少理想的進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別的血液檢驗(yàn)指標(biāo)。本研究聯(lián)合使用影像和血液2種方法鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，旨在建立一種簡(jiǎn)便、可量化的方法來(lái)提高其檢測(cè)的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1月—12月我院甲乳外科甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)患者156例，其中分化型甲狀腺癌患者（惡性組）50例，良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者（良性組）106例，均經(jīng)手術(shù)后病理診斷。惡性組男28例，女22例，平均年齡（54.1±13.9）歲；良性組男49例，女57例，平均年齡（53.2±11.4）歲。2組性別（χ2=0.323）、年齡（t=1.353）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者甲狀腺激素、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、促甲狀腺素受體抗體（TRAb）均正常，無(wú)甲狀腺炎和其他甲狀腺疾病病史，未服用過(guò)影響甲狀腺功能的藥物，未進(jìn)行過(guò)任何激素治療，無(wú)頸部手術(shù)和外傷史，未進(jìn)行過(guò)甲狀腺細(xì)針穿刺，無(wú)自身免疫疾病和除甲狀腺外的腫瘤，無(wú)慢性肝病、結(jié)核等慢性病，無(wú)肝腎功能異常。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)和方法入院第2天清晨空腹抽取肘正中靜脈血，3 000 r/min離心10 min，血清4 h內(nèi)上機(jī)檢測(cè)，促甲狀腺素（TSH）使用centaur xp全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)。甲狀腺球蛋白（Tg）使用羅氏cobas E411全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)。甲狀腺B超采用飛利浦IE33彩超檢測(cè)儀。根據(jù)B超甲狀腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TIRADS）分2、3、4a、4b、4c、5級(jí)進(jìn)行報(bào)告，所有報(bào)告均由2位中級(jí)以上職稱醫(yī)師共同發(fā)出。采用積分值對(duì)分級(jí)進(jìn)行量化，3級(jí)及以下積0分，4a級(jí)積1分，4b級(jí)積2分，4c級(jí)積3分，5級(jí)積4分。計(jì)算患者TSH∶Tg比值，TSH∶Tg（IU/g）=TSH（mIU/L）/Tg（μg/L）×1 000［3］。采用受試者工作特征曲線（ROC）法計(jì)算TSH∶Tg比值的診斷切值，檢測(cè)值＜診斷切值的患者積0分，檢測(cè)值≥診斷切值的患者積1分，聯(lián)用積分為TSH∶Tg比值積分和TI-RADS積分之和。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)性檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk法，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制ROC曲線，采用Youden指數(shù)最大法確定檢測(cè)最佳臨界值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12 組TSH∶Tg比值、TI-RADS分級(jí)積分和聯(lián)用積分比較惡性組TSH∶Tg比值、TI-RADS分級(jí)積分和聯(lián)用積分均高于良性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

Tab.1Comparison of TSH:Tg ratio,TI-RADS scale and combination scale between two groups表1 2組TSH∶Tg比值、TI-RADS分級(jí)積分和聯(lián)用積分比較［M（P25，P75）］

2.2 不同指標(biāo)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能評(píng)價(jià)聯(lián)用積分的曲線下面積（AUC）均高于TSH：Tg比值和TI-RADS分級(jí)積分（均P＜0.05），見(jiàn)圖1，表2。聯(lián)用積分對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的敏感度高于TSH：Tg比值，低于TI-RADS分級(jí)積分；但其特異度和診斷符合率均高于TSH：Tg比值和TI-RADS分級(jí)積分，聯(lián)用積分的診斷效能最優(yōu)，見(jiàn)表3。

Fig.1ROC analysis for TSH:Tg ratio,TI-RADS scale and combination scale圖1 TSH∶Tg比值、TI-RADS分級(jí)積分和聯(lián)用積分的ROC

Tab.2Comparison of area under the roc curve(AUC) between different indicators of benign and malignant thyroid nodules表2 不同指標(biāo)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的AUC比較

Tab.3The diagnostic effective analysis of TSH:Tg ratio, TI-RADS scale and combination scale表3 不同指標(biāo)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能評(píng)價(jià)（%）

3 討論

現(xiàn)階段臨床術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的無(wú)創(chuàng)檢查手段主要是B超。2009年Horvath等［4］借鑒美國(guó)放射學(xué)會(huì)制定的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)超聲分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)首次提出TI-RADS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)今已經(jīng)成為一種標(biāo)準(zhǔn)化的甲狀腺超聲術(shù)語(yǔ)。章晶等［5］報(bào)道，TI-RADS 2、3、4a、4b、4c、5級(jí)鑒別出甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)際惡性率分別為0、0.5%、4.6%、25%、73%、 94%，可以達(dá)到初步鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的目的。本研究將患者分級(jí)結(jié)果采用積分值量化，由于2、3級(jí)惡性率極低，分級(jí)為2、3級(jí)的患者不積分，分級(jí)為4a、4b、4c、5級(jí)的患者分別積1、2、3、4分。采用TI-RADS分級(jí)積分對(duì)患者進(jìn)行診斷，AUC為0.753，診斷符合率為76.3%。使用積分法量化分級(jí)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行診斷可以達(dá)到區(qū)別良惡性的目的，但診斷效能不夠理想。推測(cè)可能由于影像檢查手段的結(jié)果判斷受到結(jié)節(jié)大小和操作者水平影響造成。因此，本研究擬引入客觀性較強(qiáng)的血液檢驗(yàn)指標(biāo)和TI-RADS指標(biāo)聯(lián)合使用，以提高檢驗(yàn)準(zhǔn)確性。

目前對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別的血液檢驗(yàn)指標(biāo)的研究主要集中于TSH和Tg兩方面。分化型甲狀腺癌細(xì)胞膜表面可表達(dá)促甲狀腺素受體，TSH通過(guò)表達(dá)多種特異蛋白和增加細(xì)胞生長(zhǎng)速率途徑來(lái)刺激癌細(xì)胞［6］。多項(xiàng)研究表明，TSH水平較高的患者其甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性概率可能較高［7-8］，由此可以推斷，TSH很可能在甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起促進(jìn)作用［9-10］。Tg是參與甲狀腺激素合成的一種糖蛋白，是甲狀腺激素合成的副產(chǎn)物，正常甲狀腺組織和甲狀腺癌細(xì)胞都可以產(chǎn)生。目前研究普遍認(rèn)為術(shù)前檢測(cè)Tg水平對(duì)于評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)意義不大［2，11-13］。血清Tg水平取決于TSH受體的刺激程度，所以應(yīng)同時(shí)檢測(cè)Tg和TSH，在解釋Tg水平時(shí)一定要充分考慮TSH水平對(duì)其的影響［14］。

中山大學(xué)腫瘤防治中心研究顯示，術(shù)前應(yīng)用TSH∶Tg比值評(píng)估甲狀腺腫瘤的良惡性，其AUC為0.713，敏感度與特異度分別為55.47%和70.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為70.8%，該研究認(rèn)為術(shù)前血清TSH∶Tg比值可以作為細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)（FNA）及甲狀腺彩超的有效補(bǔ)充［3］。本文應(yīng)用TSH∶Tg比值鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的AUC為0.736，敏感度與特異度分別為64.0%和82.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為62.7%。敏感度與特異度之和最大時(shí)，TSH∶Tg比值的切點(diǎn)值為188.44 IU/g，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)的24.22 IU/g，推測(cè)是由于方法學(xué)不同造成檢測(cè)數(shù)值的差異，本文采用的是化學(xué)發(fā)光法，文獻(xiàn)使用的是放射免疫法，這一點(diǎn)與文獻(xiàn)提示各實(shí)驗(yàn)室建立自身參考值的觀點(diǎn)相符。與中山大學(xué)研究中綜合考慮納入了TGAb正常與異常的患者不同，本文參考目前多項(xiàng)研究的觀點(diǎn)，認(rèn)為患者體內(nèi)存在的TGAb會(huì)干擾Tg的檢測(cè)［14-16］，故在選擇病例時(shí)排除了TGAb陽(yáng)性的患者，減少了可能存在的干擾。

本研究應(yīng)用TSH∶Tg比值鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷符合率為76.3%，具有一定的鑒別診斷價(jià)值，但仍不夠理想。為了提高診斷準(zhǔn)確率，本研究聯(lián)合使用兩種量化后的指標(biāo)，將TSH∶Tg比值以188.44 IU/g作為切值區(qū)別積分，小于該切值的患者積0分，大于等于該切值的患者積1分。以TSH∶Tg比值積分和TI-RADS分級(jí)積分之和作為聯(lián)用積分，繪制ROC曲線。聯(lián)用積分的AUC為0.839，診斷符合率為82.1%，診斷效率優(yōu)于單用一種方法。且該方法簡(jiǎn)便易行，不增加患者負(fù)擔(dān)，計(jì)算簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)，建議臨床醫(yī)師使用。

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（2016-03-01收稿2016-08-27修回）

（本文編輯陳麗潔）

The combination of the TSH∶Tg ratio and TI-RADS for identification of benign and malignant thyroid nodules

JIAO Yan,ZHAO Honggang,ZHANG Zuncheng△
Department of Nuclear Medicine,The Second Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin 300211,China△

ObjectiveTo assess the efficiency of thyroid stimulating hormone(TSH):thyroid globulin(Tg)ratio and ultrasound thyroid imaging reporting data system(TI-RADS)for thyroid nodule evaluation in euthyroid patients.Methods A total of 156 patients with thyroid nodules hospitalized in the department of thyroid breast surgery from January to December 2015 were included in this study.There were 50 patients were diagnosed as papillary thyroid carcinoma,and 106 patients were benign thyroid nodules confirmed by pathological diagnosis after operation.The ratio of TSH:Tg was calculatedin patients.The cut-off point was calculated using the receiver operating characteristic(ROC)curve analysis.The measurement value＜tangent was 0 point,and the measurement value≥tangent was 1 point.TI-RADS diagnostic criteria was evaluated and calculated.The nodule in TI-RADS categories 1,2 and 3 was 0 points,The nodule in TI-RADS categories 4a,4b,4c,5 was 1,2,3,4 points,respectively.The combination score was the sum of the TSH:Tg ratio score and TI-RADS score.ResultsThe area under the receiver operating characteristic curves of the TSH:Tg ratio was 0.736.The sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value,diagnose accordance rate were 64.0%,82.1%, 62.7%,82.8%,76.3%,respectively.The AUC of TI-RADS was 0.753,the sensitivity,specificity,positive predictive value, negative predictive value,diagnose accordance rate were 84.0%,72.6%,59.2%,90.6%,76.3%,respectively.The AUC of the combination of the TSH:Tg ratio and TI-RADS was 0.839,the sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value,diagnose accordance rate were 74.0%,86.1%,71.1%,87.5%,82.1%,respectively.ConclusionThe combination diagnosis of the TSH:Tg ratio and TI-RADS for thyroid nodule evaluation in euthyroid patients is better than that of only one method,which is worth clinical popularizing and application.

thyroid nodule;thyrotropin;thyroglobulin;papillary thyroid carcinoma;TSH∶Tg ratio;TI-RADS

R653.2

A

10.11958/20160091

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科（郵編300211）

焦妍（1983），女，碩士在讀，主管技師，主要從事內(nèi)分泌疾病和腫瘤的實(shí)驗(yàn)室診斷研究

△通訊作者E-mail：zhangzuncheng@sina.com